居民醫保政策解讀第1頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

政策解讀2016年居民醫療保險王世開

2015-12-11

第2頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

中央深改組19次會議12月9日召開，會議審議通過了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。會議指出，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是推進醫療衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。要按照統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務的總體思路，從統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理等方面進行整合，積極構建保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效的城鄉居民醫保制度。要推動實現醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，推動基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險、社會慈善等銜接配合，努力構建多層次的醫療保障體系。前面的話第3頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

醫療保險是涉及面最廣、最復雜的一項社會保險制度?；驹瓌t：保障基本—滿足群眾基本醫療需求基本要求：統籌兼顧、集思廣益、統一政策；公平可及、群眾受益、更可持續預算管理、以收定支，略有結余；逐步調整、不斷完善，科學合理；規范程序、簡化手續、優化服務；加強監管、提高質量、注重效率。三醫(藥療保）聯動、三方（醫患保)共贏第4頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四面臨新形勢、適應新常態、開創新局面永恒矛盾——群眾日益增長的健康醫療需求與當前醫療衛生事業和醫療保險事業發展滯后的矛盾。（醫保資金是有限的，而醫療需求是無限的；沒有免費醫療，看病貴是永恒話題，醫療是個無底洞）加強協調配合、形成工作合力，實現多方共贏：人社和衛生部門都是政府的組成部門，醫療和醫保是雙手、而不是對手。目的是一致：都是為了服務參?；颊?、減輕患者負擔，雙方要相互理解、達成共識、共同努力、攜手控費、實現共贏。第5頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四提綱一、參保繳費二、醫保報銷三、醫保管理四、下步工作五、期待展望第6頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四一、參保繳費

第7頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四（一）參保對象：具有本市戶籍且不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民；本市行政區域內的各類全日制高等學校、中等職業學校和中小學校的非本市戶籍學生。（臨政發〔2014〕34號）臨沂戶籍城鄉居民非臨沂戶籍大中小學生幼兒第8頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四（二）繳費標準個人繳費標準：150元/人（依據：一是省人社廳、省財政廳魯人社字〔2015〕365號《關于做好2016年度居民基本醫療保險個人繳費有關工作的通知》。二是市人社局、市財政局臨人社字〔2015〕267號）各級政府補助：410元/人（省287,市24.6,縣區98.4）根據上級規定、逐步提高標準（2017年:180+440。2018年:210+470，個人占30%）須全額繳費560元的規定：新生兒當年出生6個月之后落戶參保的；其他人員當年3月1日之后參保的。第9頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四（三）繳費時間

不同繳費時間醫保待遇享受期集中繳費期上年10月1日～12月31日當年1月1日～12月31日特殊繳費期當年1月1日～2月底前（正常繳費）當年3月1日～12月31日隨時繳費期當年3月1日之后，家庭（全額繳費）系統認定參保繳費之日起30日后～12月31日（30天等待期）新生兒繳費期當年出生6個月之內落戶后參保（正常繳費）從出生之日～12月31日(鼓勵出生后及時落戶）當年出生6個月之后落戶后參保（全額繳費）系統認定參保繳費之日起30日后～12月31日（30天等待期）第10頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

2016.3.1|

2015.10.1－12.31集中繳費期:2015年10月1日～12月31日（150）。享受待遇期：2016年1月1日～12月31日隨時繳費期：3月1日之后，家庭（全額560）。享受待遇期：系統認定參保繳費之日起30日后～12月31日（30天等待期）特殊繳費期：2016年1月1日～2月底（150）。享受待遇期：2016年3月1日～12月31日前新生兒繳費期：當年出生6個月之內落戶后參保（150元），待遇期：從出生之日～12月31日。當年出生6個月之后落戶后參保（全額560），待遇期：系統認定參保繳費之日起30日后～12月31日（30天等待期）繳費時間與待遇期第11頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四（四）繳費方式：屬地管理。以身份證號為參保登記信息1、城鄉居民：由戶籍地村居委統一組織、登記信息（憑戶口本、二代身份證），以家庭為單位繳費參保。（也可通知市縣直單位）2、在校學生：由居住地學校統一組織、登記信息（憑二代身份證、學籍登記表），代收參保費后到居住地鄉鎮/街道人社所繳費參保。（中小學生也可以家庭）3、新生兒：由父母在新生兒落戶后，由其父母憑戶口本到鄉鎮人社所繳費參保。4、其他人員：商住小區居民（物業），在本市常住的非本市戶籍人員憑二代身份證和居住證到居住地的鄉鎮/街道人社所繳費參保。無居住證的人員（如16周歲以下、70周歲以上老年人）可提交居住證明第12頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四（五）繳費要求：由縣區政府代繳的政策規定：4類特殊群體不需個人繳費，由所在縣區政府足額代繳150元/人（憑相關證件）可由縣區根據財力情況給予補助：70周歲以上高齡老年人(本地戶籍且1945年12月31日前出生)農村五保對象城鄉低保對象重點優撫對象持證殘疾人第13頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四按時繳費、連續參保！不得重復參保、重復享受待遇！如果新生兒未落戶參保，其發生的住院費用不予報銷。（醫學出生證明盡快更為身份證號碼）各縣區可探索實行集中一票征繳（與居民養老保險繳費同時），堅持自愿，但不能強制捆綁或搭車收繳（垃圾費、衛生費）！繳費參保流程：村居登記信息、繳費參保、出具憑證→鄉鎮核對信息、匯總錄入，及時足額上繳縣級財政專戶→縣區統計信息、核實確認→上傳市局信息中心多種形式、加強宣傳；家喻戶曉、人人皆知。參保率要求：以縣區為單位，實際參保繳費率（以戶籍人口為基數）達到96%以上（不低于2015年參保數）為了保障您及家人的身體健康、抵御疾病風險，請相互轉告、積極主動地參加居民醫療保險！第14頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四在校大學生參加居民醫保的好處

