急腹癥臨床醫(yī)學(xué)第1頁/共35頁概述定義：急腹癥是腹部急性疾病的總稱。是急性腹痛為主癥的腹腔臟器疾病的總稱。特點：發(fā)病急、病情重、變化快。共同癥狀：脹（腹脹）、痛（腹痛）、吐（嘔吐）、閉（停止自肛門排氣、排便）。分類：外科急腹癥→急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽道感染和膽石癥、急性胰腺炎等。婦科急腹癥→異位孕娠破裂、急性輸卵管炎、急性盆腔炎等內(nèi)科急腹癥→急性胃腸炎、中毒性痢疾等。第2頁/共35頁急腹癥發(fā)病急、痛苦大、變化快，如不及時處理，常可引起不良后果；因此，要求外科醫(yī)師接觸病人后，能在較短時間內(nèi)和有限的條件下及時作出正確診斷，準(zhǔn)確地選擇治療方法及有效的運用各種治療措施（手術(shù)療法和非手術(shù)療法）。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療（中藥內(nèi)服、外用、保留灌腸、針灸理療等）急腹癥經(jīng)過長期的臨床實踐證明有較好的療效，降低了手術(shù)率和死亡率，減輕了病人的痛苦。第3頁/共35頁腹痛的類型Ａ－體壁痛Ｂ－內(nèi)臟痛Ｃ－牽涉痛第4頁/共35頁Ａ－體壁痛覆蓋腹壁、膈肌和盆壁表面的壁腹膜受體神經(jīng)支配，當(dāng)壁腹膜的體神經(jīng)(胸7～腰1脊神經(jīng))受刺激引起腹痛時稱體壁痛，也稱體表痛。特點：①定位準(zhǔn)確。“痛在病在”。②持續(xù)性。③敏感性。（如刺激、高溫、酸堿、感染）。④腹痛的程度因刺激物的刺激強度而異，也與個體敏感性有關(guān)。第5頁/共35頁Ｂ－內(nèi)臟痛即分布于腹內(nèi)臟器的神經(jīng)受刺激引起的腹痛。由交感神經(jīng)系和副交感神經(jīng)系傳入。特點：①陣發(fā)性疼痛。平滑肌的強烈收縮或痙攣。②實質(zhì)臟器包膜張力增加時，如肝臟急性腫脹，痛是持續(xù)的，此時在一定程度上已有體壁痛的因素參與。③急性缺血產(chǎn)生的持續(xù)痛，如腸絞窄。缺血性疼痛多為難以忍受的劇痛，一定體位有某種程度的緩解。早期體征不明顯。④無腹肌緊張。如已并發(fā)腹膜炎則另當(dāng)別論。⑤定位較差或游移不定。來自前腸器官（胃、十二指腸、肝、膽囊、胰）的痛反映在上腹部，中腸器官（空腸、回腸、至結(jié)腸的橫結(jié)腸）痛在臍周，后腸器官（結(jié)腸脾曲到直腸下端）痛在恥骨上。第6頁/共35頁Ｃ－牽涉痛膽囊炎引起右肩痛，胰腺炎引起左肩及腰背痛，輸尿管結(jié)石引起同側(cè)下腹至腹股溝上下的疼痛、會陰部痛等稱放散痛。發(fā)生機制未明。這種疼痛不能直接表示病變部位，但有一定的規(guī)律性，可供診斷參考。第7頁/共35頁引起腹痛的疾病1．腹部疾病：腹腔內(nèi)各組織器官的損傷、穿孔、梗阻、缺血、感染、出血都可引起腹痛。根據(jù)發(fā)病組織器官不同，程度不同等由內(nèi)、外、婦產(chǎn)科分別處理。2．胸部疾病：如心肌梗死、胸膜炎、帶狀皰疹等均可引起上腹痛，應(yīng)注意鑒別。3．全身性疾病：腹痛僅為全身性表現(xiàn)的一部分，如血液病、代謝病、癲癇、中毒、結(jié)締組織病等。4．心理因素疾病：可引起胃腸功能紊亂，如焦慮、抑郁、恐慌等可導(dǎo)致腹痛。第8頁/共35頁急腹癥診斷病史體格檢查輔助檢查鑒別診斷第9頁/共35頁病史腹痛性質(zhì)區(qū)別腹痛是陣發(fā)性或持續(xù)性或持續(xù)性而有陣發(fā)加重很重要。陣發(fā)性腹痛代表平滑肌的強烈收縮，多為梗阻性疾病，如單純性腸梗阻、膽道或輸尿管結(jié)石等。持續(xù)性腹痛是炎性痛，如潰瘍穿孔、急性胰腺炎、臟器破裂出血等。劇烈的持續(xù)性腹痛有陣發(fā)加重多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，并多見于絞窄性腸梗阻。放散痛的部位有助于診斷。第10頁/共35頁腹痛部位可推測病變器官。一般而言，腹痛的部位即為原發(fā)病的部位，或該部位疾病可能性大。因而結(jié)合腹腔內(nèi)各器官的解剖位置，即可判斷病變的臟器。誘發(fā)因素：饑餓、暴飲暴食、酗酒、情緒激動、勞累、外傷等都可能為誘發(fā)因素。如暴飲暴食可誘發(fā)急性胰腺炎、膽囊炎，飽餐后彎腰活動可引起小腸扭轉(zhuǎn)等。第11頁/共35頁起病及伴隨癥狀急性腹痛起病很突然，病情一般較重，如急性胰腺炎、潰瘍急性穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)出血。起病前或起病時的癥狀對診斷有幫助，如右上腹或上腹痛前有數(shù)小時發(fā)熱或寒戰(zhàn)后發(fā)熱，多為膽道系感染；先有呼吸道感染后有腹痛應(yīng)想到胸部疾病；腹痛后乏力或一陣頭暈可能是內(nèi)出血。腹痛后即頻繁嘔吐，可能是腸梗阻、急性胃腸炎或腸系膜扭轉(zhuǎn)等。嘔血或吐咖啡樣物、便血或柏油樣便為胃腸或膽道出血的表現(xiàn)。排氣排便停止為完全性腸梗阻或腸麻痹的表現(xiàn)。第12頁/共35頁既往史、月經(jīng)史、個人史可提供參考依據(jù)。如胰腺炎、膽道感染、闌尾炎可多次發(fā)作。糖尿病酸中毒可引起腹痛。月經(jīng)周期后延的育齡婦女應(yīng)想到有宮外孕的可能。既往史還可了解病人對疾病和手術(shù)的耐受力。第13頁/共35頁體格檢查Ａ－腹部檢查

