本文格式為Word版，下載可任意編輯——腹主動脈瘤破碎及先兆破碎的CT征象

腹主動脈瘤破碎及先兆破碎的CT征象

Byhotden

早期診斷腹主動脈瘤破碎和先兆破碎十分重要。腹主動脈瘤破碎的CT征象尋常比較直觀。大多數破碎表現為腹主動脈瘤合并腹膜后血腫。主動脈周邊的血液可曼延至腎周間隙，腎旁間隙或兩者。腹膜內滲出可為短期或遲發改變。主動脈壁連續性中斷或者環狀鈣化的動脈壁上的局灶性破碎可能就是破碎口所在。在最初的壁內出血到滲出至動脈周邊的軟組織，尋常有幾個小時的間隔。瘤內或先兆破碎很難鑒別。主動脈周邊的少量積血易與十二指腸，動脈瘤周邊纖維化或者腺病相混肴。提醒動脈瘤不穩定或先兆破碎的影像學特征包括動脈瘤增大，血栓－管徑比率低，出血致附壁血栓形成。腹主動脈瘤內出現外周性的新月形高密度影，代表了急性壁內出血，是先兆破碎的又一CT征象。動脈瘤的后份緊貼椎體尋常為合并瘤內破碎。引言

大多數腹主動脈瘤都是真性動脈瘤，其形成機制是動脈壁的三層結構（內膜，中層，外膜）薄弱導致動脈腔局限性的擴張。而假性動脈瘤則不由正常的動脈壁所包繞，僅被覆以動脈外膜或周邊軟組織，腔內充填以與動脈腔相交通的血流（圖1）。動脈瘤可發生于動脈的任一節段，但多數好發于腎動脈以下的腹主動脈。主動脈直徑大于等于3cm時可定義為腹主動脈瘤。腹主動脈瘤樣擴張是一種退行性病變，很少發生于50歲以前，但50歲以后的發病率達2％－4％。診斷的平均年齡為65—70歲，男性多于女性。合并冠狀動脈疾病和外周血管疾病，以及有腹主動脈瘤的家族史，都是該疾病發展的強危險因子。

腹主動脈瘤旁的腹膜后血腫是瘤體破碎的最常見影像學改變。出血經常延伸至腹膜后腔，包括腎周和腎旁間隙，腰大肌和腹膜。腹腔內滲出為間接的或遲發的征象。

假使病人表現為腹痛，并能發現大的腹主動脈瘤，但是沒有直接的破碎征象，這將導致診斷上的困難。此時，病癥有助于判斷動脈瘤的穩定性，先兆破碎及內漏。圖1主動脈瘤的分型。圖示正常的動脈壁結構及真、假性動脈瘤的瘤壁結構。

影像技術

由于CT的檢查速度快，而且在好多醫療單位都有普及，因而是評價急性主動脈綜合癥的最正確設備。假使急診科配有多探測器CT掃描儀，則可在數分鐘內完成檢查并獲取圖像。磁共振（MR）成像需要較長的采集時間，獲取圖像也不是很便利。超聲（US）在評價急性主動脈異常的價值極為有限，尋常受到腸氣及病人體型的限制而無法觀測主動脈全程，而且，超聲圖像依靠操的手法，不易獲取相關專家的看法。當病人的狀況極不穩定，不允許移至CT掃描機時，床邊US檢查則有所幫助。超聲有助于判定動脈瘤的大小及檢出腹腔積血。實際上，超聲在分辯動脈瘤先兆破碎或瘤內破碎上價值極為有限。

CT血管造影已經成為腹主動脈瘤可疑破碎的常規影像學檢查方法。由于腹主動脈瘤破碎的臨床征象及病癥經常與闌尾炎，胰腺炎，腸梗阻相像，有時會在針對非特異性腹痛或腎絞痛的非急診CT中檢出。

平掃CT可發現腹主動脈瘤周邊的腹膜后出血，從而診斷動脈瘤破碎。加強CT還能顯示動脈瘤的管徑，有無活動性外滲，動脈瘤與髂動脈、腸系膜上動脈、腎動脈及腸系膜下動脈之間的關系。我們的腹主動脈瘤4排或16排CT掃描方案為，首先使用5mm的準直行腹部和盆腔平掃，然后使用造影劑跟蹤技術對腹部和盆腔行1mm的CTA掃描，最終延遲至門脈期（80s）再行5mm的腹部和盆腔掃描。薄層采集有利于多平面重建，評價腹主動脈瘤與其它腹部血管結構的關系，以及制定血管內支架放置的計劃。造影劑的最正確注射速率為3-4mL/s，實際上，1.5~2mL/s的低注射速率也能滿足診斷要求。造影劑為非離子型，總量約90mL即可提供診斷質量的圖像。無需服用口服造影劑。