1、個人繳費參保才能享受相應醫保待遇，抵御疾病風險！

2、全省政策規定：在校大學生在居住地（學校所在地）憑身份證登記繳費參保，各地市的醫保待遇大致相同。最好在校參保、省級全額補助，不能漏報和重復參保。3、萬一患小病可以就近在學校衛生所或鄉鎮衛生院/村衛生室門診報銷，報銷比例50%，每年普通門診限額120元/人，可結轉下年、累計使用、計入系統、不用歸己。2016年累計最高達240元。（外地畢業生的累計余額可一次性100%用于醫療消費、健康體檢、預防接種等，具體辦法另行規定）

4、萬一患大病住院可以在鄉鎮衛生院、縣級醫院、市級醫院住院治療，起付線分別為200、500、1000元，起付線以上部分分別按85%、70%、55%比例報銷，居民醫保最高可以報銷15萬元；同時大病保險還可以按照起付線1.2萬元以上按50-65%的比例報銷，最高可報銷30萬元。（累計報銷45萬元?。?/p>

5、如假期或在外地患急診或因病住院，可及時電話通知參保地縣級醫保經辦機構登記備案，發生的醫療費用先個人全額墊付，再持病歷、發票和費用清單等資料，回當地鄉鎮人社所手工報銷。6、參加居民醫?？膳c職工醫保續接：已參加居民醫保的大學生在臨沂市內參加工作后，可轉為參加職工醫保；自2015年起參加本市居民醫保的累計繳費年限，按每參保繳費一年折算成職工醫保繳費4個月(3年折算1年，超級合算?。┑?5頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

二、醫保報銷第16頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四普通住院待遇門診門診小病基本醫療保險待遇大病醫療保險待遇門診大病普通門診待遇門診慢性病門診特殊病大額住院醫療費第17頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四（一）普通門診報銷定點范圍：限本縣區內實行基本藥物零差率銷售的鄉村兩級基層醫療衛生機構（一般病、常見病、小病就近到基層）?？h外不可。報銷范圍：政策規定范圍內的門診醫藥費用報銷比例：50%（中草藥55%），即時報銷、只交個人承擔費用。封頂線：當年最高限額120元/人(名義個人賬戶，不清零、可結轉；家庭成員可共用；未連續參保居民其之前的結余額不予結轉)。2016年累計最高支付限額不超過240元/人（濟寧70元結轉，德80、聊120）一般診療費的收取和報銷規定：一個療程內只準收取一次（已包含掛號費、診查費、注射費、藥事費等、不得另收）收費標準醫保定額報銷鄉鎮衛生院/中心8元/次6元/次村衛生室(站)6元/次5元/次12.1不再限制報銷次數包含在個人累計最高門診限額內第18頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

（二）門診大病報銷門診慢性病門診特殊病病種糖尿?。úl癥）、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、頸腰椎病、癲癇、腦出血（后遺癥）、腦梗塞（后遺癥）等30種惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結核，0-6歲兒童腦癱、智障、孤獨癥等9種定點機構縣區內一級及以上市內一級及以上起付線500元（累計1次/年）報銷比例60%70%年度限額8000元，計入最高15萬不限，計入最高15萬目的門診大病費用也可報銷，鼓勵門診治療、不住院第19頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四門診大病認定程序與報銷流程持報銷資料：慢病或特殊病證明；門診處方；發票原件參保人申請當地鄉鎮人社所（或衛生院）受理、初核登記縣級經辦機構審核備案、認定出證持證明到定點醫院就診不能直報的：個人先墊付費用，再回本鄉鎮手工報銷（30個工作日內）簽約聯網定點醫院直接結報門診慢?。嚎h區內一級以上定點門診特?。罕臼袃纫患壱陨隙c持有關材料：本人身份證、社?？ǎ唤鼉赡甓壱陨隙c醫院的住院病歷復印件（或近3個月以上不間斷治療的門診病歷復印件）；近期二級以上定點醫院出具的疾病診斷證明鄉鎮衛生院不要計入普通門診限額240內！材料齊全及時認定第20頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四三病門診特殊政策（新增）已認定高血壓、糖尿病慢性病和重性精神病特殊病的參?；颊?，在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心門診治療的，不設起付線，所用特定藥物的報銷比例為100%。三病參?；颊咝枰褂锰囟ㄋ幬镆酝獾乃幬锘蛟诙壱陨隙c醫院門診治療的，按原有報銷政策執行。特定藥物品種（23種）：高血壓免費藥物：復方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪、卡托普利、纈沙坦10種；糖尿病免費藥物：二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸5種；重性精神病免費藥物：奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、舒必利、碳酸鋰、五氟利多8種。第21頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

