腦血栓形成課件演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三腦血栓形成

湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三概念腦梗死（cerebralinfraction,CI),又稱(chēng)缺血性腦卒中，指各種原因引起的腦部血壓循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。約占全部腦卒中的60~80%，臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型為腦血栓形成和腦栓塞。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三

概念

腦血栓形成（cerebralthrombosis）即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語(yǔ)等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。腦血栓形成是臨床最常見(jiàn)的腦血管疾病，也是腦梗死最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，約占全部腦梗死的60%。此外，血流緩慢或血壓下降引起腦血流減少，血液黏度增高和血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要因素。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三

病因與發(fā)病機(jī)制

腦動(dòng)脈粥樣硬化為腦血栓形成最常見(jiàn)和基本的病因，常伴高血壓病，且二者互為因果。糖尿病和高脂血癥可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。腦的任何組織均可發(fā)生血栓形成，但以頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈為多見(jiàn)，基地動(dòng)脈和椎動(dòng)脈次之。腦動(dòng)脈炎

結(jié)締組織疾病、細(xì)菌和鉤端螺旋體等感染均可致腦動(dòng)脈炎癥，使管腔狹窄或閉塞。其他

睡眠狀態(tài)、心力衰竭、心律失常和失水等致心排血量減少、血壓下降、血流緩慢的因素，均可促進(jìn)血栓形成。

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三腦動(dòng)脈粥樣硬化所致管腔狹窄或血栓形成，通常發(fā)生于存在動(dòng)脈粥樣斑塊的血管內(nèi)皮損傷處或血流產(chǎn)生漩渦的血管分支處，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%，椎-基底系統(tǒng)約為20%。閉塞好發(fā)部位依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)及其周?chē)娜毖氚祹ЫM成。缺血中心區(qū)的腦組織已經(jīng)發(fā)生不可逆性損傷；缺血半暗帶是指梗死灶中心壞死區(qū)周?chē)苫謴?fù)的部分血流灌注區(qū)，因有側(cè)支循環(huán)存在仍可以活的血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元。保護(hù)這些可逆性損傷的神經(jīng)元是急性腦梗死治療的關(guān)鍵核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三腦梗死：血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧性壞死。

腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感！30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三治療時(shí)間窗：腦梗死后最有效的治療時(shí)間再灌注時(shí)間窗：一般認(rèn)為是發(fā)病后3~4小時(shí)，最多不超過(guò)6小時(shí)。超過(guò)時(shí)限，腦損傷可繼續(xù)加劇，產(chǎn)生再灌注損傷。搶救缺血半暗帶的關(guān)鍵：超早期溶栓治療。減輕再灌注損傷：積極的采取腦保護(hù)措施。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三

臨床特點(diǎn)

多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無(wú)力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作；起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1～2天達(dá)高峰；以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三

臨床類(lèi)型完全型：起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷。進(jìn)展型：發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸加重。出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)，重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：起病后2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展。見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。可逆性缺血性神經(jīng)元功能缺失：癥狀和體征超過(guò)24小時(shí)，但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血液檢查：包括血常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、凝血功能等。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素并對(duì)病因進(jìn)行鑒別。2、影像學(xué)檢查：可直觀顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布、有無(wú)出血等，幫助選擇溶栓病人、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。3、頭顱CT：是最常用的檢查。腦梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)一般無(wú)影像學(xué)改變，24小時(shí)后梗死區(qū)呈低密度影像。發(fā)病后盡快進(jìn)行CT檢查，有助于早期腦梗死與腦出血的鑒別。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三4、MRI：與CT相比，此檢查可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。5、DSA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞和其他血管病變。其中DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。6、TCD對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側(cè)支循環(huán)建立的程度有幫助。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三

急性期治療1、早期溶栓：在發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓使血管再通，避免壞死范圍擴(kuò)大。溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施。重組組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥物。

