心房纖顫的起搏治療第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四心房纖顫是一個日益受到重視的疾病，因為其發(fā)病率隨年齡而明顯增高；其栓塞性疾病(尤其是腦卒中)是致死、致殘的主要原因之一；房顫又導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降及心功能受損。第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四房顫的傳統(tǒng)治療是使用抗心律失常藥物復(fù)律，控制心室率及抗栓治療(包括抗疑及抗血小板聚集)，但這種方法并不理想，特別是控制節(jié)律藥物的致心律失常作用，因此非藥物治療受到了重視，如外科迷宮手術(shù)，導(dǎo)管消融術(shù)及心臟起搏治療。以下就房顫的起搏治療作一介紹第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四一、心室起搏在治療房顫中的地位1.單純心室起搏(單腔起搏)起搏的指癥主要是永久房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯、伴顯著緩慢的心室率；陳發(fā)房顫伴律緩慢的心室率(病態(tài)竇房結(jié)綜合癥)其主要目的是維持正常的心室率，經(jīng)獲得血動力學(xué)改善，預(yù)防心源性腦缺氧綜合征。第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四這種單心室起搏方式對房顫本身無治療作用，而且由于房室不同步可能使陣發(fā)房顫發(fā)作增加，并促進其演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2.房室結(jié)消融后起搏治療(1)適應(yīng)征目前國內(nèi)外專家比較一致的意見是對器質(zhì)性心臟病合并的永久性房顫，高藥物不能滿意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常藥物時可采用房室結(jié)消融后起搏治療。第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四(2)臨床療效絕大多數(shù)報導(dǎo)均顯示阻斷房室結(jié)安定起搏器，可改善生活質(zhì)量，消除或明顯減輕由于不規(guī)則心室率和快速心率引起的血動力學(xué)異常及相應(yīng)的臨床癥狀如心悸、氣短、乏力，但對預(yù)防血栓/栓塞等發(fā)發(fā)癥及生存率無明顯影響。第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四如Wood等21個研究中報導(dǎo)的1181房室結(jié)消融安裝起搏器的患者進行的薈萃分析，并與藥物治療組進行比較。O2C2m等報道了350例房顫者行房室結(jié)消融并安裝起搏器的長期采訪結(jié)果并與藥物治療組229例病征比較，有相似的結(jié)論。第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四(3)此治療方法的局限性a.僅僅控制了心室率，對房顫本身無作用；b.無明顯減少房顫引起的血栓/栓塞并發(fā)癥；c.多數(shù)報導(dǎo)不改善生存率；d.有報道術(shù)后約發(fā)生猝死，可能與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，此外起搏頻率太慢導(dǎo)致的惡性心律失常也是導(dǎo)致猝死的原因之一。第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四二、心房起搏或房室順序起搏(雙腔起搏)對房顫的預(yù)防作用。1.適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫合并心動過緩的患者，其治療目的是轉(zhuǎn)變并維持竇性心律、抗凝、減少房顫的發(fā)作。房顫的發(fā)生除與基礎(chǔ)疾病有關(guān)外，通常有促發(fā)因素，如房性早搏或短陣房性心動過速等。第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2.臨床療效90年代初多個回顧性研究顯示在病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的患者，心房起搏或房室順序起搏比單獨心室起搏能更有效地預(yù)防或減少房顫的發(fā)生。一項隨訪12年的報告單腔起搏時，房顫的發(fā)生率為26%，而房室順序起搏組房顫的發(fā)生率僅為5%。第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四加拿大的一項前瞻性研究，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，隨機分為二組：單心室起搏及雙腔房室順序性起搏，隨訪發(fā)現(xiàn)后者房顫的發(fā)生率顯著低于單心室起搏組。新近一項大規(guī)模的臨床試驗其2010例病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人單獨心室起搏組996例，雙腔房室順序起搏組1014例。第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果首要終點(各種原因的死誶及非致命性腦卒中)二組中無顯著差異(P=0.48)。但雙腔起搏治療組發(fā)生房顫的危險性明顯低于單獨心室起搏組(P=0.008)，心力衰竭積分也顯著優(yōu)于單腔起搏組。此外，因心力衰竭、腦卒中而住院的時間及項數(shù)也要短于單心室起搏組。生活質(zhì)量的改善也以雙腔起搏為好。