（三）住院報銷政策規定：差別化支付政策向基層傾斜，分級診療，引導居民首選基層就醫（小病不出鄉鎮、大病不出縣、縣域內就診率達90%左右）。定點范圍：市級醫保部門認定的一級以上定點醫院。其中，市內定點二級的民營醫院互認，市外定點統一認定三級。（簽約聯網直報醫院、非簽約聯網直報醫院）報銷范圍：政策規定范圍內（醫保三個目錄：藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍）的住院醫藥費用。不予報銷費用：政策規定范圍以外（含個人自付）的費用，起付線以下的費用，封頂線以上的費用。第22頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四住院報銷規定：市內一級市內二級市內三級市外(省級）起付線(每次)200元500元1000元1000元尿毒癥、惡性腫瘤放化療當年內在同一定點醫院再次或多次住院治療，只扣一次住院起付線報銷比例(起付以上)藥零加成：85%(基藥90%)藥零加成：70%55%轉診：先自付10%，再55%非零加成：80%非零加成：65%55%未轉：先自付20%，再55%鼓勵中醫各級定點醫院住院治療使用的中藥飲片（中草藥）費用，報銷比例相應再提高5%。最高不超過90%。將符合條件的醫院中藥制劑納入醫保報銷范圍，僅限本院范圍使用。封頂線15萬元/人（全年累計，含門診大?。┑簾o責任人意外傷害的費用最高報銷限額為5萬元/人第23頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四計算公式：實際報銷額=[(總醫療費用-不予報銷費用)-起付線]×各級報銷比例不同級別定點醫院住院報銷的差別：舉例：某參保患者住院政策范圍內費用為5000元，那么：(下表)鄉鎮衛生院比縣級醫院多報銷930元，比市級醫院多報銷1880元，比市外多報銷2155或2430元。結論:就近住院節約交通費.方便家人照顧.可以多報銷.個人負擔少不同級別醫院計算公式實報銷額個人承擔鄉鎮衛生院（5000-200）×85%4080元920元縣級醫院（5000-500）×70%3150元1850元市級醫院（5000-1000）×55%2200元2800元市外醫院/轉診備案[5000×(1-10%)-1000]×55%1925元3075元市外醫院/未轉診[5000×(1-20%)-1000]×55%1650元3350元第24頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四住院分娩定額報銷：（白內障不再）定額標準：孕產婦住院分娩順產500元、剖宮產1000元報銷流程：符合政策的參保孕產婦定點醫院住院分娩聯網直報：順產500元、剖宮產1000元按普通住院報銷：9種分娩合并\并發癥①產后出血(前置胎盤、胎盤早剝等原因致大量輸血者);②妊娠合并心臟病(心功能3級及以上);③妊娠期特發性急性脂肪肝;④羊水栓塞;

⑤子宮破裂;⑥妊娠合并子宮肌瘤;⑦妊娠合并卵巢囊腫;⑧妊娠合并腫瘤；宮外孕不能直報的：個人先墊付費用，持有關資料回本鄉鎮手工報銷（30工作日）計生政策與戶口登記脫鉤持符合政策證明：《計生服務手冊》或蓋鄉鎮計生辦紅章《育齡婦女基礎信息卡》或結婚證第25頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

（四）意外傷害報銷政策規定：政策范圍內的醫療費用由個人自負40%后，剩余部分按照相應醫院級別和待遇標準支付。意外傷害發生的費用最多報銷5萬元。（有第三方責任人的意外傷害不予報銷?。徍藞箐N流程：①意外傷害參保人到定點醫院住院治療

—→②首診醫師核實身份、詳實記錄病歷，于24小時內填寫《審核表》交至醫院醫保辦

—→③醫保辦于48小時內審核蓋章

—→④患者家屬攜帶急診病歷、本表及相關材料到所在鄉鎮/街道人社所、縣區經辦機構復核蓋章—→⑤出院結算時憑《審核表》按政策規定報銷。第26頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四參?；颊咝彰詣e身份證號外傷發生時間外傷發生地點收治定點醫院入院時間收治科室、床住院號意外傷害發生原因、經過簡述（須寫明受傷時間、地點、致傷原因，注明是否報警、工傷、有無責任人等）

本人承諾：以上書寫內容屬實，如有虛假、本人愿意承擔相關法律責任。

書寫人簽字（手?。号c傷者關系：年月日目擊證人情況姓名身份證號聯系電話與傷者關系證人簽名(印)意外傷害發生原因、經過及入院情況（首診醫師應詳實記錄、確認以下情況屬實，如經查實醫師協同騙保、由醫師承擔一切責任）診斷：首診（主管）醫生簽字：年月日定點醫院醫保辦審核意見（章）

簽字：

年月日參保單位/人社所審核意見

（章）

簽字：

年月日所在縣區經辦機構審核意見

（章）

簽字：

年月日

臨沂市基本醫療保險意外傷害審核表參保單位/村居(社區)：職工□居民□個人聯系電話：2016年執行第27頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四注：

