12現(xiàn)場評審方式方法評審方式和方法：調(diào)查訪談、實地查看、抽查考核、追蹤檢查、查閱資料1、基本法：評審?fù)ㄟ^看、問、查、追判定科室遵從和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的程度2、以檢查的內(nèi)容確定檢查的方法3、從不同角度證實問題來選擇方法4掌握評審技巧有的放失，依據(jù)條款，采集真實、完整、準(zhǔn)確的信息看你要看的、問你想知的、回歸條款的（縱然靈活性是追蹤方法的活力和生命力所在，要看到什么問什么、問到什么查什么、查到什么追什么）注意樣本量和采集信息面對查到的問題

1）在一個環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)問題，可上、下追蹤查C條款的問題，要追蹤B條款的監(jiān)管確認(rèn)矛盾處，寫與做的一致程度印證執(zhí)行層、監(jiān)管層和頂層設(shè)計的一致性2）前面檢查的問題可在后面內(nèi)容中求證3）多方驗證、核實6關(guān)注內(nèi)容：1、科室一般情況科室運行構(gòu)架，醫(yī)護(hù)人員基本情況、人員流動情況，緊急情況下人員替代方案，工作計劃、規(guī)劃，儀器設(shè)備配備，業(yè)務(wù)范圍和專業(yè)特色。2、培訓(xùn)考核情況培訓(xùn)考核規(guī)定，法律法規(guī)、三基、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄及考核（課件、試卷、簽到、成績）。3、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理手術(shù)分級管理、技術(shù)分類分級管理，二類以上醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)資料，新開展醫(yī)療技術(shù)的管理，高風(fēng)險診療項目風(fēng)險與損害處置預(yù)案，專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。7關(guān)注內(nèi)容4、醫(yī)療授權(quán)管理相關(guān)規(guī)定，各級醫(yī)師處方、手術(shù)、操作、醫(yī)療授權(quán)，醫(yī)師的能力評價考核與再授權(quán)管理，特殊上崗證（大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證），職能部門的監(jiān)管和反饋情況記錄，持續(xù)改進(jìn)記錄。5、醫(yī)療規(guī)章制度落實病例討論、疑難危重病病人（住院超過30天）、死亡病例、病情評估、會診、交接班、危急值管理，非計劃再次手術(shù)、重大疑難手術(shù)管理等，持續(xù)改進(jìn)情況。6、臨床路徑管理目錄、管理組織、相關(guān)規(guī)定和指標(biāo)，入組率、完成率、變異和退出等統(tǒng)計分析及改進(jìn)措施、知情同意落實等。8關(guān)注內(nèi)容7、質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理組織、制定方案、指標(biāo)、監(jiān)管等，能夠體現(xiàn)運用質(zhì)量管理方法和工具進(jìn)行管理持續(xù)改進(jìn)效果。8、病歷質(zhì)量體現(xiàn)病歷是醫(yī)療制度、規(guī)范指南及診療過程中醫(yī)療管理工作的著力點。評審專家追蹤檢查的首要資料與線索（歸檔、運行病例）9、醫(yī)療安全、不良事件管理（風(fēng)險評估、處置預(yù)案、信息上報）10、設(shè)備維護(hù)11、藥品管理（抗菌藥、激素、營養(yǎng)）12、病情評估13、醫(yī)患間有效溝通和告知14、應(yīng)急（處置預(yù)案、搶救、防護(hù)、停電、火災(zāi)）9找準(zhǔn)切入點，看、問、查、追追蹤—患者住院時間超過30天的管理通過追蹤可以檢查診療規(guī)范、診療計劃、醫(yī)療核心制度的落實，知情同意和履行告知★執(zhí)行查對制度和患者身份識別★院內(nèi)外會診、手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估★非計劃再次手術(shù)監(jiān)控★高風(fēng)險技術(shù)操作人員授權(quán)及動態(tài)管理★醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)管理、風(fēng)險管理、評估管理、臨床危急值管理★科室平均住院日★多重耐藥菌感染控制監(jiān)管★不良事件上報★醫(yī)療文書書寫等11示教室現(xiàn)場評價醫(yī)院對科室下達(dá)的質(zhì)控指標(biāo)多長時間提供一次？科室有分析開展質(zhì)控會議嗎？心肺復(fù)蘇演練12舉例：非計劃再次手術(shù)提問：科室內(nèi)出現(xiàn)非計劃再次手術(shù)的病人怎么處理？1、由手術(shù)醫(yī)師填寫申請單，上報醫(yī)務(wù)處備案。2、做好患者或家屬的溝通工作，達(dá)到患者及家屬滿意。3、非計劃再次手術(shù)病例由科主任組織全科討論，必要時進(jìn)行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案等，討論內(nèi)容記入疑難病例討論中。

