工程平安籌劃目錄序號工程內容表單編號備注１工程平安籌劃及審批表２工程概況表３平安體系組織機構表自定４平安生產領導小組自定５平安管理人員登記表〔B、C合格證〕６平安生產目標自定７危險源〔危害〕辨識評價表８平安生產責任制自定９平安生產責任狀自定１０平安管理制度匯總表１１施工現場總平面布置圖自定１２施工現場平安標志平面布置圖自定１３施工現場消防平面布置圖自定１４平安標志、標語、標牌登記表１５重大危險源公示牌自定１６責任制考核記錄平安籌劃書審批表工程名稱編制人〔工程經理〕編制日期年月日評審意見評審部門負責人企業審批部門工程部門技術部門平安部門審核企業平安總監：審批企業主管生產領導：工程概況表工程概況工程名稱光谷大道(泉崗北路-龍泉小路)道排工程工程地址東湖新技術開發區郵政編碼/所在區縣東湖新技術所屬街道光谷大道(泉崗北路-龍泉小路)建立單位負責人熊三平監理單位資質等級甲級負責人設計單位資質等級甲級負責人總承包單位資質等級壹級負責人開工日期方案竣工日期工程部概況工程經理職稱聯系生產經理職稱聯系工程技術負責人職稱聯系工程平安負責人職稱聯系平安監視概況平安管理目標優良受監平安站東湖新技術開發區受檢登記日期監督負責人聯系注：１、工程技術負責人為工程總工，平安負責人為平安總監，未設平安總監的為平安部負責人。本表由工程平安負責人填寫。工程平安管理人員登記表工程名稱：光谷大道(泉崗北路-龍泉小路)道排工程總承包單位武漢市西亞市政工程資質證編號平安生產許可證編號發證日期工程經理資格證號編號發證日期工程平安總監〔平安負責人〕資格證號平安考核合格證編號發證日期平安員資格證號平安考核合格證編號發證日期平安員資格證號平安考核合格證編號發證日期平安員資格證號平安考核合格證編號發證日期注：此表由工程平安負責人填寫，假設有單位變動，應及時變更。危險源〔危害〕辨識評價表工程名稱：光谷大道(泉崗北路-龍泉小路)道排工程序號危險源名稱場所風險等級控制措施要點１鋼筋加工４〔重大風險〕違章作業２鋼筋運輸、存放５〔不容許危險〕防護缺陷３鋼筋吊運３〔中度風險〕操作失誤信號缺陷４鋼筋綁扎、焊接４〔重大風險〕穿插作業防護缺陷灼燙傷害違章作業電光輻射有毒氣體５模板安裝、撤除４〔重大風險〕操作失誤６模板運輸、存放５〔不容許危險〕堆放不當消防缺陷違章作業設施缺陷防護缺陷７混凝土攪拌４〔重大風險〕振動、噪聲危害粉塵危害８混凝土運輸４〔不容許危險〕機械傷害物體打擊物體打擊９混凝土澆筑４〔中度風險〕物體打擊高處墜落１０磚、砌體工程５〔不容許危險〕物體打擊高處墜落１１“四口〞防護５〔不容許危險〕高處墜落１２臨邊防護５〔不容許危險〕高處墜落物體打擊１３平安網搭、拆４〔重大風險〕物體打擊高處墜落１４管道安裝４〔重大風險〕裝卸危害防護不當１５電焊４〔重大風險〕有毒氣體光危害１６鋼筋切斷機４〔重大風險〕違章操作１７電焊機４〔重大風險〕違章操作有毒氣體光輻射１８對焊機４〔重大風險〕違章操作光輻射１９鋼筋彎曲機４〔重大風險〕違章操作２０切割機４〔重大風險〕違章操作２１圓盤鋸４〔重大風險〕違章操作噪聲防護缺陷２２手持電開工具４〔重大風險〕違章操作２３危險品倉庫４〔重大風險〕消防設施設置不當２４木工棚４〔重大風險〕易燃物質未清理消防設施設置不當２５機械用電５〔不容許危險〕接線不標準線路老化絕緣皮破損接地設置不當２６照明用電４〔重大風險〕接線不標準線路老化絕緣皮破損編制人：審核人：平安管理制度匯總表平安管理制度匯總表編號工程名稱光谷大道(泉崗北路-龍泉小路)道排工程施工單位武漢市西亞市政工程序號編號平安管理制度名稱保管部門備注填表人：日期：平安標志、標語、標牌登記表序號名稱內容材質規格設置地點數量進場時間備注注：此表由工程平安部門負責填寫。平安生產責任制考核記錄單位名稱工程名稱被考核人考核時間序號考核工程扣分標準應得分扣減分實得分考核結果１００處理意見被考核人簽字考核人簽字平安技術管理目錄序號工程內容表單編號備注１施工組織設計、平安專項施工方案登記表２施工組織設計審批表自定３平安專項施工方案審批表４專家論證記錄自定施工組織設計〔平安專項施工方案〕登記表工程名稱編號施工單位序號編號專項名稱報審時間保存部門填表人日期平安專項施工方案審批表方案名稱施工單位編制人〔簽字〕工程總〔主任〕工程師〔簽字〕送審日期審批日期審核意見：技術部門〔簽字〕：年月日審核意見：平安部門〔簽字〕：年月日審核意見：工程部門〔簽字〕：年月日審核意見：其他相關部門〔簽字〕：年月日審核意見：審批單位：〔蓋章〕審批人：〔簽字〕年月日消防、臨建管理目錄序號工程內容表單編號備注１消防專項方案自定２現場臨建驗收表３施工現場消防設施驗收表４動火申請、審批記錄現場臨時建筑驗收表單位名稱工程名稱層數及高度幢數及間數序號檢查工程檢查要求檢查結果１方案有無搭設方案及計算書，是否按方案要求搭設２產品合格證生產單位有無生產許可證、經營手冊及相關資質，有無產品合格證３防火等級A級防火檢查驗收意見及結論：驗收人：工程負責人：日期：年月日監理單位意見：工程監理機構〔章〕：總/專業監理工程師：日期：年月日施工現場消防設施驗收表工程名稱施工單位工程負責人分包單位分包負責人序號檢查工程內容與要求驗收結果一管理制度１、落實防火管理制度、三級防火責任制，有明顯的防火標志和宣傳教育２、落實動火審批制度，嚴格執行“十不燒〞規定成立義務消防隊，消防器材專人管理４、發現火險隱患，按“三定〞原那么落實整改二易燃物管理１、危險品庫房與在建工程的防火間距不應小于１５m２、臨時設施與在建工程的防火間距不應小于６m３、可燃材料堆場及其加工場、固定動火作業場與在建工程的防火間距不應小于１０m４、建筑構件的燃燒性能等級應為A級，當采用金屬夾芯板材時，其芯材的燃燒性能等級應為A級５、廢棄的易燃易爆體等不得隨便丟棄，應妥善處理三防火器材配置２、房屋建筑工程中，臨時消防設施的設置與在建工程主體構造施工進度的差距不超過３層３、建筑高度大于２４m或單體體積超過３萬方的在建工程，應設置臨時室內消防給水系統４、高度超過１００m的在建工程，應在石方樓層增設臨時中轉水池及加壓泵，中轉水池的有效容積不少于１０立方５、在建工程構造施工完畢的每層樓梯處設置消防水槍、水帶及軟管，且每個設置點不應少于２套６、施工現場的消火栓泵應采用專用的消防配電線路四現場防火１、建筑物內外道路和通道暢通２、臨時用房和在建工程應采取可靠地防火分隔，有平安疏散的技術措施。在建工程內不得兼作辦公室、民工宿舍、倉庫３、嚴禁宿舍使用電爐、電熱器具及大于６０W為燈泡４、設立吸煙區，不得在非指定場所吸煙５、施工現場應有可靠地防雷措施６、可燃材料庫房單個房間的建筑面積不超過３０平方，易燃易爆危險品庫房單個房間的建筑面積不應超過２０平方。驗收結論年月日驗收人簽名總包單位分包單位監理單位意見：專業監理工程師：年月日平安生產措施費用管理目錄序號工程內容表單編號備注１平安生產資金保障制度自定２工程平安費用預算表３工程平安費用統計表平安生產、文明施工費用預算表工程名稱：工程經理：類別工程名稱具體要求金額〔萬元〕文明施工與環境保護各類警示標志牌在易發傷亡事故〔或危險處〕設置明顯的、符合國家標準要求的平安警示標志牌。現場圍擋現場采用封閉圍擋，主要路段圍擋高度不低于２.４m,其他路段圍擋不低于１.８m；圍擋材料可采用彩色、定型鋼板，磚、砼砌塊等墻體。五牌一圖在進門處懸掛工程概況、管理人員名單及監視、平安生產、文明施工、消防保衛五牌；施工現場總平面圖。