（1）本表一式兩份，填寫不得缺項、空項，定點醫院（留存備查）和縣區經辦機構各存一份。（2）外傷人員應如實敘述外傷情況。首診醫生要詳細詢問外傷人員發生的時間、地點、原因及經過情況，并如實記錄病歷，不可出現“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等含糊用詞，更不能按患者意愿篡改外傷原因。（3）醫院科室、醫保辦應于收治72小時內填寫《審核表》、審核，患者家屬攜帶《審核表》、入院記錄及相關材料（交警證明等）到單位/人社所、縣區經辦機構審核，蓋章后交回醫院醫保辦、方可進行出院結算報銷。第28頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四（四）大病保險報銷1、建立目的：在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障做出制度安排（延伸和拓展）,切實減輕群眾大病醫療費用負擔問題。

2、保障對象：已參加居民基本醫保的人員，不另繳費（從150中出50元），當年度同時享受居民大病保險待遇。

3、主要特點：①大病保險與基本醫療保險相銜接，同時享受、疊加報銷。②堅持政府主導、市場運作、收支平衡、保本微利（2%）的原則，實行省級統籌、專賬管理的模式。③全省統一政策，統一招標由商業保險公司具體經辦。（臨沂：人財保險公司）第29頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四4、大病報銷政策

①實行按費用額度補償：擴大到所有病種！

②突出保障大病高額患者：起付標準為1.2萬元，年度最高限額提高到30萬元。

③實行費用累計、分段補償：年度發生的住院費用（含門診大?。?，經居民基本醫保補償之后，個人累計負擔的合規醫療費用，1.2萬元以上部分分段、分別給予50%、60%、65%補償。分段累計（封頂線30萬元）第30頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

④擴大了大病合規醫療費用范圍：一是《藥品目錄》規定的藥品費用（含乙類藥品個人自付）。二是《診療項目目錄》和《醫療服務設施項目范圍》中除去不予支付項目（全自費）外的其余費用(含個人自付部分)。三是部分抗腫瘤分子靶向類藥品費用。我市靶向藥物報銷政策：個人持縣區大病證明和責任醫師開具處方、到定點機構（市公安醫院/市直慢病管理中心、蘭山區惠友大藥房)購藥，憑發票回鄉鎮手工報銷；個人先自付50%，再按特病門診政策500元以上70%報銷，再納入大病保險(我市特殊大病患者的福音！)5種靶向藥物：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛）：慢性髓性白血病、惡性胃腸道間質腫瘤鹽酸埃克替尼片(凱美鈉)：非小細胞肺惡性腫瘤曲妥珠單抗(赫賽汀)：HER2陽性乳腺惡性腫瘤利妥昔單抗(美羅華)：CD20陽性濾泡性及彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤培美曲塞二鈉(力比泰)：非鱗狀細胞型非小細胞肺惡性腫瘤第31頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

⑤實現大病保險一站式結算、一單式報銷：在已簽約聯網直報定點醫院，由醫院先墊付大病保險報銷費用，與居民基本醫療保險一起，在參保患者出院時進行一站式結算、一張結算單直接報銷。

※尚不能實現直接結算的定點醫院，需參?；颊呦葔|付、出院后持規定材料，到參保地鄉鎮人社所辦理大病保險手工審核報銷。（30個工作日內，要求一次性告知所需材料）

※每月25日之前，人財保險公司應將上月市直定點醫院和縣區墊付的大病保險報銷資金一次性足額撥付。第32頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四臨沂市居民醫療保險費用結算報銷單參保人姓名性別年齡身份證號詳細住址住院號就診醫院發票號出院診斷是否轉診報銷級別入院日期出院日期住院天數醫療類別起付標準結算日期總醫療費用政策范圍內費用個人自付個人自費居民基本醫保報銷額其中：大病保險合規醫療費大病保險補償額

合計大寫本次合計報銷金額預交金出院退款結報單位：參保地縣區：結算流水號：經辦人：復核人：領款人：與患者關系：聯系電話：（注：本結算報銷單一式三份，結報單位、保險公司、參?；颊吒鞔嬉环荩┑?3頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

數據鏈接：2014年、2015年大病保險補償情況2014年，全市應上繳省大病統籌基金3.28億元。截止2015年3月15日，累計大病補償患者171177人次，大病保險報銷2.88億元，人均報銷1686元，大病實際報銷比為12.8%；其中賠付5萬元以上的70人，10萬元以上的15人，達到20萬元的2人。2015年，全市應上繳省大病統籌基金2.93億元。截止今年10月底，累計發生合規費用20.2億元，大病補償患者92120人次，大病保險報銷2.98億元（已超支500萬元，預計全年超支8000萬元），人均報銷3235元，大病實際報銷比例在基本醫?；A上提高了14.7%。制度整合后，進一步放大了基本醫保制度的保障效應，大病患者受益水平明顯提高，大病患者就醫負擔進一步減輕。第34頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四三、醫保管理（一）定點醫院管理（二）就醫住院規定（三）轉診備案規定（四）費用結算與撥付流程（五）醫保目錄管理（六）醫保基金監管第35頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

（一）定點醫院管理1、定點醫療機構認定：目前：屬地管理、分級負責。縣區負責轄區內定點醫療機構的審核認定，報市級備案（不含藥店，與職工醫保不同）。公立一級以上定點醫院、二級社會辦醫院全市范圍互認。

