冠狀動脈粥樣硬化性心臟病〔冠心病〕;在中國，其發病率自2080年月以來呈明顯上升趨勢。20世紀30年月，人們就嘗試用外科手術方法來治療冠心病，但效果不明顯。自1966年Kolessov用乳內動脈,其后Favaloro等用大隱靜脈,,即冠狀動脈旁路移植術〔CABG，或稱冠狀動脈搭橋術〕取得成功以來，冠狀動脈外科取得了重大進展.40多年的臨床實踐證明,冠狀動脈旁路移植術能有效地緩解患者心絞痛，改善心肌供血,避愉快肌堵塞的發生,提高生活質量和延長壽命,并且手術并發癥和死亡率都很低，是一種公認安全有效的治療方法.1974年，郭加強教授完成了中國第一例冠狀動脈旁路移植術。近年來，隨著外科手術條件的改善和手術技術的提高，以及麻醉和體外循環技術的改進，冠狀動脈搭橋術已成為常見的心臟外科手術，也是患者情愿承受的一種常規心臟外科手術.在我國每年完成的各類心臟外科手術中還有更多的病人承受了經皮腔內冠狀動脈成形術〔PTCA〕和支架植入術。第一節冠狀動脈旁路移植術的適應癥、禁忌癥和危急因素一、手術適應癥1。藥物治療不能緩解或頻發的心絞痛患者.2。冠狀動脈造影證明左主干病變或有嚴峻三支病變的患者。這些患者如不準時手術可能發生猝死，每年死亡率在10％～15％.左主干狹窄504年生存率為60%,90%，而且心功能得到明顯改善。前降支或盤旋支近端狹窄〉50％者應予手術.冠狀動脈旁路移植術對伴有嚴峻右冠狀動脈病變、狹窄程度在75％以上、心功能不全的患者更有好處.對有1～2支病變,狹窄嚴峻或在重要位置不能進展介入治療的患者，即使心絞痛病癥不明顯，但如合并左心功能不全、射血分數〔EF〕<50％，也應手術治療.3.介入性治療〔PTCA和支架〕失敗或CABG術后發生再狹窄的患者。4。心肌堵塞后心肌裂開、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴峻關閉不全的患者，應急診手術或在全身狀況穩定后再手術.5。室壁瘤形成可行單純切除或同時行搭橋術.陳舊性心肌堵塞疤痕引起室性心律失常的患者，在電生理檢查,心功能不全，即使未形成明確室壁瘤，也可在搭橋同時行左室成形術。6EF<40通過心肌存活試驗判定是否需要手術.如有較多的存活心肌，手術后心功能有望得到改善,也應手術治療。7。不穩定型或變異型心絞痛，冠狀動脈三支病變明確,經樂觀內科治療病癥不能緩解，伴心電圖缺血轉變或6小時內亦應爭取手術。二、手術禁忌癥和危急因素心肌，手術對改善心功能幫助不大。心臟擴大顯著、心胸比>0。75、射血分數〈20%、左室舒張末徑>70mm、重度肺動脈高壓、右心衰竭或嚴峻肝、腎功能不全的患者，應為手術禁忌。手術適應癥的把握是否妥當。依據課題組數據庫資料，年齡>70歲、體重〉90kg、女性〔特別是身高〈160cm〕、陳舊心梗或反復心梗、射血分數〈20%、心臟擴大〔70mm)、手術時間〔包括體外循環和升主動脈阻斷時間)長、肺動脈高壓、術前血流淌力學不穩定、急診手術或再手術、大量輸血、血管病變廣泛、遠端血管條件差、術前呼吸及腎功能受損、合并高血壓或糖尿病、外科醫師及有關人員閱歷不夠，均可能使手術死亡率增高。其次節冠狀動脈旁路移植術麻醉和體外循環處理原則一、冠狀動脈旁路移植術麻醉處理原則冠狀動脈旁路移植術麻醉及圍術期血流淌力學治理的原則為：維持心肌氧的供需平衡,避開加重心肌缺血。冠心病病人的冠狀動脈貯存力氣低,氧耗增加時難以保證有足夠血流量而發生心肌缺血,因此欲維持心肌氧的供需平衡，必需做到：1。降低心肌耗氧量通過降低心肌收縮力、心室壁張力、心率等因素降低心肌氧耗。60～80次/分,可避開加重心肌缺血。動脈血壓對心肌氧的供、耗平衡起雙重作用.血壓上升增加氧耗,但同時也增加冠脈的灌注壓力，從而增加心肌的血供.,110/60~130/80mmHg〔參考根底血壓〕.