動脈瘤破碎的征象

腹主動脈瘤旁的腹膜后血腫是動脈瘤破碎最常見的影像學表現。

主動脈周的血液能延伸至腎周間隙，腎旁間隙或者腰肌內，向腹腔內延伸可以是即時或遲發征象。有時因某種臨床指征或為評價動脈瘤而行非加強CT時，可以很簡單顯示這些征象，如行加強CT，則經常能顯示活動性地造影劑外滲（圖2，3）。盡管常規使用傳統的開腹手術來修補破碎的動脈瘤，目前血管內修補術（圖4）也日益為人接受，特別是在某些手術后易合并并發癥

的高危人群，或者某些病情相對穩定的患者（4，5）。

圖2主動脈瘤破碎的女性患者，80歲，腹痛，高血壓。軸位（a）和矢狀位（b）CTA圖像顯示造影劑活動性的外滲入腹主動脈瘤的血栓部分（箭），同時合并有迷漫的腹膜后出血（箭頭）

圖3男，67歲，主動脈瘤破碎，臨床表現為腹痛及高血壓。軸位CTA圖象顯示一個破碎的大腹主動脈瘤，合并活動性地腹膜后外滲（a中箭）和腹腔內出血（b中箭）。

圖4腹主動脈瘤破碎，男，68歲，腹部和右臀部疼痛。（a，b）軸位加強CT圖象（a為b的上一層面）顯示腹膜后出血（箭頭）和右側的腰肌血腫（箭）。（c）治療后血管造影顯示血管內支架成功的修補了破碎的動脈瘤。

某些腹主動脈瘤破碎的病人可能有使用靜脈內碘化造影劑的禁忌癥（如過敏）。此時，使用釓造影劑不失為一個有效的選擇（圖5）。釓加強CT血管造影需要使用較多的造影劑劑量（0.3-0.5mmol/kg），并且由于釓的容積小于碘造影劑，使得血管內維持高密度造影劑的時間窗變小，因而最好使用16排或以上的多排CT進行快速掃描。實際上，對使用高劑量釓作為碘造影劑的替代物能否引起腎毒性或腎功能不全，目前還存在爭議。

圖5男性，75歲，血管內修補術后支架（主動脈－雙側髂動脈）上方的主動脈瘤破碎，病人表現為慢性腎功能不全和腹痛。軸位（a為b的上一層面）和矢狀（c）釓加強CTA圖象顯示支架上方造影劑活動性外滲（b和c中箭頭）以及主動脈旁的腹膜后出血（箭）。

腹主動脈瘤內破碎的一個重要影像特征是動脈包含征。當主動脈的后壁與鄰近的結構分界不清或者與緊接鄰近的椎體時，可以見到該征象（圖6）。

圖6主動脈包含征，55歲，男性，患腹主動脈瘤，近來背部隱痛。軸位CTA圖像（a為b上一層面）顯示一大小為8cm的腹主動脈瘤，主動脈后壁緊貼椎體的邊緣，呈遮蓋效應（b中箭）。后者提醒瘤內破碎。

提醒先兆破碎的征象

動脈瘤大小增加

動脈瘤的最大徑線是提醒破碎最常見的征象，也是進行選擇性外科處理的手術指征。根據Laplace規律T=PR，動脈瘤壁的張力與平均血管半徑成正比，T代表圓周管壁張力，P代表跨壁壓，R為血管的半徑。假使患者有一個十分大的腹主動脈瘤（管徑>7cm），并表現出急性主動脈綜合癥，則其發生動脈瘤破碎的風險很高（圖7）。此外，動脈瘤的年增大率為10mm或以上也是外科修補的指征。

圖7大動脈瘤破碎，68歲，男性，急性右側腹痛，并放射至背部。軸位CT平掃（a為b上一層面）顯示一個大小約10.7cm的腹主動脈瘤破碎，合并腹膜后出血（箭）

血栓和鈣化

非破碎的動脈瘤內較破碎的動脈瘤有更多的血栓，并且血栓/管徑的比率隨著動脈瘤管徑的增加而減小。這些特點提醒厚的環狀血栓可以防止破碎。此外，管腔通暢度的增加提醒血栓有部分溶解，這正是動脈瘤破碎的因素。

在不穩定性或破碎的動脈瘤中，更為常見的是環狀鈣化的管壁出現局部連續中斷。假使手頭上有之前的CT片，并能和現在的CT片相對比，這一征象將十分有幫助，它顯示為管壁鈣化出現新的不連續性區域（圖8）。

圖8、60歲女性，腹主動脈瘤患者，動脈壁鈣化的連續性中斷。2023年（a）和2023年（b）

的軸位平掃CT圖像顯示動脈壁的鈣化出現不連續性以及動脈壁后份下垂（b中箭）。

高密度新月征

大腹主動脈瘤的血栓內出現密度增高而邊界明白的新月形是急性或先兆破碎的CT征象。CT平掃圖像能很好的顯示這一征象（圖9，10）。它代表了外周血栓或動脈瘤壁的夾層血腫形成，從而喪失或減弱血栓對主動脈瘤破碎的保護作用。這是破碎過程中最早也最具特征性的影像學征象之一。