企業標志現場出入的大門應設有本企業標識或企業標識場容場貌道路暢通排水溝、排水設施通暢工地地面硬化處理綠化材料堆放材料、構件、料具等堆放時，懸掛有名稱、品種、規格等標牌；水泥和其他易飛揚細顆粒建筑材料應密閉存放或采取覆蓋等措施；易燃、易爆和有毒有害物品分類存放。現場防火消防器材配置合理，符合消防要求。垃圾清運施工現場應設置密閉式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾應分類存放。施工垃圾必須采用相應容器或管道運輸。臨時設施現場辦公生活設施施工現場辦公、生活區與作業區分開設置，保持平安距離。工地辦公室、現場宿舍、食堂、廁所、飲水、休息場所符合衛生和平安要求。施工現場臨時用電配電線路按照TN-S系統要求配備電纜按要求架設臨時用電線路的電桿、橫擔、瓷夾、瓷瓶等，或電纜埋地的地溝；對靠近施工現場的外電線路，設置木質、塑料等絕緣體的防護設施。配電箱開關箱按三級配電要求，配備總配電箱、分配電箱、開關箱三類標準電箱。開關箱應符合一機、一閘、一漏、一箱。三類電箱中的各類電器應是合格品。按逐級保護的要求，選取符合容量要求和質量合格的總配電箱和開關箱中的漏電保護器。重復接地裝置施工現場保護零線的重復接地應不少于三處。平安施工臨邊洞口穿插高處作業防護樓板、屋面、陽臺等臨邊防護用密目式平安立網封閉，作業層另加兩邊防護欄桿和１８cm高的踢腳板。通道口防護設防護棚，防護棚應為不小于５cm厚的木板或兩道相距５０cm的竹芭。兩側應沿欄桿架用密目式平安網封閉預留洞口防護用木板全封閉；短邊超過１.５m長的洞口，除封閉外四周還應設有防護欄桿。電梯井口防護設置定型化、工具化、標準化的防護門；在電梯井內每隔兩層〔不大于１０m〕設置一道平安網。樓梯邊防護設１.２m高的定型化、工具化、標準化的防護欄桿，１８cm高的踢腳板。垂直方向穿插作業防護設置防護隔離棚或其他設施。高空作業防護有懸掛平安帶的懸索或其他設施；有操作平臺；有上下的梯子或其他形式的通道其他由各地自定填報人：年月日平安技術交底目錄序號工程內容表單編號備注１平安技術交底制度自定２平安技術交底匯總表３平安技術交底記錄平安技術交底匯總表工程名稱施工單位序號編號平安技術交底名稱交底人交底日期備注填表人：日期：平安技術交底工程名稱施工單位施工部位施工內容一般性內容施工現場針對性內容交底人簽名承受交底負責人簽名交底時間作業人員簽名本表一式兩份，交底人、被交底人各一份。６平安教育培訓目錄序號工程內容表單編號備注１平安教育制度自定２平安培訓教育記錄３三級平安教育記錄卡平安培訓記錄工程名稱培訓名稱時間參加對象〔簽名〕：培訓內容紀要：記錄人：主講人：年月日三級平安教育記錄卡工程名稱：施工單位：編號姓名性別身份證號班組工種簽名公司教育內容工程教育內容班組教育內容平安生產的重要意義國家有關平安生產、勞動保護的法律、法規、標準；本單位的生產特點和平安生產規章制度、平安紀律平安生產根本知識和消防常識等典型事故分析及其教訓教育人：日期：施工工地的特點及危險因素工程平安生產制度、規定及平安技術操作規程等機械設備、電氣平安及高處作業平安根本知識防護用品發放標準及其使用的根本知識針對現場特點，開展“三不傷害〞教育平安事故應急救援知識教育人：日期：本班組作業特點及平安操作規程；班組平安活動制度及紀律；平安防護裝置〔設施〕及個人勞動防護用品的正確使用和維護保養本崗位易發生事故的不平安因素及其防范對策教育人：日期平安檢查目錄序號工程內容表單編號備注１平安檢查制度自定２平安檢查記錄表３隱患整改通知單４隱患整改情況反響單５平安罰款通知單６施工現場平安檢查評分匯總表平安〔文明施工〕檢查記錄表檢查類型：工程名稱檢查時間檢查內容或部位參加檢查人員檢查記錄：記錄人：檢查結論：檢查負責人：注：１、工程平安檢查記錄表由平安部門記錄；２、檢查結論中描述所發現隱患的嚴重程度，描述是否開具整改通知等。隱患整改通知書編號：工程名稱工程負責人施工單位檢查時間檢查人員隱患及整改要求簽發人：簽收人：復查情況：復查人：年月日注：一式兩份，檢查、被檢查各一份。隱患整改情況反響單：２０１年月日，我工程接到你部〔站〕編號為的？隱患整改通知書？，對提出的要求整改的事項，現已按規定進展整改，報告情況如下：工程負責人簽字：施工單位簽章年月日監理工程師簽字：監理單位簽章年月日建立單位代表簽字：建立單位簽章年月日本表一式四份，下發整改方、工程部、監理單位、建立單位各存一份。平安出發通知單受罰單位/人負責人罰款事由：罰款金額〔大寫〕：執行單位執行人本單一式三份，由執行單位/人、受罰單位/人、商務部保存。日期：違章照片８平安會議記錄目錄序號工程內容表單編號備注１平安生產例會制度自定２平安會議簽到表３工程平安會議記錄表４領導帶班記錄簽到表會議名稱會議時間會議地點姓名部門職務姓名部門職務工程平安會議記錄工程名稱：會議主題主持人時間地點會議內容紀要：記錄人：領導帶班工作記錄工程名稱施工單位領導姓名領導崗位日期/天氣工作情況記錄領導簽名注：工作情況記錄當天工程有關平安生產管理的事項，包括：檢查情況，培訓教育情況，平安會議，交底和驗收，上級政府部門的檢查情況等。９分包管理目錄序號工程內容表單編號備注１工程分包單位名錄２分包單位營業執照、資質、平安生產許可證自定３工程分包平安機構自定４特種作業人員登記表５三類人員及特種作業人員上崗證復印件自定６勞務分包平安管理協議自定７專業分包平安管理協議自定８供給方平安管理協議自定９總包對分包總交底記錄自定１０應急救援管理目錄序號工程內容表單編號備注１應急預案自定２應急預案演練評價記錄表３傷亡事故快報表４傷亡事故月〔年〕報表工程應急預案演練和評價記錄表組織單位演練負責人演練地點日期參加人員：演練主要內容：效果評價：改進意見：記錄人：傷亡事故快報表事故發生時間事故發生的工程名稱事故發生的地點事故發生的企業〔包括總、分包企業〕名稱經濟性質資質等級直接主管部門業別總包：分包：事故傷亡人員其中：重傷人，輕傷人姓名傷亡程度用工形式工種級別性別年齡事故類型事故的簡要經過及原因初步分析〔說明：從事何工作時發生的事故，發生現場部位及起因〕事故發生后采取的措施及事故控制情況報告單位報告時間傷亡事故月〔年〕報表年月工程名稱：全員人，其中：管理人員人，生產工人人，配合施工人，事故人次，事故頻率%事故記載：時間姓名工種事故類別傷害程度事故簡要經過預防事故重復發生的措施：落實措施責任人工程工程負責人填報人年月日注：工程工程每月向企業上報報表，一式兩份，一份留存。１１腳手架目錄序號工程內容表單編號備注１腳手架平安專項施工方案及審批表２專家論證記錄自定３腳手架施工平安技術交底記錄４落地式腳手架驗收表５門式腳手架驗收表６碗扣式腳手架驗收表７承插式腳手架驗收表８滿堂腳手架驗收表９懸挑式腳手架驗收表１０附著式升降腳手架首次安裝完畢及使用前檢查驗收表１１附著式升降腳手架提升、下降作業前檢查驗收表１２高處作業吊籃１３懸挑式鋼平臺扣件式鋼管腳手架檢查驗收表工程名稱構造形式總包單位工程經理安〔拆〕單位安〔拆〕負責人驗收部位/高度驗收時間序號檢查工程標準驗收結果１保證工程施工方案架體搭設已編制專項施工方案并按規定審核、審批。架體構造設計已進展設計計算。架體搭設在標準允許高度內，專項施工方案已按規定組織專家論證。２立桿根底立桿根底平整、夯實，符合專項施工方案要求。立桿底部已安底座、墊板或墊板的規格符合標準要求。按標準要求設置縱、橫向掃地桿。