心肌收縮力對確保心排血量至關重要，但對術前無心肌堵塞病史、心功能尚好的病人,適度地抑制心肌的收縮力則明顯有利于維持心肌氧的供、需平衡。避開削減對心肌供血和供氧心肌的氧供取決于冠狀動脈的血流量及氧含量,冠狀動脈的血流量取決于冠狀動脈灌注壓及心室舒張時間。冠心病病人由于冠狀動脈狹窄或堵塞，其自動調整壓力范圍的下限大幅上揚，故圍術期的血壓應維持在略高水平〔130/80mmHg)肌血流量的另一打算性因素。因此，圍術期避愉快率增快不僅可降低心肌的氧耗，而且對確保心肌的血流灌注也至關重要.心肌的氧供不僅取決于心肌的血流量，而且與動脈血液的氧含量親熱相關，因此,在維持足夠血容量的同時，>10g/dl。重視麻醉前用藥及麻醉誘導β受體阻滯劑在術前不應停用，并應依據術前心絞痛的性質、把握程.低應樂觀處理.保持麻醉維持過程中的循環穩定〔PCWP〕>16mmHg，平均動脈壓〔MAP〕〈70mmHg或收縮壓〈90mmHg〔CO)〈2.0L/min［或心臟指數(CI〕〈1.2L/min/m2］，靜脈血氧飽和度〔SvO2〕65％.正性肌力藥物可選用多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素等。麻醉的維持在保證足夠麻醉深度的同時，應維持相對平穩的血壓和較慢的心率.維持適當容量，以避開左室舒張末壓上升,血管活性藥物如苯腎上腺素的使用可增加外周阻力，保持血壓穩定,聯合使用硝酸甘油能最大限度改善心肌氧的供、需平衡.硝酸甘油不僅有效地降低肺動脈壓和PCWP，增加到確定劑量時還可降低血壓，其安全性和副作用均優于硝普鈉,用。β阻滯劑對冠心病病人有作用。超短效、具有選擇性β1受體阻滯作用的艾司洛爾(esmolol〕,即使在心功能中度下降時亦安全有效。美托洛爾〔metprolol〕也是選擇性β1受體阻滯劑，但消退半衰期為3。7h，明顯長于艾司洛爾,使用時須留意蓄積作用。,以地爾硫卓為首選,因其在擴張冠狀動脈的同時，對心肌收縮力的抑制作用不明顯，并可減慢房室傳導,降低心率。非體外循環手術的麻醉:非體外循環下行CABG手術數量逐年增多，有很多有利因素。術中麻醉協作格外重要,,依據不同狀況做出相應處理.二、體外循環治理原則動脈灌注體外循環并行開頭，應防止動脈壓波動較大。要把握靜脈血流,不使心臟過空,防止心肌過早室顫。動脈灌注流〔平均壓在60～80mmHg〕、體溫及動靜脈血氧飽和度而調整，一般維持在1.8-2.6L/m2/min。冠心病患者多為中老年人，高血壓、糖尿病常見，血管彈性差，腦血流自主調整功能低，而且往往伴有四周動脈病變，頸動脈狹窄約占5.6％，這類患者體外循環后易發生神經系統損害，因此體外循環中需維持灌注壓在70mmHg以上。低血壓的處理：首先維持足夠的灌注流量，保證重要器官的灌注；如考慮有過敏因素，應準時抗過敏處理，假設無上升，可適當使用阿拉明或苯腎上腺素等血管收縮藥,增加血管張力。體外循環的中、晚期平均動脈壓漸漸上升,主要緣由有:①麻醉變淺，應激反響增加，外周血管阻力增加；②體內兒茶酚胺分泌增多;足，組織器官缺氧，酸性代謝產物增加，同時心臟后負荷增加，加重心肌做功與氧耗，應當加深麻醉或加用血管活性藥。高血壓的處理：首先加深麻醉，削減應激反響，協作使用冷靜、降壓藥物，或適當輔以血管擴張劑。切勿以減少灌注流量來降低血壓，留意維持靜脈血氧飽和度>65％。留意開放心肌循環前用藥過多，開放后易消滅低血壓.復蘇后留意動脈壓的穩定性,避開大幅波動,有利于維持移植血管橋的通暢與心肌灌注。溫度如手術時間較長，應留意手術室內溫度的變化，可用變溫毯保溫，防止病人體溫下降誘發室顫。體34℃左右.,特別是在合并有嚴峻瓣膜損壞、心臟明顯擴大或急性心肌堵塞后的急癥手術，心臟功能較差，因此術中心肌保護格外重要，可影響術后復蘇的成敗與心功能恢復.