抗栓藥物的治療策略第1頁/共40頁抗栓治療的策略第2頁/共40頁血栓形成A內皮細胞受損B血液滯留C容易凝血的狀態

第3頁/共40頁血液凝固初級止血血小板次級止血凝血因子凝血酶纖維蛋白

第4頁/共40頁血栓動脈血栓白血栓血小板和少量纖維蛋白（心肌梗塞中風）靜脈血栓紅血栓纖維蛋白與紅細胞

（深部靜脈栓塞肺栓塞）混合血栓頭部由白色血栓，體部由紅色血栓與白色血栓，尾部紅色血栓（二尖瓣狹窄和心房纖維顫動

）第5頁/共40頁動脈血栓的治療主要抗血小板藥物如：阿斯匹林氯吡格雷抗凝劑如：肝素低分子肝素（急性動脈血栓或栓塞后會出現的繼發血栓往往是紅血栓，因此抗凝是預防纖維蛋白沉積）

凝血酶抑制劑血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑第6頁/共40頁靜脈血栓的治療初期治療目標減少血栓總量避免肺栓塞的發生靜脈或皮下注射肝素/低分子肝素+口服抗凝劑(華法林)次級預防減少復發、降低栓塞后癥候群和降低慢性栓塞導致的肺高壓

第7頁/共40頁阿斯匹林阿斯匹林是抗血小板治療的基石。血栓素A2（TXA2）具有促進血小板聚集作用，阿斯匹林不可逆地抑制環氧化酶，因此阻斷了血小板TXA2的合成，從而發揮抗血小板作用。

第8頁/共40頁噻吩吡啶類藥物常用：氯吡格雷(波立維、泰嘉)和噻氯匹定(抵克力得)能不可逆地抑制血小板ADP受體，從而阻斷活化血小板釋放的ADP所誘導的血小板聚集。與阿司匹林具有協同作用第9頁/共40頁GPⅡb/Ⅲa拮抗劑最強的抗血小板藥物纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體相結合，成為血小板聚集的“共同最后通路”常用靜脈制劑：阿昔單抗、埃替非巴肽和替羅非班（欣維寧）

副作用：出血和血小板減少第10頁/共40頁其他抗血小板藥物雙嘧達莫(潘生丁)抑制磷酸二酯酶、抑制TXA2形成、增強內源性PGI2

選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：西洛他唑（培達）磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，增加血小板及平滑肌內cAMP濃度、發揮抗血小板作用及血管擴張作用第11頁/共40頁抗凝通過與抗凝血酶結合來增強其對凝血酶的抑制

普通肝素UFH低分子肝素LMWH第12頁/共40頁普通肝素普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖構成的混合物，通過其特定的戊糖序列與抗凝血酶結合（使其酶活性增加數百至數千倍），進而催化凝血酶、凝血因子Xa以及其他凝血酶（絲氨酸蛋白酶類）的失活。除了與抗凝血酶結合外，肝素也可與細胞和血漿蛋白結合，引起不可預知的藥代動力學和藥效學特性，并引發非出血性副反應，如肝素誘導的血小板減少癥（HIT）和骨質疏松癥。

第13頁/共40頁低分子肝素與普通肝素相比，低分子量肝素對抗凝血因子Xa與Ⅱa的比值顯著增強，同時對細胞和血漿蛋白的結合較弱。因此，低分子量肝素制劑具有更多可預見的藥代動力學和藥效學特性，且半衰期較長，發生非出血性副反應的風險較低。低分子量肝素可每天皮下注射一次或兩次，而無需監測凝血功能。基于其諸多優勢，低分子量肝素在許多臨床實踐中已取代了普通肝素。

第14頁/共40頁直接凝血酶抑制劑并非首選治療，主要適應證為發生肝素誘導血小板減少癥（HIT）時替代肝素水蛭素、比伐盧定和阿加曲班(達貝、諾保思肽)動脈硬化、動脈閉塞第15頁/共40頁維生素K拮抗劑華法林

第16頁/共40頁達比加群酯最前沿的新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑通過特異性阻滯凝血酶（游離型和結合型）活性而發揮強大抗凝療效達比加群酯可提供有效的、可預測的、穩定的抗凝效果，同時較少發生藥物相互作用，無藥物食物相互作用，無需常規進行凝血功能監測或劑量調整。

