《中國甲狀腺疾病診治指南》

中華醫學會內分泌學分會現在是1頁\一共有56頁\編輯于星期四甲狀腺結節

(thyroidnodule)中國甲狀腺疾病指南現在是2頁\一共有56頁\編輯于星期四內容概述分類診斷治療特殊問題現在是3頁\一共有56頁\編輯于星期四

定義甲狀腺結節是指各種原因導致甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊。

現在是4頁\一共有56頁\編輯于星期四不同檢查方法,甲狀腺結節表現不同觸診：結節為甲狀腺區域內捫及的腫塊超聲：結節為甲狀腺內局灶性回聲異常的區域不同檢查方法之間，結節發現情況不一致查體觸到的甲狀腺結節，超聲檢查未提示查體未觸到結節，但超聲檢查發現結節查體觸到單個結節，但超聲檢查提示有多個結節現在是5頁\一共有56頁\編輯于星期四流行病學一般人群中甲狀腺結節的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%。絕大多數甲狀腺結節為良性，惡性只占5%。現在是6頁\一共有56頁\編輯于星期四流行病學根據美國甲狀腺協會數據普通人群可觸及的結節4-10%B超檢出的結節發生率19-67%尸檢發現的結節50%以上不同國家和地區的甲狀腺結節發生率不一，碘缺乏地區較高英國結節發生率3.2%，美國4.2%，我國4%現在是7頁\一共有56頁\編輯于星期四病因及分類依病因分為：增生性結節性甲狀腺腫腫瘤性結節：良性腫瘤、惡性腫瘤囊腫炎癥性結節現在是8頁\一共有56頁\編輯于星期四診斷核心：鑒別結節的良、惡性。詳細病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎。現在是9頁\一共有56頁\編輯于星期四臨床表現查體或超聲檢查發現；多數無癥狀；極少數有局部壓迫表現；少數有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現。現在是10頁\一共有56頁\編輯于星期四病史重點關注：年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結節大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征。現在是11頁\一共有56頁\編輯于星期四體格檢查應重點關注：結節的數目、大小、質地、活動度、壓痛、局部淋巴結腫大等。現在是12頁\一共有56頁\編輯于星期四提示惡性病變可能的臨床證據有頸部放射線檢查治療史有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲男性結節短期內明顯增大出現局部壓迫癥狀，包括持續性聲音嘶啞、發音困難、吞咽困難和呼吸困難結節質地硬、形狀不規則、固定伴頸部淋巴結腫大現在是13頁\一共有56頁\編輯于星期四實驗室檢查甲狀腺功能檢查所有甲狀腺結節患者都應行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。絕大多數惡性結節患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結節時，該結節幾乎都是良性。現在是14頁\一共有56頁\編輯于星期四血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標。但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。現在是15頁\一共有56頁\編輯于星期四甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結節的良、惡性沒有幫助。血清降鈣素水平的測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應檢測基礎或刺激狀態下血清降鈣素水平。現在是16頁\一共有56頁\編輯于星期四輔助檢查高清晰甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺MRI和CT檢查甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）現在是17頁\一共有56頁\編輯于星期四高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結節最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結節性質，也可在超聲引導下對甲狀腺結節進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結節或已有甲狀腺結節患者都需行此項檢查。報告內容應包括：結節的位置、形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況。現在是18頁\一共有56頁\編輯于星期四高清晰甲狀腺超聲檢查提示結節惡性變的特征微小鈣化；結節邊緣不規則；結節內血流信號紊亂現在是19頁\一共有56頁\編輯于星期四評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特征或低回聲結節中出現其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。現在是20頁\一共有56頁\編輯于星期四低回聲結節侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；低回聲結節伴頸部淋巴結腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，或血流信號紊亂。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結節惡性變的特征現在是21頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是22頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是23頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是24頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是25頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是26頁\一共有56頁\編輯于星期四甲狀腺核素顯像惟一一種能評價結節功能狀態的影像學檢查方法。依結節對放射性核素攝取能力可將結節分為“熱結節”、“溫結節”和“冷結節”。“熱結節”占10%，“冷結節”占80%。現在是27頁\一共有56頁\編輯于星期四“熱結節”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結節”中惡性率5％－8％。因此，用“冷結節”來判斷甲狀腺結節的良、惡性幫助不大。現在是28頁\一共有56頁\編輯于星期四本法適用于甲狀腺結節合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結節是否為“熱結節”。值得注意：當結節囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現為“冷結節”。應結合甲狀腺超聲結果一起分析。現在是29頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是30頁\一共有56頁\編輯于星期四甲狀腺MRI和CT檢查在甲狀腺結節發現和結節性質的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規使用。在評估甲狀腺結節與周圍組織的關系，特別是用于發現胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。現在是31頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是32頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是33頁\一共有56頁\編輯于星期四甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）是鑒別結節良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92％，準確性95%懷疑惡性變者均應進行FNACFNAC可用于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方案值得注意是FNAC不能區分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤現在是34頁\一共有56頁\編輯于星期四值得注意的幾點結節的良、惡性與結節的大小無關，直徑小于1.0cm的結節中，惡性并不少見；結節的良、惡性與結節是否可觸及無關；結節的良、惡性與結節單發或多發無關；結節的良、惡性與結節是否合并囊性變無關。現在是35頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是36頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是37頁\一共有56頁\編輯于星期四治療

