心力衰竭病人的臨床護理第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

教學內容:

1.概念2.心力衰竭病因及機理

3.臨床表現4.輔助檢查5.診斷要點

6.治療要點7.護理評估8.常用護理診斷

9.護理措施及依據

教學目的

1.熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點

2.掌握臨床表現;護理診斷及護理措施第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四概述概念：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環和/或肺循環瘀血為主要表現的臨床綜合征分類根據其發展速度可分為急性、慢性，慢性常見根據發生的部位可分為左、右、全心衰第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四概述臨床類型按發展速度分按發生部位分按有無舒縮功能的障礙第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四慢性心力衰竭—護理評估基本病因包括兩個方面原發性心肌損害缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等心臟負荷過重前負荷過重：見于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心內外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血后負荷過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四2.誘因

誘因

感染心律失常

過度勞累及情緒激動

妊娠與分娩血容量增加治療不當其他第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭分期（ACC/AHA）A期:無心臟結構異常或心衰表現B期:有心肌重塑或心臟結構異常，無心衰C期:有心力衰竭表現D期:即難治性終末期心力衰竭第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現左心衰竭右心衰竭全心衰竭心功能分級第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四左心衰竭的表現肺循環瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進性的嚴重程度可表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動過速、血壓降低等體征（1）原發病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強；肺部的體征。第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四右心衰竭

主要表現為體循環瘀血的癥狀和體征癥狀：因全身各臟器慢性持續性瘀血、水腫而出現：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等體征：(1)頸靜脈征頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽性

(2)肝大心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。

(3)水腫胸腔積液

(4)心臟體征右心室擴大、三尖瓣返流性雜音

第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四圖第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四全心衰的臨床表現此時左右心衰的表現同時存在繼發于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發性呼吸困難等肺部表現反而減輕第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四心功能分級

根據紐約心臟病協會（NYHA）1928年制定的，美國心臟病協會（AHA）1994年修訂的標準，將心功能分為四級Ⅰ級：體力活動不受限制。日常活動不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動可引起上述癥狀Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常活動可引起上述癥狀Ⅳ級：不能從事任何體力活動。休息時可有癥狀，體力活動后加重第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發心臟病的診斷；發現肺瘀血的征象超聲心動圖：能更準確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結構情況；估計心臟舒縮功能。心-肺吸氧運動試驗：用于測定病人對運動的耐受量有創傷性血流動力學檢查放射性核素檢查第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療

目的提高運動耐量，改善生活質量抑制心室重塑，防止進一步損害心肌降低死亡率第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療一般治療藥物治療非藥物治療無癥狀病人的治療第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-一般治療基本病因的治療：糾正誘發因素，治療可逆性因素消除誘因：控制感染、控制心室律糾正貧血、甲亢等第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療利尿劑強心甙正性肌力藥物血管活性藥物β受體阻滯劑第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療利尿劑促進鈉和水的排泄,降低血漿容量,

減少肺血管和體血管床的淤血,

改善癥狀。

第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療

噻嗪類利尿劑:雙氫克尿噻,排鈉排鉀,1～2小時開始起效,作用時間6～12小時,GFR低于30ml/min時無效袢利尿劑:速尿,排鉀保鈉,30分鐘起效,1～2小時高峰,用于NYHAⅢ-Ⅳ級及其他無效時保鉀利尿劑:安體舒通,氨苯蝶啶第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療強心甙:洋地黃制劑(地高辛,西地蘭)

作用:加強心肌收縮,改善左室功能以及提高心輸出量和腎灌注而改善心臟功能,減輕癥狀.第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療洋地黃類劑量和用法口服:地高辛0.25mg/片1～2H起效,高峰4～12H適于中度心衰靜脈:西地蘭0.4mg/2ml10分鐘起效,高峰1～2H適于心衰伴快房顫第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療洋地黃毒性胃腸道反應:惡心,胃納減退,腹痛腹瀉神經系統癥狀:頭昏,嗜睡,視力模糊,黃綠視心臟毒性:成聯律的室早,伴房室傳導阻滯的室上速第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療洋地黃中毒處理立即停藥,注意補鉀;快速性心律失常:苯妥因鈉,利多卡因緩慢性心律失常:阿托品第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療洋地黃使用注意事項:個體差異大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿與奎尼丁,鈣劑,胺碘酮等合用,免增加毒性定時監測血清地高辛濃度自測脈搏,小于60次/分及節律不規則時及時就醫二周內使用者慎用,不宜與酸堿類配伍第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療正性肌力藥物直接的正性肌力藥物:多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑:氨力農,米力農可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期,不推薦長期使用第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療血管活性藥物血管擴張劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療血管擴張劑用于使用利尿劑和洋地黃以后癥狀仍存在的病人