掃地桿的設置和固定符合標準要求。采取排水措施。３架體與建筑構造拉結架體與建筑構造拉結方式或間距符合標準要求。架體底層第一步縱向水平桿處按規定設置連墻件或采用其他可靠措施固定。搭設高度超過２４m的雙排腳手架，采用剛性連墻件與建筑構造可靠連接。４桿件間距與剪刀撐立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距滿足設計或標準要求。按規定設置縱向剪刀撐或橫向斜撐。剪刀撐沿腳手架高度連續設置且角度符合標準要求。剪刀撐斜桿的接長或剪刀撐斜桿與架體桿件固定符合標準要求。５腳手板與防護欄桿腳手板未滿鋪且鋪設結實、平穩。腳手板規格或材質符合標準要求。架體外側設置密目式平安網封閉或網間連接嚴密。作業層防護欄桿符合標準要求。作業層設置高度不小于１８０mm的擋腳板。６交底與驗收架體搭設前已進展交底并且交底留有文字記錄。架體分段搭設、分段使用未進展分段驗收。架體搭設完畢并且已辦理驗收手續。驗收內容進展量化，并經責任人簽字確認。７一般工程橫向水平桿設置在立桿與縱向水平桿交點處設置橫向水平桿。按腳手板鋪設的需要增加設置橫向水平桿。雙排腳手架橫向水平桿完整固定。單排腳手架橫向水平桿插入墻內不少于１８０mm。８桿件連接縱向水平桿搭接長度不小于１m且固定符合要求。立桿除頂層頂部外未采用搭接。桿件對接扣件的布置符合標準要求。扣件緊固力矩不小于４０N.m或不大于６５N.m。９層間防護作業層腳手板下用平安平網兜底并且作業層以下每隔１０m用平安平網封閉。作業層與建筑物之間按規定進展封閉。１０構配件材質鋼管直徑、壁厚、材質符合要求。鋼管無彎曲、變形、銹蝕情況。扣件已進展復試且技術性能符合標準。１１通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論總包單位使用單位安〔拆〕單位監理單位驗收：符合要求，同意使用〔〕不符合驗收程序，重新組織驗收〔〕總監理工程師〔簽字〕：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、使用單位、安拆單位各存一份。門式鋼管腳手架檢查驗收表工程名稱構造形式建筑面積布置情況總包單位工程經理安〔拆〕單位安〔拆〕負責人驗收部位/高度驗收時間序號檢查工程標準驗收結果１保證工程施工方案必須編制專項施工方案并進展設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。架體搭設不超過標準允許高度，專項施工方案組織專家論證。２架體根底架體根底平整、夯實、符合專項施工方案要求。架體底部設墊板且墊板的規格符合要求。架體底部按標準要求設置底座。架體底部按標準要求設置掃地桿。采取排水措施。３架體穩定架體與建筑構造拉結方式或間距符合標準要求。按標準要求設置剪刀撐。門架立桿垂直度偏差不超過標準要求。穿插支撐的設置符合標準要求。４桿件鎖臂按規定組裝且不漏裝桿件、鎖臂。按標準要求設置縱向水平加固桿。扣件與連接的桿件參數匹配。５腳手板腳手板滿鋪且鋪設結實、平穩。腳手板規格或材質符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在橫向水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態。６交底與驗收架體搭設前已進展交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并辦理分段驗收。架體搭設完畢并辦理驗收手續。驗收內容已進展量化，并經責任人簽字確認。７一般工程架體防護作業層防護欄桿符合標準要求。作業層設置高度不小于１８０mm的擋腳板。架體外側設置密目式平安網封閉且網間嚴密。作業層腳手板下用平安平網雙層兜底且作業層以下每隔１０m用平安平網封閉。８構配件材質桿件無變形、銹蝕現象。門架無局部開焊現象。構配件的規格、型號、材質或產品質量符合標準要求。９荷載施工荷載未超過設計規定。荷載堆放均勻。１０通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用〔〕不符合驗收程序，重新組織驗收〔〕總監理工程師〔簽字〕：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份。碗扣式鋼管腳手架檢查驗收表工程名稱構造形式總包單位工程經理租賃單位工程負責人安〔拆〕單位安〔拆〕負責人驗收部位/高度驗收時間序號檢查工程標準驗收結果１保證工程施工方案編制專項施工方案并進展設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。架體搭設未超過標準允許高度，專項施工方案組織專家論證。２架體根底根底平整、夯實、符合專項施工方案要求。架體底部設置墊板且墊板的規格符合要求。架體底部按標準要求設置底座。架體底部按標準要求設置掃地桿。采取排水措施。３架體穩定架體與建筑構造按標準要求拉結。架體底層第一步水平桿處按標準要求設置連墻件或采用其他可靠措施固定。連墻件采用剛性桿件。按標準要求設置專用斜桿或八字形斜撐。專用斜桿兩端固定在縱、橫向水平桿與立桿匯交的碗扣結點處。專用斜桿或八字形斜撐沿腳手架高度連續設置且角度符合要求。４桿件鎖臂立桿間距、水平桿步距滿足設計或標準要求。按專項施工方案設計的步距在立桿連接碗扣結點處設置縱、橫向水平桿。架體搭設高度超過２４m時，頂部２４m以下的連墻件層按規定設置水平斜桿。架體組裝結實且上碗扣緊固符合要求。５腳手板腳手板滿鋪且鋪設結實、平穩。腳手板規格或材質符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在橫向水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態。６交底與驗收架體搭設前已進展交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并辦理分段驗收。架體搭設完畢并辦理驗收手續。驗收內容已進展量化，并經責任人簽字確認。７一般工程架體防護架體外側采用密目式平安網封閉且網間連接嚴密。作業層防護欄桿符合標準要求。作業層外側設置高度不小于１８０mm的擋腳板。作業層腳手板下用平安平網兜底或作業層以下每隔１０m采用平安平網封閉。８構配件材質桿件無彎曲、變形、銹蝕現象。鋼管、構配件的規格、型號、材質或產品質量符合標準要求。９荷載施工荷載滿足設計規定。荷載堆放均勻。１０通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用〔〕不符合驗收程序，重新組織驗收〔〕總監理工程師〔簽字〕：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份。承插型盤扣式鋼管支架檢查驗收表工程名稱構造形式總包單位工程經理租賃單位工程經理安〔拆〕單位工程經理驗收部位/高度驗收時間序號檢查工程標準驗收結果１保證工程施工方案編制專項施工方案并進展設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。２架體根底架體根底平整、夯實、符合專項方案要求。架體立桿底部設置墊板且墊板的規格符合標準要求。架體立桿底部按要求設置可調底座。