下一步：國務院決定取消兩定資格審查，完善經辦機構與醫藥機構的協議管理。從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監管。（12月2日人力資源社會保障部《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》人社部發〔2015〕98號）規范程序：公開定點條件、簽約流程規則→自愿申請→多方評估→協商簽約→同級備案→動態管理→違規扣款第36頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四規范協議內容明確經辦機構和醫藥機構雙方的權利義務基本內容：服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等還要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容，并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。第37頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

2、加強定點醫院內部管理：院級領導分管、設醫院醫保辦、增設專職人員、辦公場所條件、結報服務大廳、信息系統對接、參保身份審核、診療行為規范、服務收費標準、意外傷害核實、轉診登記備案、醫保政策宣傳、定期報銷公示等情況。3、嚴格目錄對應管理：在使用目錄外藥品和非報銷檢查項目時，應事先書面告知患者及其家屬，由其簽字同意，并向參?；颊咛峁┳≡横t藥費用一日清單。定點醫療機構在使用自費藥品材料和診療項目時，未征得患方同意的費用由定點醫療機構承擔。

4、落實各項管理制度：身份審核制度、定期檢查制度、三級報銷公示制度、情況通報制度、責任追究制度、滿意度調查制度。第38頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四重點指標通報：每月通報（見表）、年底通報滿意度調查：看病就醫問題共計724條，其中：醫療收費高234條，占32.3%；就醫難不方便123條，占17%；醫保報銷少119條，占16.4%；醫護人員態度差94條，占13%；基層醫療機構水平低65條，占9%；基層機構缺藥41條，占5.7%；報銷不及時或報銷時間長22條，占3%；醫院收費不規范16條，占2.2%；網絡不通、不能報銷15條，占2.1%；報銷程序繁瑣復雜12條，占1.7%；第39頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

（二）就醫住院規定持身份證實名就醫：憑二代居民身份證（社保卡）到定點醫院就診或住院，由定點醫院負責核實患者參保身份后、按政策規定實行直接結算報銷。如在不能即時結算的定點醫院（含市外異地就醫），發生的住院醫療費用先由參保個人墊付，治療終結后及時持有關資料到參保地鄉鎮人社所/衛生院辦理手工報銷，30個工作日內辦理完畢。1.身份證（社?？ɑ驊艨诓荆陀〖?.發票原件3.費用明細清單4.病歷復印件5.市外轉診登記備案表6.意外傷害等證明第40頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

（三）轉診備案規定醫改要求：縣域內就診率達90%左右，實行基層首診、分級診療、逐級轉診制度，一般應遵循“先縣內、再市內、后市外”的原則。政策規定：已實現縣內、市級定點醫院出院直接結報。到市外定點住院的，須經轉出醫院（縣內最高級別醫院）、轉入醫院（原則上高級別醫院）和縣級經辦機構轉診備案，填寫《備案表》。特殊情況：在異地或因急危病癥需住院治療的，應自住院之日起5個工作日內憑急診門診病歷等，回參保地經辦機構補辦備案手續。第41頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四參?；颊咝彰詣e年齡個人身份證號：聯系電話：轉出醫院名稱轉出醫院等級轉入醫院名稱轉入醫院等級治療情況及轉診理由：

診斷：經治科室：

申請醫師簽字：科室主任簽字：年月日轉出醫院醫保辦意見：經辦人簽字：聯系電話：（蓋章）年月日縣區醫保經辦機構意見：經辦人簽字：聯系電話：（蓋章）年月日轉入醫院醫保辦意見：

經辦人簽字：聯系電話：（蓋章）年月日

臨沂市基本醫療保險轉市外住院備案表

編號：參保單位或縣區鄉鎮/街道：參保身份：職工居民注：1、本表一式兩份，辦理轉院備案時，請務必攜帶疾病診斷證明和有關病歷資料。2、結算報銷時，須提供本表和住院病歷及醫囑復印件、手術記錄復印件、檢查化驗報告單、費用明細清單和住院發票等規定材料。2016年執行第42頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四轉診備案示意縣區內定點住院市內縣外定點住院市外定點醫院

※轉往市外定點醫院：須向縣區經辦機構填表備案，暫回本鄉鎮手工報銷，轉診備案的先自付10%(未備案20%)，再按55%。(條件具備后，再實現省內聯網結報醫院出院直接結算報銷)