Ｂ－全身檢查第14頁/共35頁Ａ－腹部檢查視診男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主，但不能沒有腹式呼吸。腹式呼吸減弱或消失，多為急性腹膜炎表現(xiàn)。腸型腸蠕動波常提示為機械性腸梗阻，局限性隆起可能是腫瘤、囊腫、腸梗阻的腸袢、膿腫等。全腹膨隆可因腸麻痹、腹腔積液引起。第15頁/共35頁觸診手法應(yīng)輕柔，病人取仰臥屈膝位。首先檢查有無壓痛及肌緊張。壓痛的部位、范圍與肌緊張一致，可診斷為腹膜炎。有的病人在初觸捫腹部時訴疼痛，持續(xù)壓迫后而緩解，提示腹痛為平滑肌痙攣所致。如有腹部腫塊，應(yīng)檢查部位、形狀、大小、表面、邊界、質(zhì)地、壓痛、移動度、溫度等(見腹部腫塊的鑒別)。第16頁/共35頁叩診和聽診叩診鼓音表示氣體，固體和液體為實音。全腹鼓音可以是腸梗阻，亦可以是彌漫性腹膜炎。肝濁音界消失示腹腔內(nèi)有多量游離氣體，多為胃腸穿孔。腹腔有多量積液或積血時，腹部移動性濁音陽性。聽診腸音亢進(jìn)，多因腸管受內(nèi)容物刺激引起。氣過水音、金屬音提示腸梗阻。腸音弱或消失示腸麻痹。幽門梗阻可有振水音。腹部聽診聞及血管雜音，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否為動脈瘤。第17頁/共35頁直腸指診是簡單易行的方法，應(yīng)常規(guī)施行。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；直腸前壁觸痛提示盆腔有炎癥；盆腔膿腫或積血可有飽滿感、觸痛或波動；指套染有血性物可能有炎癥、腫瘤、損傷或套疊；直腸癌引起腸梗阻時，有時可觸及腫塊。懷疑已婚婦女有婦科疾病時，需作陰道指診或雙合診。第18頁/共35頁Ｂ－全身檢查包括病人的血壓、體溫、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)、有無休克、脫水等。并注意病人的姿勢、表情、體位。腹膜炎病人采取保護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，靜臥不動；發(fā)作時輾轉(zhuǎn)不安，或取肘膝位自按腹部，多為腹部痙攣性絞痛：皮膚、鞏膜黃染多有肝膽道病變；腹腔內(nèi)出血病人面色蒼白。此外，還應(yīng)注意病人的其它全身表現(xiàn)。第19頁/共35頁輔助檢查Ａ－實驗室檢查Ｂ－腹穿Ｃ－影象學(xué)檢查第20頁/共35頁Ａ－實驗室檢查血常規(guī)化膿性感染或貧血；血尿淀粉酶急性胰腺炎；尿常規(guī)泌尿系感染和結(jié)石。第21頁/共35頁Ｂ－腹穿懷疑有腹膜炎、腹腔積液或出血時，應(yīng)行腹腔穿刺，抽出液的顏色、性狀和引流液的涂片、培養(yǎng)等有助診斷。第22頁/共35頁Ｃ－影象學(xué)檢查X線：胸腹部透視或攝片，可顯示胸膜和肺病變、胃腸穿孔時的膈下游離氣體、腸梗阻時的氣液平面及不透光的結(jié)石影等，腸套疊，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可酌情選用鋇灌腸。選擇性動脈造影：有助判斷消化道出血的部位和原因。內(nèi)鏡檢查：了解胃腸道內(nèi)病變。B超、CT：可輔助診斷腹內(nèi)多種病變。第23頁/共35頁影象資料第24頁/共35頁影象資料第25頁/共35頁鑒別診斷