按標準要求設置縱、橫向掃地桿。采取排水措施。３架體穩定架體與建筑構造按標準要求拉結。架體底層第一步水平桿處按標準要求設置連墻件或采用其他可靠措施固定。連墻件采用剛性桿件。按標準要求設置豎向斜桿或剪刀撐。豎向斜桿兩端固定在縱、橫向水平桿與立桿匯交的盤扣結點處。斜桿或剪刀撐沿腳手架高度連續設置且角度符合要求。４桿件設置架體立桿間距、水平桿步距不超過設計或標準要求。按專項施工方案設計的步距在立桿連接插盤處設置縱、橫向水平桿。雙排腳手架的每步水平桿，但無掛扣鋼腳手板時按標準要求設置水平斜桿。５腳手板腳手板滿鋪且鋪設結實、平穩。腳手板規格或材質符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在橫向水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態。６交底與驗收架體搭設前已進展交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用已進展分段驗收。架體搭設完畢并辦理驗收手續。驗收內容已進展量化，并經責任人簽字確認。７一般工程架體防護架體外側設置密目式平安網封閉且網間連接嚴密。作業層防護欄桿符合標準要求。作業層外側設置高度不小于１８０mm的擋腳板。作業層腳手板下用平安平網兜底或作業層以下每隔１０m采用平安平網封閉。８桿件連接立桿豎向接長位置符合要求。剪刀撐的斜桿接長符合要求。９構配件材質鋼管、構配件的規格、型號、材質或產品質量符合標準要求。鋼管無彎曲、變形、銹蝕現象。１０通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用〔〕不符合驗收程序，重新組織驗收〔〕總監理工程師〔簽字〕：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份。滿堂式腳手架檢查驗收表工程名稱構造形式總包單位工程經理租賃單位工程經理安〔拆〕單位工程經理驗收部位/高度驗收時間序號檢查工程標準驗收結果１保證工程施工方案編制專項施工方案并進展設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。２架體根底架體根底平整、夯實、符合專項施工方案要求。架體底部設置墊板且墊板的規格符合標準要求。架體底部按標準要求設置底座。架體底部按標準要求設置掃地桿。采取排水措施。３架體穩定架體四周與中間按標準要求設置豎向剪刀撐或專用斜桿。按標準要求設置水平剪刀撐或專用水平斜桿。架體高寬比超過標準要求時采取與構造拉結或其他可靠的穩定措施。４桿件鎖件架體立桿間距、水平桿步距不超過設計或標準要求。桿件接長符合要求。架體搭設結實且桿件節點緊固符合要求。５腳手板腳手板滿鋪且鋪設結實、平穩。腳手板規格或材質符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在橫向水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態。６交底與驗收架體搭設前進展交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并進展分段驗收。架體搭設完畢并辦理驗收手續。驗收內容已進展量化，并經責任人簽字確認。７一般工程架體防護作業層防護欄桿符合標準要求。作業層外側設置高度不小于１８０mm的擋腳板。作業層腳手板下用平安平網兜底或作業層以下每隔１０m采用平安平網封閉。８構配件材質鋼管、構配件的規格、型號、材質或產品質量符合標準要求。桿件無彎曲、變形、銹蝕現象。９荷載架體的施工荷載不超過設計和標準要求。荷載堆放均勻。１０通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用〔〕不符合驗收程序，重新組織驗收〔〕總監理工程師〔簽字〕：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份。懸挑式腳手架檢查驗收表工程名稱構造形式總包單位工程經理租賃單位工程經理安〔拆〕單位工程經理驗收部位/高度驗收時間序號檢查工程標準驗收結果１保證工程施工方案編制專項施工方案并進展設計計算。專項施工方案按規定審核、審批。架體搭設不超過標準允許高度，專項施工方案按規定組織進展專家論證。２懸挑鋼梁鋼梁截面高度按設計確定且截面形式符合設計和標準要求。鋼梁固定段長度不小于懸挑段長度的１.５倍。鋼梁外端設置鋼絲繩且鋼拉桿未與上一層建筑構造拉結。鋼梁與建筑構造錨固處構造強度、錨固措施符合設計和標準要求。鋼梁間距按懸挑架體立桿縱距設置。３架體穩定立桿底部與懸挑鋼梁連接處采取可靠固定措施。承插式立桿接長采取螺栓或銷釘固定。縱橫向掃地桿的設置符合標準要求。在架體外側設置連續式剪刀撐。按規定設置橫向斜撐。架體按規定與建筑構造拉結。４腳手板腳手板規格、材質符合要求。腳手板滿鋪且鋪設嚴密、結實、平穩。５荷載腳手架施工荷載不超過設計規定。施工荷載堆放均勻。６交底與驗收架體搭設前已進展交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并進展分段驗收。架體搭設完畢并辦理驗收手續。驗收內容已進展量化，并經責任人簽字確認。７一般工程桿件間距立桿間距、縱向水平桿步距不超過設計或標準要求。在立桿與縱向水平桿交點處設置橫向水平桿，按腳手板鋪設的需要增加設置橫向水平桿。８架體防護作業層防護欄桿符合標準要求。作業層架體外側設置高度不小于１８０mm的擋腳板。架體外側采用密目式平安網封閉且網間嚴密。９層間防護作業層腳手板下采用平安平網兜底且作業層以下每隔１０m未采用平安平網封閉。作業層與建筑物之間進展封閉。架體底層沿建筑構造邊緣，懸挑鋼梁之間采取封閉措施且封閉嚴密。架體底層進展封閉且封閉嚴密。１０構配件材質型鋼、鋼管、構配件規格及材質符合標準要求。型鋼、鋼管、構配件無彎曲、變形、銹蝕現象。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用〔〕不符合驗收程序，重新組織驗收〔〕總監理工程師〔簽字〕：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份。附著式升降腳手架首次安裝完畢及使用前檢查驗收表工程名稱構造形式建筑面積機位布置情況總包單位工程經理租賃單位工程經理安拆單位工程經理序號檢查工程標準檢查結果１保證項目豎向主框架各桿件的軸線應匯交于節點處，并應采用螺栓或焊接連接，如不匯交于一點，應進展附加彎矩計算２各節點應焊接或螺栓連接３相鄰豎向主框架的高差≤３０mm４水平支承桁架桁架上、下弦應采用整根通長桿件，或設置剛性接頭；腹桿上、下弦連接采用焊接或螺栓連接５桁架各桿件的軸線應相交于節點上，并宜采用節點板連接構造連接，節點板的厚度不得小于６mm６架體構造空間幾何不可變體系的穩定構造７立桿支承位置架體構架的立桿底端應放置在上弦節點各軸線的交匯處８立桿間距９縱向水平桿的步距１０剪刀撐設置水平夾角應滿足４５o—６０o１１腳手板設置架體底部鋪設嚴密，與墻體無間隙，操作層腳手板應鋪滿、鋪牢，孔洞直徑小于２５mm１２扣件擰緊力矩４０N·m—６５N·m１３附著支承每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座１４使用工況，應將豎向主框架固定于附墻支座上１５升降工況，附墻支座上應設有防傾、導向的構造裝置１６附墻支座應采用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于兩個或采用單螺母加彈簧墊圈１７附墻支座支承在建筑物上連接處混凝土的強度應按設計要求確定，但不得小于C２０１８架體構造尺寸架高≤５倍層高１９２０架體全高×支承跨度≤１００m２２１架體構造尺寸支承跨度直線型≤６.