心肌保護的具體措施為：〔1〕手術中維持滿足的灌注壓,保證冠狀動脈血流足夠。(2)阻斷期間降低心肌溫度，削減心肌氧耗。〔3〕防止心臟過度膨脹,以免損難過肌。(4)心肌阻斷后，灌注停跳液對心肌保護有重要作用。由于,,缺血心肌可能起到樂觀的保護作用。但大量臨床實踐說明,冠狀動脈逆灌注的心肌保護方法并非格外必要。第三節冠狀動脈旁路移植術CABG手術有利于培訓年輕的外科醫師。隨著麻醉和手術技術的改進、先進器械和設備的應用，微創冠狀動脈搭橋術所占的比例會漸漸增加。一、搭橋血管的選擇1.乳內動脈乳內動脈的廣泛應用使CABG遠期效果明顯改善。左乳內動脈吻合前降支，l年通暢率達95.7%,10年通暢率在90％以上，明顯優于大隱靜脈，已被全世界所公認。左乳內動脈或右乳內動脈吻合在對角支或盤旋支上的效果均略差.血管偏細。用右乳內動脈時應留意如從心臟外表吻合到左冠狀動脈上，可能引起再手術損傷，因此作為游離血管橋(Freegraft)可能更好。游離乳內動脈橋血管l90%以上，5%～10%的血管橋晚期可能發生狹窄，但這種狹窄可能并不進展為完全堵塞。乳內動脈做橋的缺點是壁薄、腔細、質脆、易痙攣、分支多、易出血、長度有限,需要較高的吻合技術,對初學者來說最好有在體外循環下用靜脈行CABG的閱歷和根底才簡潔把握。乳內動脈之所以通暢率高,、狹窄以及口徑大小等狀況外,更主要打算于手術技術.假設吻合不好、不通暢、扭曲、長度不夠或剝離過程中造成損傷，形成夾層、腔內血栓等，均可產生致命的并發癥,此種狀況是導致患者死亡的很重要的緣由。特別是做“游離血管橋”時，主動脈近端的吻合口要格外留神，不能成角或消滅狹窄,吻合應一次成功，避開吻合口出血。不管遠端還是近端,生嚴峻低心排,不管心電圖和心肌酶譜有無明顯變化，都應樂觀到手術室開胸探查,必要時重吻合.2。靜脈大隱靜脈是最常用和易于取材的血管，口徑較大,長度一般均夠用。大隱靜脈由于內膜損傷、過分10年通暢率在50％;另外，需要時特別是二.內的靶血管。小隱靜脈的通暢率與大隱靜脈相像,上肢靜脈通暢率最低。3。橈動脈橈動脈在2070年月由Carpentier首先應用于臨床，后來由于易痙攣等因素而被漸漸放棄。1989,一年通暢率為90%，5年通暢率為8％，因此橈動脈又引起心外科醫師的重視，越來越多地被用來代替大隱靜脈。當患者年齡不高<50歲常選用橈動脈行完全動脈化的CABG.,可能與取動脈時損傷相應神經分支有關。4.胃網膜動脈及腹壁下動脈由于其更易痙攣等緣由臨床應用較少,中期和遠期通暢率不明確。二、冠狀動脈搭橋的外科技術冠狀動脈外科技術的核心是選擇和找到正確的靶血管并在病變遠端適宜位置上做好遠端吻合,高質量的血管吻合是保證近期和遠期通暢率的最重要條件。1。冠狀動脈的遠端吻合：探查冠狀動脈,標記病變位置或游離病變遠端，打算吻合的冠狀動脈分支及其位置格外重要.切愉快外膜及脂肪，游離冠狀動脈時留意避開損傷伴行靜脈。應在冠狀動脈病變遠端進展吻合,管腔內徑1.5mm1mm內徑處做吻合.右冠狀動脈分叉處常有病變，應吻合在后降支上，除非遠端太細，一般不吻合到主干上.冠狀動脈切口長3～5mm，至少達動脈內徑的一倍，和靜脈直徑一樣長。如右冠狀動脈主干有病變則應吻合在主干上，即右冠狀動脈左室后支與后降支分叉前任何需要的位置。將大隱靜脈近端剪成相應大小斜形開口，用7—0Prolene線連續外翻縫合。縫合不行過稀，以免產生荷包線效應而使吻合口縮小，特別是腳尖〔toe〕處，其關鍵縫線的位置要準確.縫合一般可從腳跟(heel〕開頭，止于腳跟〔hee1)，但在吻合右冠狀動脈時可先從腳尖〔toe)開頭,以便吻合得更好。吻合要認真、嚴密、無出血，吻合口要通暢。打結前應留意橋的排氣，檢查吻合口是否漏血,橋的長短及吻合口角度是否適宜。如需行序貫吻合,應先吻合完遠端，再切開要吻合的冠狀動脈前壁和靜脈,依據不同的位置選擇側側吻合或對角吻合。