圖9、動脈瘤先兆破碎的男性患者，66歲，背痛，因懷疑腎絞痛而行影像學檢查。軸位平掃CT（a和b為同一層面，不同的窗設置）顯示腹主動脈瘤內的高密度新月征（箭），代表動脈瘤壁內的急性血腫。

圖10、主動脈瘤先兆破碎的57歲男性，有腹主動脈瘤病史，現腹痛加劇。軸位平掃（a）和軸位加強（b）CT顯示腹主動脈瘤的高密度新月征（a中箭），代表了動脈瘤壁內的急性血腫。

感染性動脈瘤

感染性動脈瘤（霉菌）少見，發生率僅為主動脈瘤的0.7%~2.6%，多見于假性動脈瘤。感染的動脈瘤簡單發生破碎，外科修補術時的破碎率高達53%-75%。心內膜炎所致的敗血癥可通過血液播散至主動脈。也有報道鄰近的椎體骨髓炎或者腎和腰大肌膿腫直接曼延至主動脈。然而，多數粥樣硬化性主動脈瘤發生于腎下腹主動脈，而大部分感染性主動脈瘤發生于胸部或腎上腹主動脈。

感染性動脈瘤的CT征象為動脈瘤的外形呈囊狀，邊緣分葉，主動脈周邊有炎癥，膿腫和團塊。其它的征象包括主動脈周邊氣體，感染累及鄰近的椎體致其異常（圖11，12）。假使在系列CT檢查中，發現囊狀動脈瘤的大小和形狀在短期內發生改變，我們應當考慮感染的可能性，由于霉菌性動脈瘤的膨脹速度要大于粥樣硬化性動脈瘤。

圖11、霉菌性動脈假瘤合并椎體骨髓炎，男性，45歲，背部和腹部疼痛，發燒，白細胞計數升高。矢狀位（a）和軸位（b，c）加強CT圖像（b為c上一層面）顯示一個大的動脈假瘤（箭頭）

與主動脈交通（白箭）。注意鄰近椎體的破壞（黑箭）。

圖12、霉菌性動脈瘤破碎，男性，74歲，腹痛，白細胞計數升高。軸位（a），矢狀位（b）和冠狀位（c）加強CT圖像顯示腹膜后血腫（箭頭）以及位于動脈瘤內和周邊軟組織內的小氣泡（彎箭）。鄰近的動脈假瘤（a和b中的直箭）也可顯示。鑒別診斷包括霉菌性動脈瘤和主動脈

十二指腸瘺。手術證明為霉菌性動脈瘤。

主動脈腸瘺

原發性主動脈腸瘺是粥樣硬化性主動脈瘤的并發癥，而繼發性主動脈腸瘺是主動脈重建手術的并發癥。大多數腸瘺發生于十二指腸，特別是第3、4段。臨床病癥有腹痛，嘔血和黑便。

原發性主動脈腸瘺診斷較困難，特別是在沒有胃腸道出血的狀況。上消化道內鏡檢查有助于排除出血的其它病因，但不能診斷腸瘺。CT圖像征象包括腹主動脈瘤破碎，同時腔內和主動脈周邊可見氣體（圖13）。假使瘺口開放，CT掃描可見靜脈內注射的造影劑從主動脈外滲至腸腔。

外科探查能明確診斷并予以治療。

繼發性主動脈腸瘺更為常見，但需與支架感染相鑒別，由于支架周邊積氣可見于上述兩種狀況，而且這兩種狀況也是主動脈瘤修補術的遲發并發癥。有報道主動脈腸瘺發生于手術后的第2～8周。

圖13、主動脈十二指腸瘺，女性患者，71歲，確診為腹主動脈瘤，現有腹痛，guaiac-positivestooltest。軸位（a，b），放大軸位（c）和冠狀位（d）CT血管造影圖像顯示破碎的動脈瘤囊內有小氣泡影（a，b和d中箭）以及主動脈前壁的破碎，在主動脈瘤的血栓部分與十二指腸第三段（b和c中箭頭）之間有細小的瘺管狀影。鑒別診斷包括主動脈十二指腸瘺和霉菌性動脈瘤。病人其次天死于大量的胃腸道出血。

炎癥性動脈瘤

本文之所以介紹炎癥性動脈瘤，是由于過去認為其發病機制是動脈瘤的緩慢滲漏。而這一術語最初于1972年使用，是指動脈瘤周邊有明顯的炎癥和結構粘連。這一主動脈瘤的亞型有報道占主動脈瘤的3％－10％，并且多見于男性。與粥樣硬化性動脈瘤比較，大多數炎癥性動脈瘤有臨床病癥，而且破碎的風險增加，但與動脈瘤的大小無關。大約20％－30％的病人診斷時出現腎積水或