小兒非住院手術麻醉兒童本身特點、手術簡單、恢復時間快縮短與父母分離時間、減少交叉院內感染降低醫療費用國內外開展非住院手術的初衷不同2020/11/32地區床位（張）手術門診手術量比例（%）美國OrangeCounty1504885312664加拿大蒙特利爾2604745370178印度尼西亞雅加達300161237023日本兵庫縣187238280533.8中國天津4703738119632中國北京7008075440454.41985-1986年度兒童醫院情況2020/11/332008年北京兒童醫院手術種類比例2020/11/34常見門診手術普外手術：疝、消化道內鏡和活檢、淋巴結活檢泌尿外科：膀胱鏡、尿道擴張、包皮環切術五官科手術：鼓膜切開術、取氣管異物牙科：拔牙、齒科保護皮科：皮膚表淺病變眼科：麻醉下檢查、淚道探查、斜視矯形整形外科：瘢痕消除骨科：換石膏、拆支架、關節內窺鏡檢查2020/11/35小兒非住院手術的分類疼痛手術非疼痛手術2020/11/36患兒的選擇原則根據患兒的身體狀況年齡手術種類手術時間手術室的硬件設備醫護人員處理各種并發癥的能力2020/11/37患兒選擇應注意上呼吸道感染哮喘患有先天性心臟病2020/11/38危險及并發癥準備不充分6歲以下兒童危險性明顯增加呼吸道風險占首位（喉痙攣、呼吸抑制、氣道梗阻、窒息、低氧血癥）3-4種藥物共同使用時危險性增加大多數并發癥可以避免2020/11/39鎮靜分級意識鎮靜保護性反射存在氣道不需輔助，保障持續通暢對語言命令有正確反應2020/11/310鎮靜分級深度鎮靜不容易被喚醒可以有意識喪失可以沒有保護性反射可以對語言命令沒有反應自主呼吸不完全，需要輔助呼吸2020/11/311鎮靜分級全身麻醉沒有保護性反射不能獨立保持氣道通暢對語言命令沒有反應對生理刺激沒有反應2020/11/312理想鎮靜減少煩躁可以控制行為，減少疼痛和不適感防止體動保護病人安全保證氧合和通氣保證藥物持續滴定水平迅速起效和蘇醒副作用最小化（PONV，疼痛，煩躁不安等）2020/11/313術前評估健康評估知情同意禁食實驗室檢查術前用藥2020/11/314設備充足的氧源正壓氧傳輸系統負壓吸引裝置急救藥物2020/11/315監測無創血壓脈搏氧飽和度心電圖呼末CO22020/11/316麻醉后護理是否與麻醉條件相當誰負責看護病人2020/11/3172020/11/3182020/11/319水合氯醛（Chloralhydrate)多用于嬰幼兒和學齡前兒童的鎮靜劑量范圍25~100mg/kg，一天最大量不超過1.0g起效慢30~60分鐘，作用時間長可引起氣道梗阻2020/11/320咪唑安定（Midazolam)持續時間短（半衰期100min）劑量：口服0.5~0.75mg/kg,10~30min起效直腸0.3~0.5mg/kg,20~30min起效靜脈0.05~0.1mg/kg鎮靜劑量可引起輕度呼吸抑制氟嗎澤尼靜脈拮抗2020/11/321瑞芬太尼（Remifentanil)人工合成的超短效阿片類藥物主要經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，不依賴于肝、腎功能起效迅速，分布容積小，血腦平衡時間短劑量：誘導1μg/kg,維持0.25~0.5μg/kg/min2020/11/322瑞芬太尼（Remifentanil)充分的鎮痛對認知功能影響小在局部神經阻滯中聯合使用，可以鎮靜鎮痛、減弱反射反應蘇醒迅速，術后呼吸抑制發生率低術中易發生低血壓、心動過緩一旦停藥，鎮痛效應很快消失

BeersR,et.al.RemifentanilUpdate:clinicalscienceandutility.CNSDrugs.2004;18(15):1085-1042020/11/323瑞芬太尼（Remifentanil)藥物容量分布和清除與年齡相關<2月嬰兒分布容積最大2月~2歲幼兒藥物清除率最快2~12歲的兒童，瑞芬太尼的藥物代謝與成人是一致的2020/11/324芬太尼（Fentanyl)作用強（嗎啡100倍），作用時間中等（30~40min)，納絡酮拮抗（0.1mg/kg肌注或靜脈）劑量1.0~2.0μg/kg可引起呼吸抑制、窒息、胸壁強直2020/11/325氧化亞氮（Nitrousoxide）作為唯一的鎮靜藥使用時，吸入濃度小于50%與阿片類或其它鎮靜藥合用可出現深度鎮靜或全麻狀態禁忌：呼吸衰竭、精神狀態改變、腸梗阻、氣胸2020/11/326氯胺酮（Ketamin）作用隨劑量不同鎮靜劑量：靜脈0.25~0.5mg/kg口服或直腸6~10mg/kg肌注2mg/kg麻醉劑量：靜脈2mg/kg肌注5mg/kg可增加HR、BP、ICP增加分泌物，導致喉痙攣2020/11/327丙泊酚（Propofol）起效快、作用時間短、抗嘔吐作用分布容積大，消除半衰期小，用量比成人大劑量：誘導3mg/kg，維持6~8mg/kg/h適用于深度鎮靜的兒童麻醉蘇醒期不易產生譫妄,有止吐效果2020/11/328七氟烷(Sevoflurane)七氟烷高濃度誘導（42s)比逐漸加量誘導（66s)更加迅速七氟烷高濃度誘導可不使用肌松劑行氣管插管或喉罩置入深麻醉下拔管或喉罩能更迅速地喚醒蘇醒期譫妄2020/11/329七氟烷(Sevoflurane)血氣分配系數低0.65誘導/恢復迅速適合吸入誘導心血管穩定對腦血管無影響細胞保護作用2020/11/330七氟烷的MAC隨年齡增加而減少年齡MAC七氟烷復合65%氧化亞氮0-1月3.3%1-<6月3.0%6月-<3歲2.8%2.0%3-12歲2.5%25歲2.6%1.4%40歲2.1%1.1%60歲1.7%0.9%80歲1.4%0.7%2020/11/331靜脈全麻麻醉方案非氣管插管的靜脈全麻利氯合劑：氯胺酮100mg(2ml)+2%利多卡因10mg(5ml)