※市內出院直報醫院：繼續直接結報，不再備案（要求48小時內網絡上傳住院信息）

※未出院直報的縣外醫院：啟動縣級醫院與縣區經辦機構簽約實現直報、不備案；不能直報的、應先備案，回鄉鎮手工報銷（未備降10%）直接就醫直接結報第43頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四（四）費用結算與撥付流程每月25日之前（傳輸數據），承辦大病保險的公司直接向市直醫院和縣區撥付上月墊付資金(扣除違規款)各級定點醫院、縣級經辦機構的費用結算時間統一規定為每月1月1日至當月最后一天(每月或每季度結算一次)每月最后一天掐帳定點醫院每月10日之前每月25日之前將上月的有關材料，分縣區報送或專遞給縣級經辦機構縣區抽查審核重點患者病歷和費用明細單，違規款后向定點醫院撥付資金規定材料：1.身份證復印件（戶口本）2.住院發票原件3.資金申請撥付單4.患者報銷統計匯總表5.其他證明：孕婦、外傷等6.市外：病歷復印件、費用明細單、轉市外住院備案表各縣區經辦機構直接向醫院賬戶撥付資金（附扣款說明），出具居民醫?；饟芨秵危ㄊ屑壗y收統支后，由市級直接撥付）第44頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四201620152015.12.31之前出院的：按2015政策報銷2015.12.10日之前入院、跨年度后2016.1.1之后出院的：2015.12.25-31期間，對12月10日（含）之前住院的參?；颊咿k理一次費用結算和重新入院手續（向患者解釋清楚，不再扣起付線，待遇只增不降，上報名單），結算之前按2015政策報銷，結算之后按2016政策報銷2016.1.1后出院的：按2016政策報銷2016.1.1-1.7系統升級、暫停報銷2015.12.31之前出院、未即時結報的所有住院患者：須于2016年2月28日前向鄉鎮人社所/衛生院遞交有關報銷材料、按2015年政策進行手工報銷(30個工作日）。（定點醫院端不能按2015政策回追報銷，不算總額）出院結算示意圖：第45頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

出院結算報銷問題2015年12月31日之前出院的：發生的費用按2015年政策報銷?？缒甓鹊模?015年12月31日之前入院、2016年1月1日之后出院）：12月25-31日期間，對住院時間較長的參?；颊咿k理一次費用結算和重新入院手續，結算時之前的費用按2015年政策報銷，結算之后的費用出院時按2016年新政策報銷。（向患者解釋清楚，只增不降）2016年1月1日零時—1月8日8時期間，市級居民醫保信息結算系統升級切換，各級定點醫院暫停醫保結算服務一周，并做好解釋說明。1月8日8時起系統恢復，各定點醫院應對1月1日之后出院患者按新政策進行追報。2015年度出院未結報的所有住院患者必須于2016年2月28日前向鄉鎮人社所/衛生院遞交有關報銷材料，3月底之前完成手工報銷。4月1日起不再對2015年度發生費用手工報銷。2016年1月1日之后出院的，按2016年新政策報銷，定點醫院不能對2015年度患者追報。（提取截止2015年12月31日全市有關數據，據此測算2016年度總額控制指標）第46頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四（五）醫保目錄管理醫保三個目錄執行省有關規定：《山東省基本醫療保險藥品目錄》《山東省基本醫療保險診療項目目錄》《山東省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》定點醫院必須嚴格執行、規范管理！超過目錄范圍以外和目錄中規定個人先自付部分的費用不予報銷！第47頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四醫保藥品目錄編碼規則開頭數字市編號省編號中文名稱!劑型!類別1西藥1000505苯唑西林注射劑甲100051★(5)苯唑西林口服常釋劑型乙2中成藥2000101感冒清熱顆粒甲3中藥飲片300010白糖參(不予報銷)丙300000中草藥甲(可報范圍)甲1、藥品目錄范圍：山東省基本醫療保險藥品目錄（2010年版）共2366種（含2012年版國家基藥520種，2010年版山東省增補藥物216種）分類：甲、乙、丙，其中甲類無自付，乙類不同個人自付比例，丙類全自費。變化：一是居民醫保藥品目錄由原新農合1100種擴至2400種；二是取消了基本藥物的個人自付比例和使用限制。三是2016年將乙類藥品個人自付比例降低10%。第48頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四藥品個人先自付比例的確定目錄中藥品個人先自付比例數量甲類藥品職工、居民無自付641乙類中的基藥(國/省)職工、居民無自付381乙類中的特定藥品(省增農合/市補/特病)居民先自付10%131+20乙類中的其他藥品（×2+10，最高50%）職工先自付5%居民先自付20%1293職工先自付10%居民先自付30%

498職工先自付15%居民先自付40%56職工先自付25%居民先自付50%10乙類中限工傷/生育丙類職工、居民不予支付-303030第49頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四2、診療項目