一般搭橋的挨次是先做心臟背側,,最終做前降支.合,可能會損傷前降支;但假設用非體外循環,“Y”“Y”形靜脈,或用兩段靜脈將其呈“Y““Y”形吻合時應先做遠端，兩條橋遠端吻合后,再吻合近端.如用兩條靜脈,也應先吻合遠端，再將其中一條靜脈橋吻合在升主動脈上，另外一條靜脈近端吻合在前一靜脈橋上。“Y”形橋與序貫橋通暢率可能相像。2.乳內動脈的吻合：將乳內動脈遠端切斷，檢查流量和壓力及分支是否出血,用哈巴狗鉗阻斷近端，游離遠端乳內動脈至適宜的口徑,選準方向，縱行剪開。一般將左乳內動脈與前降支吻合，故應先游離前降支病變遠端.吻合可用7-0Prolene線,也可用8—0Prolene線,先縫合吻合口的近端(heel),再縫遠端〔toe〕。縫完最終一針，減低灌注流量和壓力，開放哈巴狗鉗,打結檢查是否出血。如做序貫吻合，可先吻合對角支，再做前降支.小切口手術時也可做“T”形吻合。3。冠狀動脈的近端吻合:上側壁鉗后，選好近端吻合口的位置，留意動脈有無鈣化，切開外膜，先用尖刀切開適當的開口(3~4mm長〕，再用4。0~4。8mm打孔器打孔。將靜脈長度量好，近端角度剪適宜，用哈巴狗鉗阻斷靜脈橋，以防回血影響術野。用5-0或6-0Prolene線連續縫合,可先將靜脈近端懸起,4～5針后,.26號針頭在靜脈橋上排氣,開放橋上的哈巴狗鉗。假設主動脈已鈣化，近端只能做一個吻合口，可將靜脈橋近端吻合在另一靜脈橋的根部，即橋上搭橋.假設根部鈣化嚴峻,,靜脈近端可能不需放哈巴狗鉗，但開放升主動脈前應充分排氣.也可使用無需阻斷升主動脈的近端吻合器。三、常規體外循環下CABG和非體外循環手術技術的選擇常規體外循環下行CABG，術野清楚，操作準確，吻合口通暢率高，是大多數外科醫生常用的手術技術，尤.可，特別是吻合口的遠期通暢率，可能更優于非體外循環心臟跳動下的CABG手術。CABG技術改進表達在削減手術的創傷和并發癥,20世紀90年月后期，非體外循環心臟跳動下的CABG〔off-pumpCABG〕在歐美一些心臟中心得到推廣，并推動了相關產業的開發和爭論,定，為外科醫師準確吻合供給了保證，不僅手術操作得以簡化，而且手術療效也有明顯的提高。近10年來,非體外循環CABG已成為冠心病外科治療領域的一項進展，國內外均有大量的文獻報道。非體外循環心臟跳動下的CABG可以免除體外循環對患者的不利影響,如代謝紊亂、體內血管活性物質的激活和釋放、心肌頓抑、對肺功能和腎功能處于邊緣狀態患者的打擊、出血和血栓形成等并發癥；同時，還能縮短氣管內插管、術后監護和住院時間,節約醫療費用.但是要把握好手術適應癥，對于那些心臟顯著擴大、心律失常、冠狀動.選擇非體外循環心臟跳動下的CABG.βCABG，在充分恢復心肌供血和吻合口遠期通暢率方面可能不如體外循環下手術。無論在體外循環下還是非體外循環下行CABG，術中麻醉和體外循環要平穩,維持好血壓和心率.術前有腎功能,必要時采CABG外循環下的CABG的長期療效比較有待連續觀看隨訪。非體外循環心臟跳動下的CABG也可以依據患者的具體狀況選用其它切口，如正中小切口和左前胸小切口.四、冠狀動脈再次搭橋冠狀動脈搭橋術后狹窄而引起各種類型心絞痛，內科保守治療無效,影響工作和生活，用靜脈材料搭橋于左前,經同位素檢查證明有存活心肌,1.5mm可供搭橋者，可考慮行冠狀動脈再次搭橋術。左室功能不全不是手術禁忌，但左室EF<25%將增加手術的危急性。如冠狀動脈較大分支發生了的嚴峻病變，可能導致大面積心肌缺血者,也應考慮手術治療。一般靜脈橋的10年再狹窄發生率為50%左右，嚴峻者需要再手術治療。再手術危急性明顯高于第一次手術，因此在第一次手術后應盡可能削減再狹窄因素。由于患者多為高齡，同時合并其它疾病，如外周動脈硬化或狹窄、心功能不全、搭橋材料少等,手術死亡率在7%~11%左右。