+東莨菪堿0.3mg(1ml）

共8ml0.1-0.2ml/kg，分次靜推。適合一些淺表短小手術和丙泊酚配伍使用2020/11/332利多卡因低濃度時有鎮靜、鎮痛、抗驚厥作用，與氯胺酮合用，可增強后者的作用東莨菪堿有抑制大腦皮層及鎮靜作用。可強化氯胺酮的麻醉時效，有興奮呼吸、抑制腺體分泌的作用，可對抗氯胺酮抑制呼吸的作用及分泌物增多的現象2020/11/333靜脈全麻麻醉方案需氣管插管的全麻誘導：丙泊酚、瑞芬太尼或芬太尼、羅庫溴胺維持：丙泊酚、瑞芬太尼維持,停用瑞芬太尼時要使用其它方法鎮痛2020/11/334靜脈全麻麻醉方案需放置喉罩的全麻丙泊酚和瑞芬太尼的劑量同前，不使用肌松藥更安全2020/11/335靜吸全麻麻醉方案沒有靜脈通路的使用七氟烷誘導，穿刺成功后予靜脈全麻藥丙泊酚靜推后，復合七氟醚吸入，可放置喉罩，待七氟烷呼末濃度0.2%，拔除喉罩，面罩吸氧至清醒2020/11/336拔除喉罩時呼末七氟烷EC50：1.08%EC95:1.32%置入喉罩時呼末七氟烷EC50：1.57%EC95：2.22%小兒清醒拔除喉罩通氣道的并發癥發生率是深麻醉拔除的2倍

!!——LaffonM.PaediatrAnaesth1994;4:35–7.2020/11/337各種阻滯方法局部浸潤麻醉外周神經阻滯腹股溝神經和髂腹下神經阻滯指根神經阻滯、陰莖根部神經阻滯區域阻滯硬膜外麻醉、骶管麻醉、臂叢神經麻醉2020/11/338骶管阻滯使用范圍廣，用于包皮環切術、睪丸固定術、疝囊高位結扎術等劑量：0.25%布比卡因0.5~0.6ml/kg或0.125%布比卡因1~1.5ml/kg鎮痛時間長2020/11/339骶管麻醉2020/11/340外周神經阻滯髂腹下神經阻滯0.25%布比卡因最大劑量不超過2mg/kg

2020/11/341外周神經阻滯臂叢神經阻滯——腋路2020/11/342MRI需要在超強磁場環境中進行需要MRI兼容的麻醉機、監護儀檢查時間相對較長，需要深度鎮靜和麻醉麻醉方法：喉罩、氣管插管丙泊酚持續輸入2020/11/3432020/11/3442020/11/3452020/11/3462020/11/3472020/11/3482020/11/349術后鎮痛非激素抗炎類鎮痛藥（NSAID）麻醉性鎮痛藥區域阻滯2020/11/350NSAID（non-steroidalanti-inflammatorydrugs)包括撲熱息痛、阿司匹林、布洛芬、奈普生、扶他林等阻斷外周前列腺素的生成可以口服、靜脈或直腸用藥撲熱息痛首次劑量30-40mg/kg，每4-6小時追加10-20mg/kg每日最大量早產兒<60mg/kg足月兒<80mg/kg兒童<90mg/kg2020/11/351阿片類藥物可待因、羥二氫可待因酮、二氫可待因酮都可以引起鎮靜、呼吸抑制和惡心可待因與撲熱息痛的復方劑型為每5ml含撲熱息痛120mg，可待因12mg。3-6歲為5ml，12歲為10ml2020/11/352術后躁動2020/11/353躁動原因疼痛（主要原因）年齡（年幼兒>年長兒）手術體驗史（無>有）接受能力（弱>強）眼科、耳科吸入麻醉藥2020/11/354322例兒童隨機分組，丙泊酚組誘導,氟烷/笑氣維持和七氟烷組誘導并笑氣維持平均誘導時間:丙泊酚組3.1分鐘vs七氟烷組5分鐘（P<0.001)蘇醒時間：七氟烷組23.2分鐘vs丙泊酚組26.4分鐘(P<0.002)譫妄：七氟烷組發生率高（P<0.001)惡心和嘔吐：七氟烷組發生率高（P=0.034)

MooreJK,etal.Propofolandh