3、服務設施項目第50頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四2、診療項目——（1)基金不予支付的項目(一)服務項目類1、掛號費、院外會診費、會診醫務人員的差旅費、病歷工本費。2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士費、特約上門服務費、請專家診治費等特需醫療服務費。(二)非疾病治療項目類1、各類美容健美項目、非功能性整容、矯形手術、生理缺陷的檢查治療的醫藥費用以及個人使用矯形、健美器具的費用:(1)治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑;(2)口吃，打鼾;(3)兔唇，鞍鼻;(4)對眼，斜視矯治，單眼皮改雙眼皮;(5)脫病，穿耳，平疣，腋臭;(6)護膚，面膜，倒膜;(7)冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發，染發;(8)潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復(包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒)，種植牙，色斑牙治療，鎮牙;(9)驗光配眼鏡，裝配假眼，假發，假肢，助聽器;(10)助行器，各種治療鞋;(11)各種家用治療儀器的費用。2、各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。3、預防保健項目:(1)各種健康體檢、婚前檢查、出境體檢等費用;(2)各類預防的費用。包括預防服藥、預防注射、疾病普查普治、社會調查、疾病跟蹤、隨訪的各種費用。4、各種非治療性咨詢、鑒定費用:(1)心理咨詢（精神病醫療咨詢除外）費、營養咨詢費、婚育咨詢費、性咨詢費、健康咨詢費；(2)氣功費、食療費、體療費、各種保健按摩費；(3)健康預測、疾病預測等各種預測資；(4)人體信息診斷儀撿查費、藥治費；(5)司法醫療鑒定、醫療事故鑒定、勞動醫療鑒定費用。第51頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四2、診療項目——(1)基金不予支付的項目(三)診療設備及醫用材料類1、應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、超高速CT、眼科準分子激光治療儀。2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械:(1)磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈等；(2)降壓手表、藥枕、藥墊等；(3)各種牽引帶、拐杖等；(4)皮鋼背心，腰圍、提睪帶等；(5)胃托、護膝帶、鋼頭頸等。(6)腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋。3、本省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。(四)治療項目類1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。2、除腎臟.心臟瓣膜.角膜.皮膚.血管.骨.骨髓移植外的其他器官或組織移植3、近視眼(散光）矯形術。4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養療法。5、戒煙、戒毒治療，各種教學科研和臨床驗證的一切費用。6、輸血或血液制品費用（含成分輸血）。(五)其他1、各種不育(孕)癥、試管嬰兒、人工授精費用、性功能障礙的檢查治療費用，避孕藥器及用具費用。（保胎不報?。?、為各類會議提供醫療服務的醫藥費3、用于環境衛生、防暑降溫、預防保健的藥品費用。4、不屬于《臨沂市非營利性醫療機構醫療服務項目試行價格》范圍內診療項目。第52頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四2、診療項目——(2)基金支付部分費用的項目(－)診療設備及醫用材料類1、應用X—射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體走向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器進行的檢查、治療項目。2、體外震波碎石與高壓氧治療3、心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、血管支架、人工耳蝸！(安裝進口人工器官按國產相似類型人工器官的最高價結算)。4、省物價部門規定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫用材料。（單價100元以下無自付，100-1000以下先自付10%，1000-30000元國產先自付25%或進口50%,限額30000元以上全自付）(二)治療項目類

1、血液透析、腹膜透析。（已改為全部支付項目）。

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項目。

(三)本地可根據當地實際情況規定一定價格以上的其他使用特殊醫療儀器與設備的檢查、檢驗、治療項目。（職工5%、居民定為25%；職工10%、居民定為50%）新調第53頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

一、支付費用的項目范圍1、普通病房床位費；2、門（急)診簡易床位費。

二、支付部分費用的項目范圍1、監護病房費（CCU、ICU)；2、層流病房床位費。

三、不予支付費用的項目范圍1、就（轉）診交通費、急救車費；2、空調費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產婦衛生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材加工費、尸體存放費；4、膳食費、營養費；5、書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。3、醫療服務設施項目范圍第54頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四（六）醫?；鸨O管

從基金安全性考慮，必須遵循預算管理、以收定支、收支平衡、略有結余的原則，既防基金超支又防過多結余。既要做大‘蛋糕’，更要分好‘蛋糕’。不能當成“唐僧肉”！醫療費用每年增幅20%超過醫保可用基金增幅12%。管好救命錢，看好錢袋子，把有限醫保基金用到刀刃上！第55頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四1、實行住院付費總額控制

政策依據：省人社廳、財政廳、衛生廳《轉發人力資源社會保障部、財政部、衛生部關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見的通知》(魯人社發〔2014〕22號)基本原則：

——預算管理、以收定支、收支平衡、略有結余；

——保障基本、溝通協商、科學合理、公開透明；

——激勵約束、總額控制、結余留用、超支分擔；

——簽訂協議、動態調整、綜合考核、強化管理。2016年統一測算總控指標的辦法（待定）征求意見，在2015年基礎上規范完善縣區對費用較少的醫院也可不定額，實報實銷第56頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四預算收支測算基金預算收入當年個人繳費收入（人均150元）各級財政補助（人均410元）基金預算支出省級大病統籌金支出（人均50元）普通門診統籌金支出（人均120元）用于回本地手工報銷的費用支出（總量10%）風險儲備金（總量5%）本年度住院可用基金額

當年控制總額指標=〔（上年度本院次均住院統籌基金支出×上年度參保居民住院報銷總人次）×50%+（上年度本院住院統籌支出總額占本縣區可用基金比例×當年本縣區居民醫保住院可用基金額）×50%〕×（1+N%）2016年的指標數據測算依據：從市信息中心數據庫提取的2015年全年數據第57頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四綜合調整系數N：不得超過當年度基金增長率（12%）。評分調整為“8+4”模式,一是市直定點醫院由市里按照平臺系統調取的2015年有關指標統一測算，分值共8分：住院總人數、住院人均醫藥費用增幅各0.5分，人次人頭比1分，平均住院日下降0.5分，藥占比1分，檢查化驗、衛生材料收入占比各0.5分，住院實際報銷比1.5分，患者（群眾）滿意度1.5分，政策性調整提高報銷比例的加0.2分，縣區經辦機構綜合考評0.3分。二是市直定點醫院由縣區按照縣區掌握有關情況進行測算的分值共4分：未直報0.5分，違約違規處理3.5分（擅自停止報銷、違規推諉患者、投訴舉報查處等）縣區對2015年未超支的醫院也可直接：2015年定額×（1+N%）第58頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四統一費用結算與清算辦法實行住院醫療費用實行每月結算、半年調整和年終統算制度。