同時左乳內動脈或靜脈橋本身在手術中可能發生出血，其壁上硬化斑快脫落將會導致圍術期心肌梗死,一般發生率為6%左右.再次冠狀動脈搭橋術時應慎重。可依據病情選擇左乳內動脈、橈動脈、大隱靜脈、小隱靜脈或上肢靜脈作為搭橋材料。再次冠狀動脈搭橋術可選用原正中切口，在體外循環下進展,應充分游離心臟，但可能損傷乳內動脈橋。也可選擇左側開胸切口,以避開損傷乳內動脈，并可在非體外循環下完成手術，將血管橋近端吻合口吻合到降主動脈。再次冠狀動脈搭橋的手術效果與患者年齡以及是否體弱多病有關，如年齡>70歲，手術成功率為90%左右；假設<5095%7％左右。576%，1055％。遠期結果亦因患者年齡大、病情重、體質差而不如第一次手術效果好.急診手術、高齡、左室射血分數低、女性、高血壓、糖尿病、腦卒中為危急因素。第四節心肌堵塞并發癥的處理一、左室室壁瘤左室室壁瘤是心肌梗死后常見的并發癥，發生率為3。8%～20%,50％發生在急性心梗48小時之內.最近隨著PTCA在各心臟中心的廣泛應用，室壁瘤的發生率已明顯下降.左室室壁瘤切除最早由Likoff和Bailey于1955年完成.當時他們經左胸部切口,上1958年Cooley口,1977年DaggeffJatene,大局部患者療效更好。1989年Dor提出認真室內環形成形法，同年Cooley報告了用滌綸片重建左室和切除左室室壁瘤的方法。【手術指征】室壁瘤小，左室舒張末壓不高，無附壁血栓，無心律失常，不須手術處理.如室壁瘤大，影響心功能或合并冠心病，應手術治療,如患者室壁瘤巨大,EF<20%，冠狀動脈病變廣泛或三支病變,血管條件不適合旁路移植，則可考慮心臟移植術。假性室壁瘤易于裂開(20%～45％〕、出血和致死，更應樂觀手術。【手術方式選擇】室壁瘤的切除切開室壁瘤，探查其范圍。如有血栓，予以徹底去除；如室壁瘤直徑2~4cm，可在切除室壁瘤后直接閉合心臟切口，即所謂“三明治”法或“線狀切除”；如室壁瘤〈2cm，心腔內沒有血栓,可不予切愉快室，在心外直接折疊縫合。“線狀切除“可能使心肌纖維束在縱向或橫向發生轉變,從而影響心室幾何形態，不利于心功能恢復，因而該法不適于較大的室壁瘤。基于此種生疏,Jatene提出了“左室成形”的概念。在切除直徑>4cm的室壁瘤時，于室壁切除之后，先用2-0Prolene線做一荷包縫合，將心室正常心肌恢復到原來位置，即Dor在1985年用過的方法，再用滌綸布內襯自體心包，剪成與心室缺口一樣的大小和外形,沿正常心肌與瘤壁交界用4—0Prolene線連續縫合,然后用剩余瘤壁加Teflon片縫閉心臟切口。瘤壁延及室間隔時，要用4—0Prolene線適當折疊,但要留意不能影響左室形態。室壁瘤位于后壁者較少見，但亦可發生，此時術中要留意乳頭肌的位置和二尖瓣的狀況，多需心室補片成形。陳舊性大面積心肌梗死的處理即使陳舊性大面積心梗,也可以在梗死區切開左室,依據存活心肌數量予以適當切除和閉合心室切口.假性室壁瘤的切除切開瘤壁,去除血栓，切除瘤壁后用上述方法修補心臟切口.效的最重要因素之一。原則上能重建冠狀動脈血運者，盡量行旁路移植術，有利于患者術后恢復，一般前降支常常因室壁瘤累及而無法進展旁路移植術。4%～10%.左室補片成形死亡率低于線性切除術,5年生存率為88%，而沒有旁路移植者為6545mmHg、年齡>60歲、有屢次心梗病史但已無心絞痛病癥、CI〈2.0L/min/m2、心功能不全。國內大組臨床報道不多，早期阜外醫院曾有125例手術治療的報道。近年來，承受左室成形技術治療較大室壁瘤被廣泛承受,手術療效也有明顯改善。二、室間隔裂開的外科治療1956年Cooley成功地修補了第一例急性心肌梗死室間隔裂開后9周的患者，1966年Allen報告了一組心室間隔裂開后1~11天患者的手術結果，以后手術成功率不斷提高。