５m２２支承跨度折線或曲線型架體，相鄰兩主框架支撐點處的架體外側距離≤２３水平懸挑長度不大于２m，且不大于跨度的１/２２４升降工況上端懸臂高度不大于２/５架體高度且不大于６m２５２６防墜落裝置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑構造上２７每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用２８防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑構造上２９應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉自如鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規格應有計算確定，且不應小于φ２５mm３０防傾覆裝置中應包括導軌和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件３１防傾覆設置情況在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接３２３３應具有防止豎向主框架傾斜的功能３４３５同步裝置設置情況連續式水平支承桁架，應采用限制荷載自控系統３６簡支靜定水平支承桁架，應采用水平高差同步自控系統，假設設備受限時可選擇限制荷載自控系統３７一般項目防護設施密目式平安立網規格型號≥２０００目/１００cm２，≥３kg/張３８３９檔腳板高度為１８０mm４０架體底層腳手板鋪設嚴密，與墻體無間隙檢查結論檢查人簽字總包單位使用單位安拆單位符合要求，同意使用〔〕不符合要求，不同意使用〔〕總監理工程師〔簽字〕年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、租賃單位、安拆單各存一份附著式升降腳手架提升、下降作業前檢查驗收表工程名稱構造形式建筑面積機位布置情況總包單位工程經理租賃單位工程經理安拆單位工程經理序號檢查工程標準檢查結果１保證項目支承構造與工程構造連接處混凝土強度到達專項方案計算值，且≥C２０２附墻支座設置情況每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座３附墻支座上應設有完整的防墜、防傾、導向裝置４升降裝置設置情況單跨升降式可采用手動葫蘆；整體升降式應采用電動葫蘆或液壓設備；應啟動靈敏，運轉可靠，旋轉方向正確；控制柜工作正常，功能齊備５防墜落裝置設置情況防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑構造上６每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用７防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑構造上８應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉自如９設置方法及部位正確，靈敏可靠，不應人為失效和減少１０鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規格應由計算確定，且不應小于∮２５mm１１防傾覆裝置設置情況防傾覆裝置中應包括導軌和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件１２在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接１３１４建筑物的障礙物去除情況無障礙物阻礙外架的正常滑升１５架體構架上的連墻桿應全部撤除１６塔吊或施工電梯附墻裝置符合專項施工方案規定１８專項施工方案符合專項施工方案規定１９一般項目操作人員經過平安技術交底并持證上崗２０運行指揮人員、通訊設備人員已到位，設備工作正常２１監視檢查人員總包單位和監理單位人員已到場２２電纜線路、開關箱符合現行行業標準？施工現場臨時用電平安技術標準？JGJ４６中的對線路負荷的計算要求；檢查結論檢查人簽字總包單位分包單位租賃單位安拆單位符合要求，同意使用〔〕不符合要求，不同意使用〔〕總監理工程師〔簽字〕年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、租賃單位、安拆單各存一份高處作業吊籃使用驗收表工程名稱構造形式建筑面積機位布置情況總包單位工程經理租賃單位工程經理安〔拆〕單位工程經理序號檢查工程標準驗收結果１保證工程懸挑機構懸挑機構的連接銷軸規格與安裝孔相符并用鎖定銷可靠鎖定。懸挑機構穩定，前支架受力點平整，構造強度滿足要求。懸挑機構抗傾覆系數大于等于２，配重鐵足量穩妥安放，錨固點構造強度滿足要求。２吊籃平臺吊籃平臺組裝符合產品說明書要求吊籃平臺無明顯變形和嚴重銹蝕及大量附著物。連接螺栓無遺漏并擰緊。３操控系統供電系統符合施工現場臨時用電平安技術標準要求。電氣控制柜各種平安保護裝置齊全、平安、可靠、控制器件靈敏可靠。電纜無破損裸露，收放自如。４平安裝置平安鎖靈敏可靠，在標定有效期內，離心觸發式自動距離小于等于２００mm，擺臂防傾３°～８°鎖繩。獨立設置錦綸平安繩，錦綸繩直徑不小于１６mm，鎖繩器符合要求，平安繩與構造固定點的連接可靠。行程限位裝置是否正確穩固，靈敏可靠。超高限位器止擋安裝在距頂端８０cm處固定。５鋼絲繩動力鋼絲繩、平安鋼絲繩及索具的規格型號符合產品說明書要求。鋼絲繩無斷絲、斷股、松股、硬彎、銹蝕、無油污和附著物。鋼絲繩的安裝穩妥可靠。７一般工程技術資料吊籃安裝和施工組織方案。安裝、操作人員的資格證書。防護架鋼構造構件產品合格證。產品標牌內容完整〔產品名稱、主要技術性能、制造日期、出廠編號、制造廠名稱〕８防護施工現場平安防護措施落實，劃定平安區、設置平安警示標示。檢查結論驗收人簽字總包單位分包單位租賃單位安拆單位符合要求，同意使用〔〕不符合驗收程序，重新組織驗收〔〕總監理工程師〔簽字〕：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份。懸挑式鋼平臺驗收表工程名稱載重量〔kg〕施工單位層次驗收日期設計制作安裝要求序號驗收要求檢驗結果１按標準進展設計和制作，計算書及圖紙編入施工組織設計２伸出端與上部拉結點，必須位于建筑物上，不得設置在腳手架等施工設施或設備上，擱置點雙道錨固３斜拉鋼絲繩，構造上兩邊各設前兩道中一道，兩道中的每道均應作單道受力計算，一道作保險鋼絲繩４設置４個經過驗算的吊環，用甲類３號沸騰鋼制作，連接部位應使用卡環５安裝時，鋼絲繩采用繩卡時不得少于３個，間距不得小于６倍鋼絲繩直徑，并設平安彎，繩卡方向要正確。