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四3、心房起搏預(yù)防房顫的可能機制(1)抑制房性早搏，從而消除了誘發(fā)房顫的觸發(fā)因素。(2)防止早搏后的長間歇，從而消除了心房復(fù)極的離散度，降低了心房肌的易損性。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四(3)縮短房內(nèi)傳導(dǎo)延緩。這包括房性早搏引起的房內(nèi)傳導(dǎo)時間明顯延長、心動過緩引起的房內(nèi)傳導(dǎo)過緩。而頻率較快的心房起搏可以縮短房內(nèi)傳導(dǎo)時間，從而減少房顫的發(fā)作。第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四(4)改善血動力學(xué)效應(yīng)房室順序起搏，降低心房內(nèi)的壓力，心房內(nèi)的容積減小，這就減少了房顫的發(fā)生及于波折返所需要的空間。第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四4、心房起搏或房室順序起搏臨床試驗的局限性(1)雖然臨床試驗均顯示可顯著降低房顫的發(fā)生率，但這些試驗都是與單獨心室起搏比較得出的。因此，不能證明其良好的效應(yīng)歸功于心房起搏本身，還是單心室起搏導(dǎo)致心電與血流動力學(xué)惡化，由此而增加房顫的發(fā)生率。第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四(2)多數(shù)臨床試驗的結(jié)果顯示遠期生存率及卒中無明顯改善。(3)心房起搏是配合藥物治療的輔助手段而不是替代藥物的治療。(4)對于心房明顯擴大或存在房間阻滯的患者，單心房起搏不能糾正心房電活動。第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四三、在房內(nèi)其它起搏方式(單點或雙點)1.病變的心房存在電活動異常(1)當心房擴大或纖維化時，心房電活動減慢且易變，這種改變?yōu)楫a(chǎn)生折返性房性心律失常，尤其是房顫提供了基礎(chǔ)。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四(2)房間的阻滯，正常時雙側(cè)心房的電活動順序是右房在前，左房在后。右心房的電活動經(jīng)前結(jié)間束的Bechmen分支傳導(dǎo)到左心房，當右心房的電活動經(jīng)Bechmen束傳導(dǎo)明顯延緩時稱為房間阻滯。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四心電圖發(fā)現(xiàn)為P波增寬，P波時限≥120ms，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波常有明顯的切跡，切跡形成的雙峰間距＞0.04s；ⅡⅢ導(dǎo)聯(lián)P波雙相先正后負，P波的2個成分可有等電位平段。第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四(3)房間傳導(dǎo)阻滯與房顫的關(guān)系已有研究證實，房的阻滯患者，房性快速性心律失常發(fā)生率明顯增加。對比研究2年隨訪中房性快速性心律失常發(fā)生的機率為94%，對對照組為28%。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2.臨床應(yīng)用評價在心房其它部位單點起搏或右房內(nèi)的雙部位同步起搏的機理，由于心房內(nèi)電活動離散容易誘發(fā)房顫，采用心房內(nèi)非傳統(tǒng)的起搏點(右心耳為傳統(tǒng)的心房起搏點)起搏或右房內(nèi)多點同步起搏，目的使心房內(nèi)的電活動更加同步化。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四(1)單點起搏部位：房間隔、冠狀竇口，Bechmen束，右房間隔部位的起搏與傳統(tǒng)的右耳起搏比較，房顫的發(fā)生率及演變?yōu)槁苑款澋臋C率均明顯低。(2)右心耳及右后間隔，右心耳及冠狀竇口同步起搏能更有效的預(yù)防房顫。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四近來報導(dǎo)使用medtvonicAT500DDDRP起搏系統(tǒng)采用房間隔起搏預(yù)防陣發(fā)性房顫的試驗(ASPECT)在美國35個醫(yī)療中心，289個病人入選，結(jié)果顯示與無心房起搏組比較，房間隔起搏一個月快速性房性心律失常引起的癥狀次數(shù)減少47%，房性早搏也減少明顯降低。然而發(fā)顫發(fā)生的次數(shù)及持續(xù)時間在二組間無顯著差異。第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四四、雙房同步起搏1.適應(yīng)癥由房間阻滯誘發(fā)的快速性房性心律失常，尤其是房顫或由于房間阻滯引起的血流動力學(xué)障礙。2.方法：雙房同步起搏是在傳統(tǒng)的雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加左心房起搏是三腔起搏的一種。目前均用經(jīng)冠狀竇的方法起搏左心房。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四起搏方式對雙房同步起搏治療房性快速性心律失常很重要，AAT起搏方式不僅能保證在房性心率較慢時能同步起搏左右心房，而且當出現(xiàn)房性早搏時能及時感知并觸發(fā)另一心房起搏，以達到雙房持續(xù)同步除極復(fù)極，有效預(yù)防早搏誘發(fā)的房性快速性心律。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四3.