本病發病率占心肌梗死的1％~2％，男多于女，40歲以上的患者。心肌梗死后心室間隔裂開患者多為第一次心梗.有作者報告19例患者單支病變占64%。裂開大局部〔60%〕發生在前間隔,下壁梗死導致后間隔裂開的占少數(20％～40%〕。心室間隔裂開有兩種類型，即可能為單一裂開，也可能為多發裂開〔5%～11%)。裂開的形態以不規章常見,從1毫米到數厘米大小不等;裂開邊緣參差不齊，四周.多數裂開發生在心梗后1～8天,能生存的人很少，501周內死亡,70%2周內死亡，876周內死亡，908周內。1年存活率5%～7％，與心肌堵塞范圍和室間隔裂開大小有關。室間隔裂開的范圍和大小直接影響到心內分流量的多少和血流淌力學的穩定.如裂開小，分流量少，預后好；反之，預后差。后間隔心肌裂開可能還會導致二尖瓣關閉不全。【手術指征】患者一旦發生急性室間隔裂開,經主動脈內氣囊反搏〔IABP〕和內科治療血液動力學仍不穩定，可考慮急診手術，但手術危急性大.大面積心梗并發心源性休克一般不考慮手術。如經IABP和內科治療病情穩定，可在2周后手術，6,發生了多器官功能衰竭，手術可能是唯一使其生存的時機。【手術技術】手術原則是經心肌梗死處切開顯露裂開的室間隔,修剪壞死心肌,用雙頭針加墊片褥式連續縫合，直接閉合裂開或用滌綸布補片修補室間隔裂開.縫合時應避愉快肌切割,室間隔補片不能太小,以削減張力，防止撕脫或剩余漏.由于室間隔裂開位置和大小不同，手術方法也不一樣。心尖部間隔裂開經心梗處切愉快臟，切除壞死心肌，顯露心尖部左室、右室、室間隔，在切口兩側和室3—0Prolene線連續褥式縫合,打結后再于切口外表加Teflon條直接連續縫合。,如室間隔裂開較小,可沿缺損后緣用雙頭針加墊片褥式縫入,向右室游離壁穿出，閉合缺損，再用兩條Teflon片置于切口兩側，行“三明治“法閉合心室切口，全部連續加連續縫5×12或6×14,,再穿滌綸片，縫線打結,用“三明治“法閉合心室切口.室間隔后下方裂開這種狀況如用前壁直接縫合的方法，一般都不能成功，手術死亡率很高，主要緣由為心肌張力過高，易于撕裂,因此應當經心肌梗死區切開,顯露室間隔裂開，切除梗死心肌，認真探查。如覺察乳頭肌斷裂〔發生率達80％〕，應行二尖瓣替換術,最好通過左房或房間隔切口換瓣,以免損難過肌。心肌破損后緣用雙頭針加墊片連續褥式縫合補片。剪適當大小滌綸布補片，將縫線穿過補片，修補完成后，心臟切口另用滌綸布修補，沿補片邊緣全部連續褥式縫合，這樣可以保持心室正常形態.,沿補片邊緣用4—0Prolene線連續縫合，補片要大于裂開邊緣2mm，縫合從下緣開頭,再縫上緣，要避開縫線切割或撕裂心肌，用“三明治“法閉合心室切口。有作者報告用該方法治療52例病人，死亡率19恢復左室正常幾何形態，療效較好。同期行冠狀動旁路移植術如缺血心肌范圍內的冠狀動脈有狹窄存在，應盡可能行旁路移植術.【手術療效】心肌梗死室間隔裂開修補術后住院死亡率10%~25%，心室前間隔裂開死亡率略低，在15%左右,245~1048%～72％,90肌梗死、心功能不全或心源性休克，20%可發生剩余分流。國內此病文獻較少，大多為個別病例報道，阜外醫院曾16例手術閱歷。第五節冠狀動脈旁路移植術的療效一、早期療效1。手術死亡率:目前，在西方興盛國家，冠狀動脈旁路移植術死亡率降到2％以下。近期住院死亡率不僅受到病例選擇、醫院條件、手術時間、手術技術的影響，而且與高齡、女性、既CABG、急診手術、左心功能不全、左.是如能提高手術技術,1999年前阜外心血管病醫院總結1110例手術早期結果，早0。81％，已到達國際先進水平。2.心絞痛緩解：冠狀動脈旁路移植術可有效地緩解心絞痛,90%～95％的患者心絞痛完全緩解，5％～10%的患者病癥明顯減輕或削減用藥。