６建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應加襯軟墊物，平臺外口應略高于內口，左右不得晃動７平臺鋪設結實、密封，不準使用竹芭，三側面設不低于１m高圍護，欄桿紅、白漆相間８設置荷載限定標牌，注明容許荷載值、人員和物料的總重量，嚴禁超過設計的容許荷載驗收意見工程平安員：工程負責人：公章監理工程師：公章注：懸挑式鋼平臺，每移位一次須重新驗收。１２模板工程目錄序號工程內容表單編號頁碼〔備注〕１模板工程施工方案自定２模板支撐體系平安專項施工方案自定３專家論證記錄自定４模板工程施工方案審批表２８５模板工程施工平安技術交底４０６模板支架驗收表８３７模板工程撤除申請表自定模板支架驗收單工程名稱；驗收部位：驗收時間：驗收內容檢查情況混凝土輸送方法及制定的平安措施支撐系統是否符合設計要求模板支架使用材料立柱根底立柱間距縱橫連接穩固措施作業面臨邊欄護及孔洞周邊防護驗收結論工程技術負責人工程平安負責人工程生產負責人工程安拆負責人公司相關部門驗收符合要求，同意使用〔〕不符合要求，不同意使用〔〕總監理工程師〔簽字〕年月日注：１.模板工程支撐驗收應隨工程構造施工進度進展，驗收應在工序交接前完成。２.高大模板支架驗收應有公司相關部門參與，簽署明確意見。１３高處作業目錄序號工程內容表單編號頁碼〔備注〕１現場平安防護專項方案自定２方案審批表２８３高處作業平安防護驗收記錄表８５高處作業檢查驗收表工程名稱構造形式總包單位工程經理驗收部位/高度驗收時間序號檢查工程標準驗收結果１平安帽施工現場人員按規定佩戴平安帽平安帽材質符合現行國家相關標準的要求２平安網在建工程外腳手架架體外側使用密目式平安網進展密封平安網質量符合現行國家相關標準的要求３平安帶高處作業人員按規定系掛平安帶平安帶質量符合現行國家相關標準的要求４臨邊防護工作面邊沿有臨邊防護臨邊防護構造、強度符合標準要求防護設施形成定型化、工具化５洞口防護在建工程孔、洞采取防護措施防護措施、設施符合要求并嚴密防護設施形成定型化、工具化電梯井內按照每隔兩層不大于１０m設置平安平網６通道口防護大蛇防護棚、并封閉嚴密防護棚兩側進展封閉防護棚長度、寬度不小于通道口建筑物高度超過２４m，防護棚采用雙層防護防護棚材質符合標準要求７攀登作業移動式梯子的梯腳底部未墊高使用拆梯使用可靠拉撐裝置梯子的材質或制作符合標準要求８懸空作業懸高作業設置防護欄桿和其他防護措施懸空作業使用的索具、吊具等經過驗收懸空作業人員按規定系掛平安帶和佩戴工具袋９移動式操作平臺操作平臺按規定進展設計計算移動式操作平臺，輪子與平臺的連接結實操作平臺的組裝符合設計要求平臺面鋪板嚴密，四周按規定設置防護欄桿和登高扶梯操作平臺材質符合標準要求１０懸挑式物料平臺編制專項施工方案選調試鋼平臺下部支撐或上部拉結點，與建筑物構造設置斜拉鋼絲繩按規定要求設置在平臺兩側，每側不少于兩道鋼平臺按規定設置固定的防護欄桿和擋腳板鋼平臺臺面鋪板封閉嚴密，與建筑物之間形成防護掛設荷載限定標識牌驗收結論總包單位分包單位監理單位驗收：總/專監理工程師〔簽字〕：年月日注：本表由施工單位填報，總承包單位、監理單位各存一分份。１４施工用電目錄序號工程內容表單編號頁碼〔備注〕１施工用水用電施工組織設計自定２施工用水用電施工組織設計審批表２８３施工用水用電平安技術交底４０４施工用電驗收表８７５電工巡視維修工作記錄８９６接地電阻測試記錄９０施工用電驗收表工程名稱構造形式總包單位工程經理租賃單位工程經理安拆單位工程經理驗收部位/高度驗收時間序號檢查工程檢查內容驗收結果１保證工程外電防護外電張路與在建工程及腳手架、起重機械、場內機動車道之間的平安距離符合標準要求且采取防護措施。防護設施設置明顯的警示標志。未在外電架空線路正下方施工、建造臨時設施或堆放材料物品２接地與接零保護系統施工現場專用的電源中性點直接接地的低壓配電系統采用TN-S接零保護系統。配電系統采用同一保護系統。保護零線引出位置符合標準要求。電氣設備接保護零線。保護零線未裝設開關、熔斷器且不通過工作電流。保護零線材質、規格及顏色標記符合標準要求。工作接地與重復接地的設置、安裝及接地裝置的材料符合標準要求。工作接地電阻不大于４Ω，重復接地電阻不大于１０Ω。施工現場起重機、物料提升機、施工升降機、腳手架防雷措施符合標準要求。做防雷接地機械上的電氣設備，保護零線做重復接地。３配電線路線路及接頭能保證機械強度和絕緣強度。線路設短路、過載保護。線路截面能滿足負荷電流。線路的設施、材料及相序排列、檔距、與鄰近線路或固定物的距離符合標準。電纜沿地面明設，沿腳手架、樹木等敷設或敷設符合標準要求。線路敷設的電纜符合標準要求。室內明敷主干線距地面高度不小于２.５m。４配電箱與開關箱配電系統采用三級配電、二級漏電保護系統。用電設備有各自專用的開關箱。箱體構造、箱內電器設置符合標準要求。配電箱零線端子板的設置、連接符合標準要求。漏電保護器參數匹配且檢測靈敏。配電箱與開關箱電器無損壞且進出線無混亂。箱體設置系統接線圖和分路標記。箱體設門、鎖、且采取防雨措施。箱體安裝位置、高度及周邊通道符合標準要求。分配電箱與開關箱、開關箱與用電設備的距離符合標準要求。５保證工程配電室與配電裝置配電室建筑耐火等級到達三級。配置適用于電氣火災的滅火器材。配電室、配電裝置布設符合標準要求。配電裝置中的儀表、電氣元件設置符合標準要求且儀表、電氣元件無損壞。備用發電機組與外電線路進展連鎖。配電室采取防雨雪和小動物侵入的措施。配電室設警示標志、工地供電平面圖和系統圖。６現場照明照明用電不與動力用電混用。特殊場所使用３６V及以下平安電壓。手持照明燈使用３６V以下電源供電。照明變壓器使用雙繞組平安隔離變壓器。燈具金屬外殼接保護零線。燈具與地面、易燃物之間不小于平安距離。照明線路和平安電壓線路的架設符合標準要求。施工現場按標準要求配備應急照明。７用電檔案總包單位與分包單位訂立臨時用電管理協議。制定專項用電施工組織設計、外電防護專項方案或設計、方案有針對性。專項用電施工組織設計、外電防護專項方案履行審批程序，實施后相關部門組織驗收。接地電阻、絕緣電阻和漏電保護器檢測記錄填寫且填寫真實。平安技術交底、設備設施驗收記錄填寫且填寫真實。定期巡視檢查、隱患整改記錄填寫且填寫真實。檔案資料齊全、設專人管理。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用〔〕不符合驗收程序，重新組織驗收〔〕總監理工程師〔簽字〕：年月日注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、安拆單位各存一份電工巡視維修工作記錄日期年月日天氣白天：晚上：巡視查看及維修情況記錄電工〔簽名〕：日期年月日天氣白天：晚上：巡視查看及維修情況記錄電工〔簽名〕：日期年月日天氣白天：晚上：巡視查看及維修情況記錄電工〔簽名〕：電工巡視維修工作記錄單位名稱儀表型號工程名稱檢驗日期接地電阻接地類型規定電阻值實測電阻值測定結果備注檢測人員： 公章監理工程師： 公章１５施工機具目錄序號工程內容表單編號頁碼〔備注〕１施工機具平安技術交底自定２施工機具驗收表３施工機具檢查、維修工作記錄自定施工機具收表工程名稱構造形式總包單位工程經理驗收內容驗收時間序號檢查工程檢查內容驗收意見１平刨平刨安裝后履行驗收程序。設置護手平安裝置。傳動部位設置防護罩。