臨床應(yīng)用評價Cleude等報告36例雙心房同步起搏6年的隨訪結(jié)果，冠狀竇電極放置的成功率為98%，全部病例均達到雙房電活動的同步化P波時限明顯縮短，或接近正常(209±38ms降到108±13ms)快性快速心律失常明顯減少。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動脈搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生率為25%-50%、FAn等比較單心房及雙心房起搏對這種房顫的預(yù)防作用，結(jié)果顯示雙心房起搏后房顫的發(fā)生率明顯降低。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四存在問題(1)目前尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗以了解雙房起搏對長期預(yù)后的影響，如對生存率及腦卒中的影響。(2)雙房三腔起搏，額外的冠狀竇電極增加的費用，而且也增加了手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。療效費用及副作用三者的關(guān)系值得考慮。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四五、自動模式轉(zhuǎn)換在陣發(fā)性房顫中的作用自動模式轉(zhuǎn)換(AutometicmodeswitchAmS)是指雙腔起搏器當感知到快速性心律失常如房顫、房外及房性心動過速時能自動將起搏模式轉(zhuǎn)變?yōu)榉切姆扛櫟钠鸩绞?如VVI，VVIR，DDIR等)。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四AmS可在DDDR，VDDR，DDD和VDD方式下工作，為了啟動AmS需要程控以下啟動AmS的條件。1.AmS頻率，即診斷房性快速性心律失常的上限頻率。當感知的心房頻率超過了設(shè)定的AmS頻率，就被診斷為房性快速心律失常，并將啟動AmS。第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2.AmS計數(shù)，AmS在啟動前，要計數(shù)超過AmS頻率的心房波動個數(shù)，只有達到計數(shù)標準，才將名動AmS。第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四在無AmS功能的起搏器，當遇列快速房性心律失常時，只能通過上限頻率來限制心室起搏頻率，起搏器以文氏或2:1的方式起搏心室。但這種方式頻率變化幅度大，患者可感不適而AmS則比較平穩(wěn)，當房性心律失常終止時，起搏器能自動轉(zhuǎn)換為原來的起搏模式。第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四六、心房超速起搏對房顫的預(yù)防作用。房顫的發(fā)生通常由房性早搏等因素誘發(fā)，心房超速起搏預(yù)防房顫發(fā)生的機制主要是抑制房性早搏消除早搏后的長間期現(xiàn)象；此外通過保持和控制心率及心律從而降低心房的離散度。目前臨床應(yīng)用的有二類，持續(xù)性起速起搏(susteinedetvieloverdrivieg,SAO)及動態(tài)心房超速起搏(dynemicetrioloveelriving,DAO)。第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)性心房超速起搏(SAO)設(shè)置的心房頻率比患者自身頻率一般≥10%以上，通常在80-90bpm。設(shè)置心房起搏頻率越快，則患者自主心率出現(xiàn)的機率越少，早搏的發(fā)生率則越低，從而預(yù)防房顫的效果越好。第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四英國進行的多中心前瞻性隨機研究97例陣發(fā)房顫植入vitatronDDDRP起搏器，基礎(chǔ)頻率設(shè)在70bpm，隨機將病人分配抗房顫功能開啟組與關(guān)閉組。結(jié)果：開啟組竇性心律(及無房顫發(fā)作)占58%，關(guān)閉組竇性心律僅占33%。此外心房起搏抗房顫功能，在具備通常安裝起搏器指征的患者較無常規(guī)起搏治療指征的患者更明顯。第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四但我法的一項隨機研究，44例患者安置了Tetebt，AFDDD起搏器其結(jié)果不能顯示這種特殊的起搏方式對陣發(fā)性房顫的預(yù)防作用。第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)性心房超速起搏的缺點是(1)起搏頻率快，導(dǎo)致耗氧量增加，尤其不利于心絞痛的病人。(2)由于起搏頻率較快，患者的心率幾乎全由起搏器控制，因而失去了心率的變異性。(3)耗電快第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四動態(tài)心動超速起搏(DAO)動態(tài)心房超速起傅的特點是起搏器能持續(xù)檢測自身竇性P波，并與房性早搏相鑒別。當檢測到16個竇性心搏有2次房性早搏出現(xiàn)，起搏器就會自動提高心房起搏頻率，并逐漸增加起搏頻率直到稍超過房性早搏頻率，從而達到超速起搏的目的。第40頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四這種起搏頻率逐漸增加的方式，比固定頻率超速起搏(SAO)要優(yōu)越些，不但省電而且病人更適應(yīng)，新近臨床實驗顯示DAO使房顫發(fā)生率降低35%，圣猶達公司lnteGRityTmAFxDR就是一種DAO起搏器。第41頁，共44頁，2