病癥緩解與否的相關因素為：手術技術、是否完全血管化、冠狀動脈移植血管有無再狹窄、患者病變范圍以及血管遠端條件等。二、遠期療效1.遠期生存率：不同爭論組的報告大致相像,l94％～99％，l95％～98%，580％~94％，1064％~82%，1560%～66%。這不僅與患者手術年齡、病情輕重、術后自我保護意識增加與否有關，還受患者本身血管病變以及冠狀動脈移植血管是否發生再狹窄等因素的影響。手術6年后死亡率漸漸增加，患者多死于心臟緣由，其它緣由死亡者約占25%。2。病癥緩解:冠狀動脈搭橋術后，患者心絞痛病癥緩解,心功能改善，生活質量提高；一年后，除年老、體弱.3個月和4年是心絞痛可能復發的兩個時期90%左右。3。再手術：靜脈橋狹窄或堵塞5％～10%發生于一年內。吻合錯誤、血管損傷、血流量低、病變進展都會引;靜脈橋長度不夠或過長，導致血管扭曲、內皮損傷，引起血栓形成，這些情5年內免于再手術，9065%1015年內免于再手術。乳內動脈的使用使再手術率有所下降，但年輕患者再手術率增加。89%的患者再手術后可望緩解病癥,10年生存率為65%左右。再手術危急性是第一次手術的兩倍，冠狀動脈左主干受累、三支以上血管狹窄和左室功能不全是最重要的危急因素.4.再梗死：除了發生圍術期心梗,9656410年不會發生再梗死。5。左室功能:65％的患者術后左室功能明顯改善,缺血心肌得到血液供給,收縮力氣增加，左室舒張功能在手術后改善更快.一年后,這些療效會更明顯。但是假設再血管化不完全或吻合口不通暢，將會影響心功能恢復。第六節冠狀動脈旁路移植術合并瓣膜手術一、冠心病合并缺血性二尖瓣關閉不全心肌缺血導致二尖瓣關閉不全并不少見，發生率占冠心病的20％左右，常需手術治療，但手術成功率較其它緣由所致的關閉不全為低，緣由是手術結果不僅受瓣膜的影響，更受心肌功能的影響。14天內發生乳頭肌斷裂,導致急性二尖瓣關閉不全，其中1/3完全斷裂，2/3不完全斷裂；后乳頭肌斷裂多見,占75%,前乳頭肌斷裂占25％，大局部下壁心肌梗死患者為后乳頭肌斷裂。局部患者合并心內膜下心肌梗死、室間隔裂開或心室游離壁裂開。二尖瓣關閉不,與室壁運動特別有關。雖然腱索不受心肌缺血的影響，但心室壁缺血、室壁運動特別使乳頭肌牽拉方向轉變，也可導致二尖瓣關閉不全。25%左右。如乳頭肌為不完全斷裂,2470％，150％.【手術指征】冠心病合并輕到中度二尖瓣關閉不全可僅做CABG手術，待心臟供血改善后,二尖瓣反流有望減,,安全，應行瓣膜替換手術，并盡量保存二尖瓣下裝置。【手術技術】先行冠狀動脈搭橋的遠端吻合，再行瓣膜成形或替換術。如無瓣葉脫垂、關閉不全，僅以瓣環擴大為主，應先環縮前、后交界，必要時使用“人工環”；也可將二尖瓣后瓣腱索轉移至前葉,或行“雙孔法”恢復二尖瓣功能.如無法成形，則不要遲疑，馬上切除二尖瓣前葉，保存后葉，以相應大小的人工瓣替換.由于瓣葉組織多數較,須先切除室壁瘤，然后行二尖瓣成形或替換術。【手術效果】術后早期死亡率為9。3%～15％，慢性二尖瓣關閉不全死亡率為10%左右,5年生存率CABG+二尖瓣成形為70％，CABG+二尖瓣置換為60%～65％.術后二尖瓣成形或瓣膜替換并不影響手術近、遠期療效,而術前使用IABP是高危因素，大局部患者心功能可恢復到Ⅰ～Ⅱ級。二、冠心病合并風濕性心臟病風濕性心臟病合并冠心病時，患者多以風濕性心臟病求醫.由于病史較長，患者常消滅勞累后心慌、氣短、胸悶、憋氣等病癥，體檢可覺察明顯的心臟雜音，借助超聲心動圖、胸部X線檢查，如為器質性瓣膜病很簡潔診斷.40歲，應疑心并存冠心病.風濕性心臟病患者在合并冠心病的狀況下，由于心肌缺血，心功能不全較重。無論心肌缺血或心肌梗死，都容,乳頭肌延長或斷裂可導致急性或慢性二尖瓣關閉不全、心腔擴大，心臟舒張及收縮功能下降。【手術指征】瓣膜病合并冠心病多應同期手術治療。