已做保護接零或設置漏電保護器。設置平安作業棚。無使用多功能木工機具情況。２圓盤鋸圓盤鋸安裝后履行驗收程序。設置鋸盤護罩、分料器、防護擋板平安裝置且傳動部位設置防護罩。已做保護接零或設置漏電保護器。設置平安作業棚。無使用多功能木工機具情況。３手持電開工具I類手手持電開工具采取保護接零且設置漏電保護器。使用I類手持電開工具按規定穿戴絕緣用品。手持電開工具不隨意接長電源線。４鋼筋機械機械安裝后履行驗收程序。已做保護接零或設置漏電保護器。鋼筋加工區設置作業棚，鋼筋對焊作業區采取防止火花飛濺措施或冷拉作業區設置防護欄板。傳動部位設置防護罩。５電焊機電焊機安裝后履行驗收程序。已做保護接零或設置漏電保護器。設置二次空載降壓保護器。一次線長度不超過規定且進展穿管保護。二次線采用防水橡皮護套銅芯軟電纜。二次線長度不超過規定且絕緣層未老化。電焊機設置防雨罩且接線柱設置防護罩。６攪拌機攪拌機安裝后履行驗收程序。已做保護接零且設置漏電保護器。離合器、制動器、鋼絲繩到達規定要求。上料斗設置平安掛鉤或止擋裝置上動部位設置防護罩。設置平安作業棚７氣瓶氣瓶安裝減壓器。乙炔瓶安裝回火防止器。氣瓶間距小于５米或與明火距離小于１０米采取隔離措施。氣瓶設置防震圈和防護帽。氣瓶存放符合要求。８翻斗車翻斗車制動、轉向裝置靈敏。駕駛員有證操作。行車不載人或不違章行車。９潛水泵已做保護零且設置漏電保護器。負荷線使用專用防水橡皮電纜。負荷線無接頭。１０振搗器已做保護接零且設置漏電保護器。使用移動式配電箱。電纜線長度不超過３０米。操作人員穿戴絕緣防護用品。１１樁工機械機械安裝后履行驗收程序。作業前編制專項施工方案且按規定進展平安技術交底。平安裝置齊全且靈敏。機械作業區域地面承載力符合規定要求且采取有效硬化措施。機械與輸電線路平安距離符合標準要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監理單位驗收：符合要求，同意使用〔〕不符合驗收程序，重新組織驗收〔〕總監理工程師〔簽字〕：年月日１６施工升降機〔物料提升機〕目錄序號工程內容表單編號頁碼〔備注〕１施工升降機安裝(撤除)施工方案自定２施工方案審批表２８３施工升降機安裝〔撤除〕平安技術交底４０４施工升降機出租前檢查表９５５施工升降機安裝后自檢表９７６施工升降機聯合驗收表９９７施工升降機升節驗收表１００８施工升降機月度巡檢表１０１９施工升降機交接班記錄１０２１０機械設備維修保養記錄１０３１１施工現場設備一覽表１０４注：施工升降機〔物料提升機〕均可使用此目錄表格施工升降機出租前檢查表制造單位型號檢查日期出廠編號出廠日期備案編號檢查工程檢查內容檢查結果金屬構造及配件各零部件、配件，聯接件是否齊全無缺件，各聯接螺栓是否聯結結實螺栓、銷軸等聯結件是否無裂紋、變形、銹蝕嚴重等現象主要受力構件是否有明顯塑性變形和裂紋金屬構造的連接焊縫是否無明顯可見的焊接缺陷，構造是否無變形、疲勞裂紋吊籠、圍欄、護欄是否無變形、脫焊、銹蝕嚴重等現象且符合標準要求附墻裝置是否由廠家生產且完好對重、配重是否無質量缺陷，數量、重量是否到達原廠說明書要求平安裝置防墜平安器是否在有效期內，外部構造是否完好重量限制器是否完好上下限位、極限限位和各撞塊是否齊全完好，靈敏可靠圍欄門、進料門、出料門、機械鎖、限位及各撞塊是否齊全完好天窗門限位、斷繩限位是否齊全完好所有滑輪防脫槽裝置是否齊全完好各緩沖裝置是否齊全完好機械上外露的有傷人可能的活動零部件是否均裝設了防護罩吊籠上平安鉤是否無裂紋、無松動且齊全完好繩輪系統鋼絲繩規格是否正確，是否無扭結、壓扁、彎折、斷股、籠狀畸變、斷芯等變形現象鋼絲繩直徑減小量是否不大于公稱直徑的７%，斷絲數是否符合標準要求滑輪是否轉動良好，是否無裂紋、無輪緣破損等損傷鋼絲繩的缺陷輪槽壁厚、輪槽底部磨損是否在標準要求以內工作機構機構是否固定結實，無缺件，各部件性能是否符合標準要求機構剎車裝置是否無缺件，制動器是否調整適宜，制動是否平穩可靠。剎車片是否符合標準要求減速機是否符合要求；各滾輪、驅動齒輪、齒條是否符合說明書要求電氣系統電纜是否符合施工升降機使用要求，是否無破損、老化等現象接觸器、繼電器觸點是否完好控制、操縱裝置動作是否靈活、可靠電氣各種平安保護裝置〔尤其是電鎖開關和急停開關〕是否齊全、可靠其他檢查結論技術負責人：〔簽名〕檢查人：〔簽名〕整改結論整改人：〔簽名〕復查人：〔簽名〕產權單位：〔章〕______________________檢查單位：〔章〕________注：１.此表為施工升降機出租前的整機完好性檢查表，目的是查看產權單位提供的設備符合相關技術要求，進入現場前３０天內有效。２.該表由該設備的安裝單位或取得設備維修改造資質的單位負責填寫。并對檢查結果負責。未取得相應資質的單位填寫無效。３.設備產權單位在簽訂設備租賃和安裝合同、辦理設備安裝告知、檢測、使用登記等時應出據此報告。４.自有產權的設備使用單位，在設備安裝前，應委托安裝單位對設備進展檢查，并填寫此表。施工升降機安裝后自檢表工程名稱：檢查時間：設備型號：設備編號：序號驗收內容和要求驗收結果１施工升降機根底周圍就有排水設施；構造、電動機和電氣設備的金屬外殼均應接地。２減速機不允許出現滴油現象。制動器的零部件不應有明顯的裂紋，過度磨損，缺件等缺陷。３４人貨兩用施工升降機安裝垂直度應符合要求〔７０米以下１‰‰。５重要構造件的焊縫應無明顯可見的焊接缺陷；緊固件應無缺陷、無松動。６電路應設有斷相、錯相保護裝置及過載保護器。吊籠上下運行接觸器應電氣連鎖。７導軌架的高度超過最大獨立高度時應設有附著裝置，附墻架金屬構造應完好無損，固定可靠，附墻架間距及附著距離應符合設計要求。人貨兩用升降機附墻架以上最大懸高９米；貨用升降機懸高不超過６米。８吊籠必須設有防墜平安器。防墜平安器動作時，設在平安器上的平安開關應將電動機和制動器電路斷開。９在根底上吊籠和對重升降通道周圍應設置防護圍欄，可用實體鋼板、沖孔鋼板、焊接或紡織網等制作。地面防護圍欄的高度不應低于１.５m.１０圍欄門應裝有機電連鎖裝置，使吊籠只有位于底部規定位置時圍欄門才能翻開，且在門開啟后，吊籠不能啟動。１１層門凈高度不應低于１.８m，層門凈寬度與吊籠進出口寬度之差不得大于１２０mm。貨用升降機停層裝置應可靠有效。１２升降機的吊籠內凈空高度不得小于２m，吊籠頂部及除門以外的側面應有圍護。１３需在吊籠上進展安裝與維修作業時，吊籠頂部的周圍必須設置高度不低于１.０５m的護身欄。護身欄安裝應結實可靠。１４封閉式吊籠頂部應有緊急出口，并配有專用扶梯，出口面積不應小于０.４m*０.６m，口上應裝有向外開啟的活板門，門上應設有平安開關，當門翻開時，吊籠不能啟動。１５吊籠門的開啟高度不得小于１.８m；吊籠門需設置機電聯鎖裝置，只有當門完全關閉后，吊籠才能啟動。１６滾輪與導軌架，齒條與齒輪之間的間隙應符合要求。１７鋼絲繩端部應固定可靠。繩卡壓板應在鋼絲繩長頭一邊，繩卡間距不應小于鋼絲繩直徑的６倍１８所有滑輪、滑輪組均應設有效的防止鋼絲繩脫槽的措施。１９底座上應設置吊籠和對重用緩沖裝置。當吊籠停在完全壓縮的緩沖裝置上時，對重上面的自由行程不得小于０.５m。２０所有平安限位及平安裝置〔急停按鈕、鑰匙開關、機械鎖、平安鉤等〕必須靈敏可靠。每次安裝或撤除必須安裝上下極限限位及上下限位。２１進展吊籠墜落試驗時，當平安器動作，測量制動距離，應當在正常范圍內。