Ａ－首先鑒別是否為外科急腹癥Ｂ－鑒別病變的性質(zhì)Ｃ－病變在哪個臟器Ｄ－排除全身性疾病第26頁/共35頁Ａ－首先鑒別是否為外科急腹癥最先出現(xiàn)或最主要癥狀為腹痛的大都是外科急腹癥。而內(nèi)兒科疾病即使有腹痛，多不是最早出現(xiàn)或最突出的癥狀，至少還有其他明顯的癥狀存在。如：心絞痛病人可訴“心窩部”疼痛，但常有明顯的心臟病體征。胸膜炎病人除上腹痛外，尚有咳嗽、氣促等癥狀。一般先出現(xiàn)腹痛繼之發(fā)熱者常常為外科病；先發(fā)熱后出現(xiàn)腹痛者常常是內(nèi)科病。第27頁/共35頁外科急腹癥的腹痛多較重，部位明確；內(nèi)科的腹痛常較輕，痛無定處。外科急腹癥多有腹部壓痛故拒按，可同時出現(xiàn)腹膜刺激征及腹式呼吸受限等；而內(nèi)科病的腹痛多不拒按，也無腹膜刺激征和腹式呼吸受限的表現(xiàn)。在特殊病例應(yīng)具體分析，如老年體弱都反應(yīng)遲鈍，腹痛表現(xiàn)輕，壓痛、肌緊張也不明顯，甚至白細(xì)胞數(shù)和體溫也不升高；幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，病變不重也可有高熱、白細(xì)胞數(shù)升高；休克者反應(yīng)低下，也可出現(xiàn)腹痛及腹部壓痛，但肌緊張不明顯。故具體病人應(yīng)區(qū)別對待。第28頁/共35頁Ｂ－鑒別病變的性質(zhì)

(1)急性炎癥：這是最多見的一類，起病一般較緩慢，腹痛為持續(xù)性，逐漸加重。痛有定處，即病變部位。該處壓痛，可有腹膜刺激征。開始局限在病變處，可隨病變加重而逐漸擴展范圍。白細(xì)胞數(shù)和體溫有不同程度升高。如急性闌尾炎、急性胰腺炎等。

(2)急性穿孔：如胃、十二指腸潰瘍穿孔，傷寒性腸穿孔、外傷性腸穿孔等，起病急驟，腹痛劇烈，迅速遍及全腹，可伴有休克。腹膜刺激征范圍廣，且腹內(nèi)常有多量滲液和游離氣體，腸音消失。

(3)急性梗阻：這類疾病起病急、腹痛劇烈，常為絞痛且陣發(fā)加劇。一般無腹膜刺激征(發(fā)展階段不同而異)。如單純性腸梗阻、膽道梗阻、尿路梗阻(結(jié)石)等，由于梗阻器官不同，病人可伴有腸音亢進(jìn)、蠕動浪、黃疸、血尿等不同表現(xiàn)。第29頁/共35頁

(4)絞窄性：如絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。起病急，腹痛劇烈，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)加劇。腹內(nèi)常有腫塊被觸及，有明顯壓痛。腸系膜血管栓塞或血栓形成也屬此類。這類病人常有面色蒼白，伴有程度不同的休克。

(5)出血性：為實質(zhì)臟器自發(fā)性或病理性破裂出血。腹痛輕、持續(xù)性、腹膜刺激征輕。病人的貧血和出血性休克癥狀往往明顯于腹部癥狀。腹腔內(nèi)可有移動性濁音。腹腔穿刺抽出不凝固血液。

(6)損傷性：為空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷引起。空腔臟器損傷以腹膜炎為主要癥狀，實質(zhì)臟器損傷以內(nèi)出血、休克癥狀為主。肝、胰損傷如肝內(nèi)膽管或胰管破裂則即有嚴(yán)重的腹膜炎癥狀，又有明顯的失血引起的癥狀。第30頁/共35頁Ｃ－病變在哪個臟器根據(jù)腹痛和陽性體征的部位及病變的特征不難診斷。闌尾炎常有腹痛轉(zhuǎn)移史，最后右下腹痛伴壓痛者常為闌尾炎。第31頁/共35頁Ｄ－排除全身性疾病如糖尿病、尿毒癥、過敏性紫癜、流行性出血熱等都可出現(xiàn)腹痛，這種腹痛是全身癥狀之一。應(yīng)根據(jù)詳盡的病史、體格檢查和各種化驗進(jìn)行

綜合分析，常能作出診斷。值得注意的是各種腹痛有時并非典型，對確診困難者，亦可采用剖腹探查，防止延誤病情。第32頁/共35頁急腹癥的治療

1．基礎(chǔ)治療四禁：禁止痛，禁食，禁灌腸，禁瀉。支持治療：原發(fā)病治療抗感染

2．手術(shù)治療

3．中醫(yī)辨證論治第33頁/共35頁急腹癥的診斷和處理原則診斷原則