2010年首先獲得美國食品藥品監督局（FDA）批準用于非瓣膜房顫患者的卒中和全身栓塞預防第17頁/共40頁Ⅹa抑制劑璜達肝癸鈉（安卓）骨科手術預防靜脈血栓栓塞事件一種人工合成的抗凝血酶介導的凝血因子X選擇性抑制劑（催化因子Xa因子的失活，而不抑制凝血酶）。磺達肝癸鈉僅與抗凝血酶結合，因此，磺達肝癸鈉相關的血小板減少癥（HIT）和骨質疏松癥發生可能性很小。磺達肝癸鈉皮下注射生物利用度為100%，且半衰期較低分子量肝素長，只需每日固定劑量皮下注射一次，無需監測凝血功能。

第18頁/共40頁ACCP美國胸內科醫師學會抗栓治療及預防血栓形成指南第9版第19頁/共40頁阿司匹林一級預防再受推薦

對于心血管病一級預防，年齡>50歲且無心血管疾病癥狀的人群應用小劑量阿司匹林75~100mg/d優于不用第20頁/共40頁心血管疾病的二級預防

對于已確診為冠心病（即急性冠脈綜合征后1年）、先前有冠脈血管重建、冠脈造影提示冠脈狹窄>50%，和（或）有心肌缺血診斷依據的患者，推薦長期低劑量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治療對于行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）支架置入術的急性冠脈綜合征患者，推薦第一年低劑量阿司匹林聯合替卡格雷（90mg每日2次）或氯吡格雷（75mg/d）或普拉格雷（10mg/d）雙聯抗血小板治療優于單一抗血小板藥物。對于擇期行PCI和支架置入的患者，推薦阿司匹林（75-325mg/d）聯合氯吡格雷治療，若選擇裸金屬治療，用藥時間至少為1個月，若選藥物涂層支架，用藥時間至少為3-6個月。并推薦所有支架植入患者連續使用低劑量阿司匹林聯合氯吡格雷12個月。12個月以后，推薦單一抗血小板藥物治療優于雙聯抗血小板治療。第21頁/共40頁心血管疾病的二級預防

結論：對于確診為冠心病的患者，推薦單一抗血小板藥物治療；對于急性冠脈綜合征患者或擇期行PCI支架置入術的患者，雙聯抗血小板藥物治療長達1年是必需的。第22頁/共40頁房顫的抗栓治療第23頁/共40頁房顫的抗栓治療（非風濕性房顫，包括間歇性房顫）低度卒中危險（CHADS2評分=0）建議無需抗栓治療；對于選擇抗栓治療的患者，建議單用阿司匹林而不是口服抗凝藥或阿司匹林和氯吡格雷聯合治療。

中度卒中危險（CHADS2評分=1）推薦口服抗凝藥，并建議單用口服抗凝藥而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯合治療。

高度卒中危險（CHADS2評分≥2），推薦口服抗凝藥，而不是單用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯合治療。上述推薦或建議的口服抗凝藥，其建議達比加群150毫克每日2次，而不是劑量調整維生素K拮抗劑。第24頁/共40頁房顫的抗栓治療

對于具有高危卒中風險（CHADS2得分≥2）的房顫患者，口服抗凝藥是抗栓治療的最佳選擇。而對于卒中風險較低的房顫患者，抗栓治療需要更為個體化。第25頁/共40頁缺血性卒中的抗栓和溶栓治療癥狀出現后3小時或4.5小時內開始治療，推薦使用靜脈內重組組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA）溶栓治療如果在癥狀出現后6小時內開始治療，建議對無法靜脈給藥的患者予以動脈內R-TPA溶栓治療，推薦早期進行阿司匹林治療，劑量為160-325mg/d（推薦級別：1A級）第26頁/共40頁缺血性卒中的抗血小板治療（非心源性栓子）

對于有非心源性栓子（即動脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙性或隱源性）所致缺血性卒中或ＴＩＡ病史的患者，推薦長期使用抗血小板藥物治療，以下治療方案均可選用。阿司匹林（劑量為75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（劑量為75mg，每日一次），阿司匹林加緩釋雙嘧達莫（劑量分別為25mg，每日2次和200mg，每日2次）西洛他唑（劑量為100mg，每日2次）。第27頁/共40頁缺血性卒中的抗凝治療（房顫）對于有卒中或TIA以及房顫病史的患者，推薦口服抗凝藥均優于無抗栓治療、阿司匹林治療以及阿司匹林聯合氯吡格雷治療