依據治療方法的選擇應依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結果而定。現在是38頁\一共有56頁\編輯于星期四治療甲狀腺惡性結節的處理良性結節的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結節的處理兒童甲狀腺結節的處理妊娠期間甲狀腺結節的處理現在是39頁\一共有56頁\編輯于星期四甲狀腺惡性結節的處理

絕大多數甲狀腺惡性腫瘤需首選手術。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉移，單純手術難于達到治療目的，故應選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應采用化療或放療。現在是40頁\一共有56頁\編輯于星期四良性結節的處理絕大多數甲狀腺良性結節患者，不需要特殊治療。需要隨診，每6月-12月隨診一次。甲狀腺超聲檢查，必要時重復FNAC。只有少數患者需要手術、藥物和PEI等治療。現在是41頁\一共有56頁\編輯于星期四良性結節的幾種治療方法L-T4抑制治療手術治療超聲引導下經皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療現在是42頁\一共有56頁\編輯于星期四L-T4抑制治療目的：使已有結節縮小，防止新結節的產生。總體效果不理想不良反應明確不推薦廣泛使用，只是適用少數甲狀腺良性結節。現在是43頁\一共有56頁\編輯于星期四L-T4抑制治療適用于生活在缺碘地區；結節體積小，且年紀輕；結節功能非自主；現在是44頁\一共有56頁\編輯于星期四不適于：血清TSH水平<1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經后婦女合并心血管疾病合并骨質疏松合并全身性疾病L-T4抑制治療現在是45頁\一共有56頁\編輯于星期四如果L-T4治療3～6個月后甲狀腺結節不縮小，或結節反而增大者，需要重新進行FNAC。現在是46頁\一共有56頁\編輯于星期四手術治療——適應癥甲狀腺結節患者出現局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結節進行性增大FNAC提示可疑性癌變現在是47頁\一共有56頁\編輯于星期四超聲引導下經皮酒精注射（PEI）是一種微創性治療甲狀腺結節的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結節合并囊性變。本法復發率較高。大的或多發囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。實性良性結節不推薦使用本法。注意：PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施PEI！！！現在是48頁\一共有56頁\編輯于星期四PEI前應詳細了解結節的位置、大小、形態、邊緣和血流狀態。操作過程中應始終監測穿刺針尖的位置，確保針尖位于結節內部。應注意患者的反應，患者一旦出現嚴重疼痛、咳嗽或發音變化等表現，應立即停止操作。應由有經驗的醫師實施。現在是49頁\一共有56頁\編輯于星期四放射性131碘治療目的是除去功能自主性結節，恢復正常的甲狀腺功能狀態。有效性高達80%-90%。適用于自主性高功能腺瘤；毒性結節性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml；不適宜手術治療或手術治療復發毒性結節性甲狀腺腫者。現在是50頁\一共有56頁\編輯于星期四不適于結節巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女！！！放射性131碘治療現在是51頁\一共有56頁\編輯于星期四可疑惡性和診斷不明甲狀腺結節的處理

甲狀腺囊性或實性結節，經FNAC檢查不能明確診斷者，應重復FNAC檢查。重復FNAC檢查仍不能確診，尤其是結節較大、固定者，需手術治療。現在是52頁\一共有56頁\編輯于星期四兒童甲狀腺結節的處理兒童甲狀腺結節相對少見，惡性率高于成年人，癌腫占15％。對兒童甲狀腺結節患者同樣應行FNAC檢查。當細胞學檢查提示結節為惡性病變或可疑惡性病變時，應采取手術治療。現在是53頁\一共有56頁\編輯于星期四妊娠期間甲狀腺結節的處理妊娠期間發現的甲狀腺結節與非妊娠期間甲狀腺結節的處理相同。妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療。FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產后進行。惡性結節手術時間：在妊娠的3－6個月做手術較為安全。否則，手術則應在選擇在產后進行。如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現時，如需要手術，應盡量安排在產后進行。現在是54頁\一共有56頁\編輯于星期四參考文獻連小蘭.甲狀腺結節.見白耀主編.甲狀腺病學——基礎與臨床.北京.科學技術文獻出版社.2003.332-338.GharibH,PapiniE.Thyroidnodules:clinicalimportance,assessment,andtreatment.EndocrinolMetabClinNorthAm.2007Sep;36(3):707-35.AACE/AMETaskForceonThyroidNodules.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAssociazioneMediciEndocrinologimedicalguidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules.EndocrPract.2006Jan-Feb;12(1):63-102.FilettiS,DuranteC,TorlontanoM.Nonsurgicalapproachestothemanagementofthyroidnodules.NatClinPractEndocrinolMetab.2006Jul;2(7):384-94.Abalo