如冠狀動脈狹窄較輕〔40%〕，或狹窄存在于較小又不;不必處理二尖瓣。【手術技術】體外循環下心臟完全停跳后，先行冠狀動脈遠端吻合，再行瓣膜手術，待瓣膜手術完成,心腔內充分排氣、開放循環后，再于升主動脈吻合靜脈橋的近端。在使用乳內動脈與左前降支搭橋的狀況下，可在瓣膜手術完成后再吻合乳內動脈遠端。三、冠心病合并瓣膜退行性變本病常以瓣膜病變為主,在就醫或手術前覺察合并冠心病,也可由于冠心病就診時體檢覺察有瓣膜病，無論哪種狀況，均應同期手術治療.老年性瓣膜退行性變主要表現為主動脈瓣鈣化、狹窄、關閉不全,局部患者有先天性主動脈二瓣化畸形根底，左室代償性肥厚、擴張或纖維化，心功能不全。二尖瓣退行性變性主要導致關閉不全，因瓣葉薄弱，反流沖擊部可能增厚，腱索延長或斷裂，二尖瓣環擴大，乳頭肌瘦長，特別以二尖瓣后葉腱索斷裂、二尖瓣脫垂最常見。慢性二尖瓣關閉不全也可導致左室擴大和心功能不全，在合并冠心病、心肌缺血的狀況下，心功能不全會進展性加重。【手術指征】診斷一旦明確，如心功能及全身狀態允許，即應樂觀手術治療。【手術技術】老年性主動脈瓣退行性變多需行主動脈瓣替換術.二尖瓣病變常做成形術，如為后乳頭肌腱索斷裂，可矩形切除瓣葉，加用人工瓣環,也可承受雙頭針加墊片連續縫合的方法.手術要精準解除病變，充分實現心肌再血管化,才能保證治療成功。【手術療效】由于多數狀況為擇期手術，不管是主動脈瓣還是二尖瓣退行性變，同時行CABG時,其手術療效均好于缺血性瓣膜病同期行CABG，與冠心病合并風濕性心臟瓣膜病手術相像。第七節冠狀動脈旁路移植術嚴峻并發癥的預防和處理頸動脈狹窄患病率為2。8%～11.8%，年齡越大，患病率越高，常合并冠狀動脈左主干病變。頸動脈狹窄的患者不愿定有病癥，如未能準時覺察，CABG術后簡潔發生腦缺血或腦堵塞等意外。頸動脈狹窄一般發生在頸內、外動脈分叉處，病變可向近、遠端進展,2cm范圍內.患者除冠心病病癥外，可能有腦卒中病史或家族史，以及頭暈、眼前發黑等病癥，體檢可聞及頸部收縮期雜音，經顱彩色多普勒超聲、頸部CT或MRI、頸動脈造影均可作出明確診斷。【手術指征】頸動脈狹窄〉70%、有相應的臨床病癥，應手術治療。如合并嚴峻的冠心病，如左主干病變、多支冠狀動脈病變、不穩定型心絞痛，需同期手術.如頸動脈雙側病變,可先做較重的一側或供給優勢腦半球的一側,心臟手術后再做另一側.【手術技術】全身麻醉,PCWP和COCABG同期手術時，先取靜脈，在取靜脈的同時暴露頸動脈。將患者頭頸部側向手術的對側,以利于顯露,沿胸鎖乳突肌前緣切開皮膚，切斷頸闊肌，游離胸鎖乳突肌，暴露、游離頸總動脈近端至肩胛舌骨肌水,遠端達二腹肌以遠，留意避開損傷沿頸外動脈下行的舌下神經.動脈、枕動脈,切斷或阻斷胸鎖乳突肌外側的動、靜脈分支，使舌下神經抬高，更簡潔暴露頸外動脈遠端。從頸動脈分叉起始部向頸外動脈遠端游離套帶子，游離頸內動脈遠端套帶子。頸總動脈的后側和頸內靜脈之間有迷走神經經過,斷頸外動脈遠端、頸內動脈遠端、頸總動脈近端,切開頸內動脈，從分叉開頭延長切口超過動脈硬化斑塊的遠端,如有回血，可臨時置入一條分流管道。從動脈中層與外膜之間找到解剖平面，剝離硬化內膜并延長切口至頸外動脈,將硬化的動脈內膜盡量徹底剝出，動脈內膜近端剝離至頸總動脈并予橫斷，遠端至正常的頸內動脈。開放頸外動脈.去除或縫合不規則的硬化斑塊殘端，以防堵塞遠端頸內動脈.內膜剝脫完成后，假設管腔足夠大，可以直接縫合,也可用大小適宜的5—0Prolene線連續縫合，修補動脈切口，以保持血管通暢和預防再狹窄。如分期手術,可中和肝素；如同期行體外循環心臟手術，可連續進展,待CABG完畢后再使用魚精蛋白中和肝素。先縫合頸部切口皮下組織，手術完畢后再縫合皮膚，留意防止頸動脈切口形成血腫.【留意事項】避開頭部神經損傷，合并冠心病的患