第28頁/共40頁心瓣膜病的抗栓和溶栓治療對于風濕性二尖瓣疾病的患者，當左心房內徑>55mm或并發左房血栓，推薦維生素K拮抗劑（VKA）治療。若患者伴有左房血栓且具有行經皮二尖瓣瓣膜分離術的適應癥，推薦VKA治療直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推薦放棄行瓣膜分離術。對于伴有卒中或短暫性腦缺血發作的卵圓孔未閉患者，推薦初始阿司匹林治療，并建議如果復發用VKA替代治療。對于伴有原因未明的卒中和深靜脈血栓形成（DVT）的卵圓孔未閉患者，推薦VKA治療3個月并考慮封堵卵圓孔。第29頁/共40頁心瓣膜病的抗栓和溶栓治療對于自體瓣膜性感染性心內膜炎患者，推薦不使用抗凝藥或抗血小板藥。對于人工瓣膜性感染性心內膜炎患者，建議VKA治療直到患者穩定且無神經系統并發癥。對于生物瓣膜置換的患者，換瓣后3個月內，若為主動脈瓣置換，推薦阿司匹林治療，若為經導管主動脈瓣置換，推薦阿司匹林加氯吡格雷雙聯治療；若為二尖瓣置換，推薦VKA治療（INR目標值為2.5）。換瓣3個月以后，建議阿司匹林治療。第30頁/共40頁心瓣膜病的抗栓和溶栓治療對于機械瓣置換的患者，推薦早期VKA治療聯合普通肝素（DVT劑量）或低分子量肝素治療。對于所有機械瓣置換的患者，推薦長期VKA治療，INR目標值，主動脈瓣為2.5，二尖瓣或二尖瓣聯合主動脈瓣為3.0。對于出血風險較低的機械瓣置換患者，建議VKA聯合低分子量肝素（50-100mg/d）治療。對于瓣膜修復的患者，推薦阿斯匹林治療對于已有血栓形成的人工瓣膜置換患者，若左側和右側人工瓣膜的血栓面積<0.8cm2，推薦溶栓治療，若左側人工瓣膜的血栓面積≥0.8cm2，推薦早期手術治療。第31頁/共40頁圍手術期的抗栓治療管理

對于手術前需要維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者，推薦停用VKAs時間為術前5天，而不是少于術前5天。對于心臟機械瓣置換術后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素K拮抗劑治療暫時中斷期間予以橋接抗凝治療，優于不予橋接治療。若伴有血栓栓塞低危因素，建議不予橋接抗凝治療優于橋接抗凝治療。對于維生素K拮抗劑治療期間擬行牙科手術的患者，建議手術前后繼續維生素K拮抗劑治療，同時口服止血藥前體制劑，或者術前2-3天停用VKA，而不是選擇其他方法。第32頁/共40頁圍手術期的抗栓治療管理

對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若擬行非心臟手術，建議手術期間繼續服用阿司匹林，而不是術前7-10天停用。對于維生素K拮抗劑治療對于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術，而不是在6周內就行手術；若在6周內必須行手術，建議圍手術期繼續抗血小板治療，而不是術前7-10天停藥。第33頁/共40頁圍手術期的抗栓治療管理

對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個月后再行手術，而不是在6個月內就行手術（推薦級別：1C級）；若在6個月內必須行手術，建議圍手術期繼續抗血小板治療，而不是術前7-10天停藥。第34頁/共40頁周圍動脈疾病的抗栓治療

對于年齡≥50歲且伴有無癥狀性周圍動脈疾病或無癥狀性頸動脈狹窄的患者，建議使用阿司匹林（75-100mg/d）治療用于心血管事件的初級預防，優于不予治療。對于伴有癥狀的周圍動脈疾病患者（包括已行或將行周圍動脈搭橋手術或經皮腔內血管成形術的患者），推薦長期服用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）用于心血管疾病的二級預防。第35頁/共40頁周圍動脈疾病的抗栓治療

對于將行周圍動脈經皮腔內血管成形與支架置入術的患者，建議使用單一抗血小板藥物治療，而不是雙聯抗血小板藥物治療。對于難治性跛行的患者，除了運動療法和戒煙外，建議使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）聯合西洛他唑（100mgbid）治療。對于嚴重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無法進行血運重建的患者，建議使用前列腺素治療。對于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手術治療，優于周圍動脈溶栓治療（1B級）。第36頁/共40頁周圍動脈疾病的抗栓治療

總之，對于大多數無癥狀性和有癥狀的PDA患者以及無癥狀性頸動脈狹窄的患者，傾向于以單聯抗血小板藥物治療用于心血管事件的初級預防和二級預防。而緩解