第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四常用血管擴張劑口服靜脈動脈為主肼苯達嗪開搏通芐胺唑啉靜脈為主硝酸甘油片消心痛嗎啡,異舒吉硝酸甘油動靜脈兼有哌唑嗪長效異樂定硝普鈉第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

中度心輸出量增加:增加心搏量和心臟指數,降低充盈壓、肺血管和體血管阻力而不增加心率。卡托普利,依那普利,賴諾普利第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療血管緊張素受體阻抑劑(ARB)

有效阻斷血管緊張素Ⅱ對組織的有害作用氯沙坦,頡沙坦第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-藥物治療β阻滯劑提高EF及左室每搏量美托洛爾,卡維地洛第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-非藥物治療運動訓練心臟再同步化治療：心臟起搏室性心律失常與猝死的預防：植入式心臟復律除顫器（ICD）輔助循環裝置心臟移植第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四心臟移植的標準預后很差的(6～12月)和積極性調整藥物和任何其他外科治療不能改善癥狀的晚期心臟病NYHAⅢ-Ⅳ年齡≦60~65歲強烈的個人愿望無惡性腫瘤,活動性感染,消潰,肺栓塞,嚴重的外周血管疾病及吸毒等第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四治療-無癥狀病人的治療

減少并發癥,提高存活率依那普利,卡托普利第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四病例

男,49,近3年來反復胸悶、氣促,尤夜間不能平臥,常需坐起,伴雙下肢水腫,曾兩次住院,長期服用地高辛、速尿,近三周來浮腫明顯,靜息時氣促,伴咳嗽、咳痰.既往高血壓史.查體:端坐位,口唇輕紫紺,心界擴大,腹水(+),雙下肢重度凹陷性水腫.第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷常見護理診斷1.氣體交換受損2.體液過多3.活動無耐力4.潛在并發癥：洋地黃中毒5.有皮膚完整性受損的危險6.焦慮7.營養失調第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四護理一般護理生理:休息原則環境:通風,溫濕度適宜二便護理:大便通暢,記錄24H尿量飲食護理:清淡,易消化吸氧護理:氧濃度=21+4*氧流量心理護理第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四護理癥狀護理感染:保暖,通風,翻身拍背,合理應用抗生素心悸:用藥,觀察呼吸困難:吸氧,體位,口腔水腫:基礎護理,皮膚護理栓塞:活動指導,正確識別第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四護理藥物護理擴血管藥物使用:療效和副作用的觀察,血壓監測利尿劑:記錄尿量,監測電解質強心劑:毒副作用抗凝劑:出血傾向抗心律失常:用法,副作用第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四健康指導宣傳防治與急救知識積極治療原發病,避免各種誘因活動指導合理飲食正確服藥提高對治療的依從性第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭臨床過程:心源性休克急性肺水腫心臟驟停第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四病例46歲男性,夜間睡夢中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起,額部冷汗甚多,端坐呼吸,喘息,面色灰白,口唇青紫,陣陣咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰.體檢:P120次/分,R34次/分,BP21.3/8.6KPa,兩肺聞及哮鳴音,心尖部可及奔馬律.問:患者發生什么危重情況,如何處理?第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現:突然嚴重呼吸困難,端坐呼吸,

面色青灰,口唇紫紺,

大汗淋漓,煩躁不安,

咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四病因：心排血量急劇降低肺靜脈壓突然升高發病機制：血管內液體滲入到肺間質和肺泡內出現急性肺水腫。第45頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四搶救配合與護理立即通知醫生體位:端坐位，雙腿下垂氧療:開放的氣道，6～８L/min

30～50%乙醇濕化吸氧原理:降