——定點醫院應于每月10日之前將上月的費用結算撥付申請單、統計匯總表等規定報賬資料報送或遞送縣區經辦機構；

——經辦機構實行“先撥付、后審核”，應于當月25日之前先按照每月定額指標直接向定點醫院賬戶撥付資金；

——如在對賬審核或重點抽查中發現違規報銷費用，應于下月撥款中予以扣除（須書面告知定點醫院具體扣款情況）。

——實施“先看病后付費”服務模式的定點醫療機構，縣區經辦機構應于1月25日前從歷年基金結余中、按照上年度的月定額標準向其提前撥付周轉資金，年底統算時再予以結清。第59頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四調整年終統算、超支分擔的辦法：——定點醫院年度實際發生報銷額未超過預算總額指標的，10%以內部分按照50%增加到下年度總控指標?！c醫院年度實際發生報銷額超過預算總額指標的，原則上醫院應承擔控費主要責任，超出部分由定點醫院和醫保基金分別按不同比例承擔：（征求意見？）超出10%（含）以內的部分，由定點醫院承擔40%？30%超出10%～20%（含）的部分，由定點醫院承擔60%？50%超出20%～30%的部分，由定點醫院承擔80%？70%超出30%以上部分，居民醫?；鸩挥柚Ц兜?0頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四

2、其他支付方式改革病種定額付費定額報銷：

擬對尿毒癥血液透析門診每次定額收費(含本次有關的藥品檢查材料費）：一二三級分別為460、500、540元，其中，醫保定額報銷380元/人，個人分別負擔80元、120元、160元。按床日付費定額報銷：嚴重精神病障礙（重性精神?。┢渌绞?....第61頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四3、適用相關法律法規規定《社會保險法》（2011年7月1日施行）

第八十七條社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第62頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四全國人民代表大會常務委員會

《中華人民共和國刑法》第二百六十六條司法解釋(2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務委員會第八次會議通過)

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。

騙保按詐騙罪依法追究刑事責任！《刑法》第二百六十六條詐騙公私財物，數額較大的，處3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處3年以上10年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處10年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。第63頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四《山東省社會保險基金監督舉報獎勵暫行辦法》（魯人社發〔2015〕14號，2015年3月18日省人社廳、財政廳印發，自2015年6月1日起施行）舉報方式：舉報人可采用來訪、信函、舉報電話或電子郵件等方式進行舉報。獎勵標準：對舉報人的獎勵金額按查證屬實的違法違規金額的1%予以獎勵，最多不超過5000元。對舉報案情重大，且一次性追回社?；鸪^50萬的，對舉報人按追回基金的1%增發獎金，最多不超過10000元。獎金來源：由同級財政列入年度預算。舉報獎勵專項資金由社保行政部門按照財務制度規定單獨列賬，?？顚Ｓ谩ｍ椯Y金的使用情況應接受財政、審計部門的監督。保密原則：給予獎勵單位在案件查結后30日內，通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金。各級社保行政部門應當為舉報人保密。第64頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四舉報范圍：（摘要）

1.單位或個人有下列違法違規行為的：偽造、變造材料，虛構、隱瞞事實，或協同個人、其它機構騙取社?；鸬?/p>

2.定點醫療機構有下列違法違規行為的：①將非參保人員的醫藥費用納入社?；鹬Ц兜模虎诓捎么畵Q項目等方式，將非社?；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入社?；鹬Ц兜?；③將交通肇事、醫療事故等發生的不符合醫療保險支付范圍的醫藥費用納入社?；鹬Ц兜?；④違反規定提高收費標準、擅自設立收費項目等不合理增加社?；鹬С龅模虎莘纸馐召M、多計多收醫藥費用，偽造病歷、處方，掛床住院虛計費用等騙取社?；鸬?；第65頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四舉報范圍：（摘要）

3.社保經辦機構及其工作人員有下列違法違紀行為的：

①未嚴格審查和核算享受社保待遇的資格和標準，或利用職權偽造、篡改社保檔案，或與相關單位、個人串通，以虛假資料冒領、騙取社保待遇，造成基金流失的；②與社保服務機構及享受社保待遇人員串通，非法套取社?；鸬?；③為未取得定點服務資格的醫療機構提供社保資金結算服務的；④貪污、截留、擠占、挪用社?；鸬?；⑤濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使社?；鹪馐軗p失的。第66頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四四、下步工作第67頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四一是堅決貫徹落實上級文件：國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》省委辦公廳、省政府辦公廳《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》省政府辦公廳《關于貫徹國辦發〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》國家五部委《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》第68頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發〔2015〕70號，2015年9月8日）......三、建立健全分級診療保障機制（三）推進醫保支付制度改革。按照分級診療工作要求，及時調整完善醫保政策。發揮各類醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用。推進醫保支付方式改革，強化醫?；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費。繼續完善居民醫保門診統籌等相關政策。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，促進患者有序流動。將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫療保險定點范圍。分級診療試點工作考核評價標準：縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣；由二、三級醫院向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構轉診的人數年增長率在10%以上，等等

第69頁，共76頁，2023年，2月20日，星期四省委辦公廳、省政府辦公廳《關于進一步深化醫藥