結論檢查人簽名： 安裝單位〔蓋章〕：施工升降機聯合驗收表工程名稱電梯型號設備編號產權單位驗收高度驗收日期序號驗收工程驗收內容驗收結果１驗收條件必須是符合國家和地方標準及規定的產品設備已由設備安裝單位自檢合格２作業環境裝載或卸載時，吊籠門框外緣與登機平臺邊緣之間的水平距離不應大于５０mm。吊籠、對重、隨行電纜通道暢通與周圍架空線路的距離大于平安距離３平安裝置防墜平安器在有效期限內，靈敏可靠底籠門機電聯鎖裝置齊全有效各進出門限位、上下限位和上下極限開關、防斷繩保險、吊籠平安鉤安裝正確，動作可靠４平安防護吊籠進出口平安防護掤搭設符合標準要求層站卸料口防護門和防護欄桿設施標準５金屬構造主要受力構件不應存在失穩、嚴重塑性變形和裂紋，焊縫和螺栓連接結實、無缺陷導軌桇安裝垂直度應符合標準要求鋼絲繩無缺陷６根底根底應符合設計標準要求，并有排水措施７附墻裝置應是原廠生產的附著裝置，設置位置應符合說明書及安裝方案的規定附墻裝置不得與腳手架連接８電氣平安Ω，動力電路的對地絕緣電阻不應小于１MΩ接地、接零符合要求，接地電阻不大于４Ω過電流保護、失壓保護、斷錯相保護裝置齊全有效電氣設備及電器元件構件應齊全完整、固定結實、絕緣材料無破損或變質、電氣連接應可靠９整機運行整機運行正常，無異響，無漏油，制動可靠驗收意見安裝負責人：平安員：工程負責人： 公章總監理工程師：公章施工升降機升節驗收表工程名稱電梯型號設備編號產權單位驗收高度驗收日期序號驗收工程驗收內容驗收結果１作業環境裝載或卸載時，吊籠門框外緣與登機平臺邊緣之間的水平距離不應大于５０mm。吊籠、對重、隨行電纜通道暢通與周圍架空線路的距離大于平安距離２平安裝置防墜平安器在有效期限內，靈敏可靠底籠門機電聯鎖裝置齊全有效各進出門限位、上下限位和上下極限開關、防斷繩保險、吊籠平安鉤安裝正確，動作可靠３平安防護層站卸料口防護門和防護欄桿設施標準４金屬構造主要受力構件不應存在失穩、嚴重塑性變形和裂紋，焊縫和螺栓連接結實、無缺陷導軌桇安裝垂直度應符合標準要求鋼絲繩無缺陷５根底根底應符合設計標準要求，并有排水措施６附墻裝置應是原廠生產的附著裝置，設置位置應符合說明書及安裝方案的規定附墻裝置不得與腳手架連接７電氣平安Ω，動力電路的對地絕緣電阻不應小于１MΩ接地、接零符合要求，接地電阻不大于４Ω過電流保護、失壓保護、斷錯相保護裝置齊全有效電氣設備及電器元件構件應齊全完整、固定結實、絕緣材料無破損或變質、電氣連接應可靠８整機運行整機運行正常，無異響，無漏油，制動可靠驗收意見安裝負責人：平安員：工程負責人： 公章總監理工程師：公章施工升降機月度巡檢表工程名稱：施工單位租賃〔安裝〕單位設備名稱設備型號設備編號檢查工程具體事項檢查結果金屬構造導軌架、吊籠、其他金屬構造、聯接螺栓及銷軸，齒條、單滾輪、雙滾輪、驅動齒，背輪繩輪系統天輪、對重鋼絲繩、導輪、滾輪、進出門鋼絲繩、滑輪、聯接螺栓、銷軸、防脫槽裝置傳動系統減速機、滾輪、剎車片、電機固定裝置、各聯接螺栓、驅動齒，背輪電氣系統電纜線、配電箱、操作臺內各元器件、電纜保護裝置附著錨固聯接螺栓、聯墻件螺栓、鋼構造、銷軸、附著之間距離平安限位保險裝置上下限位、上下極限開關、防斷繩限位、防墜器、各限位和機械鎖、急停、緩沖裝置及其他保險裝置設備根底地腳螺檢、緩沖彈簧、根底內是否有雜物、積水其它檢查意見檢查負責人：公章機管員：平安員：工程負責人：公章填表人：年月日施工升降機交接班記錄工程名稱：升降機型號設備編號類別工程內容結果檢查工程１吊籠行程范圍內有無障礙物２圍欄及防護門連鎖是否完好３供電線路是否完好４各限位擋板位置是否移動５滅火器材是否有效試驗工程１傳動機構運轉是否正常、無噪音２各平安裝置、行程開關是否平安可靠３上下限位是否靈敏、有效；上下極限限位與撞塊是否對正、有效４制動器是否靈敏可靠其他工程１清潔２潤滑３調整４緊固５防腐６故障及維修情況７施工升降機運行時間８生產平安事故記錄交接司機簽字：接班司機簽字：時間：機械設備維修保養記錄工程名稱：設備名稱規格型號編號上次維修保養時間和級別本次維修保養時間和級別序號１２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５維修保養人簽字： 年月日機電工程師：年月日注：１、由維修單位負責維修保養并填表；２、此表由機電工程師負責收集驗證保管。現場機電設備一覽表編號名稱使用部位產權單位使用部位設備編號驗收情況注：此表由機電工程師負責填寫。１７塔式起重機目錄序號工程內容表單編號頁碼〔備注〕１塔式起重機安裝〔撤除〕施工方案自定２施工方案審批２８３塔式起重機安裝〔撤除〕平安技術交底４０４塔式起重機出租前檢查表１０６５塔式起重機安裝后自檢表１０８６塔式起重機聯合驗收表１１０７塔式起重機附著升節驗收表１１１８塔式起重機月度巡檢表１１２９塔式起重機交接班記錄１１３１０機械設備維修保養記錄１０３１１施工現場設備一覽表１０４塔式起重機出租前檢查表制造單位型號檢查日期出廠編號出廠日期備案編號檢查工程檢查內容檢查結果金屬構造及配件部件、附件是否幾圈無缺損，各聯接螺栓聯結是否結實螺栓、銷軸等聯結件是否有裂紋、變形、銹蝕嚴重等現象主要受力構件是否有塑性變形和裂紋金屬構造的連接焊縫是否有明顯可見的焊接缺陷，構造是否有變形、疲勞裂紋爬梯、平臺、走到是否無變形、脫焊、銹蝕嚴重等現象且符合標準要求配重是否無質量缺陷，數量、重量是否到達原廠說明書要求平安裝置力矩、重量限制器是否齊全完好起升、變幅、回轉、大車行走等行程限位裝置是否齊全完好所有滑輪防脫槽裝置、卷筒上防鋼絲繩脫出裝置是否齊全完好變幅鋼絲繩防斷繩裝置，小車防斷軸裝置是否齊全完好吊鉤防鋼絲繩脫鉤的保險裝置是否齊全完好起重臂上是否設置了前后止檔；各緩沖裝置是否齊全完好起重機上外露的有傷人可能的活動零部件是否裝設了防護罩，電氣設備是否裝設了防雨罩輪繩系統鋼絲繩是否無扭結、壓扁、彎折、斷股、籠狀畸變、斷芯等變形現象，鋼絲繩直徑減小量是否不大于公稱直徑的７%，斷絲數是否符合標準要求。滑輪是否轉動良好、無裂紋、無輪緣破損等損傷鋼絲繩的缺陷輪槽壁厚、輪槽地步磨損是否不超過標準要求工作機構各機構是否固定結實，無缺件，各部件性能是否符合標準要求各機構剎車裝置是否無缺件，制動器調整是否適宜，制動是否平穩可靠。制動輪、剎車片是否符合標準要求卷筒壁是否有裂紋或過度磨損電氣系統電纜是否符合塔機使用要求，是否無破損、老化等現象碳刷、接觸器、繼電器粗點是否良好儀表、照明、報警系統是否完好、可靠控制、操縱裝置是否動作靈活、可靠電氣各種平安保護裝置是否齊全、可靠Ω吊鉤吊鉤是否無裂紋、剝裂等缺陷〔不得焊補，不允許使用鑄造吊鉤〕吊鉤危險斷面磨損量、開口度增加量是否符合標準要求液壓系統油質是否良好、充足各油管及管接頭狀況是否良好，平衡閥與油缸之間是否為硬管連接其他檢查結論技術負責人：〔簽名〕檢查人：〔簽名〕整改結論整改人：〔簽名〕復查人：〔簽名〕產權單位：〔章〕檢查單位：〔章〕注：１.此表為塔式起重機出租前的整機完好性檢查表，目的是查看產權單位提供的設備符合相關技術要求，進入現場前３０天內有效。２.該表由該設備的安裝單位或取得設備維修改造資質的單位負責填寫。并對檢查結果負責。未取得相關資質的單位填寫無效。３.設備產權單位在簽訂設備租賃和安裝合同、辦理設備安裝告知、檢測、使用登記等時應出具此報告。４.自有產權的設備使用單位，在設備安裝前，應委托安裝單位對設備進展檢查，并填寫此表。塔機安裝后自檢表工程名稱：