尿激酶：同時(shí)激活局部和循環(huán)中的纖溶酶原，起到局部溶栓并且使全身處于溶栓狀態(tài)。

100~150萬(wàn)IU+100ml生理鹽水，持續(xù)靜滴30分鐘，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。2、調(diào)整血壓：急性期應(yīng)維持病人血壓于平時(shí)稍高水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴(kuò)大。除非血壓過(guò)高（收縮壓〉220mmHg或舒張壓〉120mmHg），不予應(yīng)用降壓藥物，首先針對(duì)導(dǎo)致血壓升高的相關(guān)因素采取措施。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三3、控制血糖：急性期病人血糖升高較常見(jiàn)。血糖>11.1mmol/L，給予胰島素，控制血糖<8.3mmol/L.血糖<2.8mmol/L,給予葡萄糖。4、防治腦水腫：腦水腫常于發(fā)病后3～5天達(dá)高峰，多見(jiàn)于大面積梗死。嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥和主要死亡原因。5、抗血小板凝集未行溶栓治療的病人應(yīng)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林100-325mg／天，但不主張?jiān)谌芩ê?4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。不能耐受阿司匹林者可口服氯吡格雷75mg/天。6、抗凝治療：常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三7、腦保護(hù)治療：應(yīng)用胞磷膽堿、鈣通道阻滯劑尼莫地平、腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉等藥物和采用頭部或全身亞低溫療法，以達(dá)到減輕缺血性腦損傷的目的。8、高壓氧艙治療：對(duì)呼吸正常，呼吸道無(wú)明顯分泌物，無(wú)抽搐以及血壓正常的腦血栓形成病人，應(yīng)盡早配合高壓氧艙治療。9、中醫(yī)藥治療：丹參、川芎嗪等可降低血小板凝集和血液黏滯度、抗凝、改善微循環(huán)。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三

用藥護(hù)理1、抗凝藥物：嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血表現(xiàn)。2、溶栓治療：主要的并發(fā)癥是出血，嚴(yán)重的包括腹膜后出血和顱內(nèi)出血，最常見(jiàn)的是血管穿刺處滲血。3、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)自發(fā)性出血現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三4、觀察出血傾向：頭部（神志、瞳孔、頭痛、嘔吐）、胸腹部（疼痛、血尿、黑便）皮膚（青紫、出血點(diǎn)、瘀斑）等。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、血壓增高、脈搏減慢、惡心嘔吐等，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血，立即停止溶栓治療，急診頭顱CT檢查。5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓：防止血壓過(guò)高6、減少頻繁穿刺：必須在用藥前留置靜脈套管針；不剃須；動(dòng)脈采血盡量在用藥前進(jìn)行，否則需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。7、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血功能現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三護(hù)理措施一、一般護(hù)理

1、體位

臥床休息，取平臥位，避免搬動(dòng)2、飲食

鼓勵(lì)患者自行飲食，吞咽障礙時(shí)應(yīng)進(jìn)行鼻飼，給予高蛋白、高維生素、無(wú)刺激的流質(zhì)飲食；進(jìn)食環(huán)境應(yīng)安靜、舒適。二、病情監(jiān)護(hù)

應(yīng)密切觀察病人生命體征，Glasgow昏迷評(píng)分及肌力等；及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)；保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，意識(shí)障礙者必要時(shí)行氣管切開(kāi)、人工輔助呼吸。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三三、用藥護(hù)理

遵醫(yī)屬用藥，并注意觀察藥物的副作用。阿司匹林宜飯后服用，注意有無(wú)腸道反應(yīng)、潰瘍、黑便等。有異常情況應(yīng)立即報(bào)告處理。四、促進(jìn)溝通

加強(qiáng)與患者交流。對(duì)失語(yǔ)者鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者用非語(yǔ)言方式表達(dá)需求及情感，應(yīng)敏銳患者的需要并適當(dāng)反應(yīng)。五、康復(fù)訓(xùn)練

早期康復(fù)有助于預(yù)防并發(fā)癥，控制和減輕致殘程度，提高生活質(zhì)量。包括：樹(shù)立康復(fù)信心、掌握訓(xùn)練原則、學(xué)習(xí)康復(fù)技巧、培訓(xùn)生活技能現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三健康教育1.消除病因

向患者及家屬介紹腦血栓形成的病因、臨床表現(xiàn)和自護(hù)方法。2.健康的生活方式

生活有規(guī)律，平時(shí)保持適量體力活動(dòng)，改善腦血液循環(huán)；忌酒、煙及辛辣食物，忌爆飲爆食或過(guò)分饑餓。3.功能康復(fù)訓(xùn)練

偏癱康復(fù)和語(yǔ)言康復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉。4.定期復(fù)查

定期查血壓、血糖、血脂等，如出現(xiàn)頭暈、肢體麻木、短暫腦缺血發(fā)作等先兆表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有23頁(yè)\編輯于星期三

吞咽障礙護(hù)理

評(píng)估：觀察病人能否經(jīng)口進(jìn)食及進(jìn)食類(lèi)型等，評(píng)估病人吞咽功能，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙。飲食護(hù)理體位：坐位或床頭搖高>30度，頭下墊枕，減少返流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)。食物選擇：不易松散有一定的粘度、