3、非計劃再次手術(shù)病例在質(zhì)控活動記錄中要有相關(guān)討論記錄，主要包括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)名稱及時間、再次手術(shù)名稱、時間及原因分析、整改措施。

13手術(shù)科室主任所在科室手術(shù)順位前5位；手術(shù)占比：年外科手術(shù)占外科出院人次≥65%；三、四級手術(shù)所占比例；每半年一次。科主任、質(zhì)控小組重點關(guān)注手術(shù)風(fēng)險、疏漏，如：術(shù)后出血、感染、并發(fā)癥等。單個手術(shù)的質(zhì)控，如：甲狀腺手術(shù)，擔(dān)心誤切甲狀旁腺，損傷喉返神經(jīng)等；以上內(nèi)容在風(fēng)險預(yù)案、日常監(jiān)管質(zhì)控活動中體現(xiàn)出來。

舉例：14個案追蹤目標(biāo)患者的選擇：1.診治數(shù)量前5位的患者（業(yè)務(wù)忙、服務(wù)量大的科室，往往是薄弱的）2.住院時間長的患者，非計劃再次手術(shù)患者。3.接受有創(chuàng)檢查及治療（腔鏡、介入、血透、移植）的患者。4.接受特殊治療、用高危藥物、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)入院的患者。5.與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價）6.急診、重癥監(jiān)護(hù)室的患者7..當(dāng)日或昨日手術(shù)患者，當(dāng)天或明天出院的患者8.聚焦病歷首頁分析，從住院死亡類指標(biāo)、重返類（再住院、手術(shù)重返）指標(biāo)、負(fù)性事件類（壓瘡、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肺感染、術(shù)后肺栓塞）指標(biāo)、住院日及住院費用指標(biāo)選擇病歷。9.需門診追蹤治療的病人。10醫(yī)療糾紛等特殊病人。15重點工作抗菌藥物臨床路徑實施方案醫(yī)療技術(shù)病情評估危急值圍手術(shù)期管理運用管理工具實施質(zhì)量控制17重點監(jiān)測指標(biāo)為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與手術(shù)臺死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果為重點。18重點手術(shù)（1）1、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2、椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3、胰腺切除術(shù)4、食管手術(shù)5、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6、冠狀動脈旁路移植手術(shù)7、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）8、顱、腦手術(shù)9、子宮切除術(shù)10、剖宮產(chǎn)11、陰道分娩12、乳腺手術(shù)13、肺切除術(shù)14、胃切除術(shù)15、直腸切除術(shù)16、腎與前列腺切除術(shù)17、血管內(nèi)修補術(shù)（2）惡性腫瘤手術(shù)：1、甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)2、喉癌聯(lián)合根治術(shù)3、全肺切除術(shù)4、肺葉切除術(shù)5、胸腔鏡下肺葉切除術(shù)6、食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)7、食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)8、胃遠(yuǎn)端切除術(shù)9、胃近端切除術(shù)10、全胃切除術(shù)11、肝葉切除術(shù)12、左半結(jié)腸切除術(shù)13、右半結(jié)腸切除術(shù)14、直腸前切除術(shù)15、腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)16、惠普爾氏術(shù)17、乳腺癌改良根治術(shù)及其他18、乳腺癌保留乳房術(shù)19、腎癌根治術(shù)20、前列腺根治術(shù)21、根治性膀胱切除術(shù)22、雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)23、全子宮切除術(shù)24、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)科室監(jiān)管和分析重點：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日、平均住院費用。19其他指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。輸血、輸液反應(yīng)發(fā)生率。手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率。醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷發(fā)生率。非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率。2.呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）、中心靜脈置管相關(guān)血流感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿感染發(fā)生率。3.重癥患者死亡率。4.重癥患者壓瘡發(fā)生率。5.人工氣道脫出例數(shù)。20病歷選擇檢查目的選擇現(xiàn)場評價前一年的已歸檔的住院病歷1、發(fā)現(xiàn)以往在醫(yī)療診治管理中的問題，以便評審員在實施現(xiàn)場“追蹤評價”活動過程中查看有關(guān)問題是否被科室質(zhì)控所關(guān)注，采取哪些改進(jìn)措施，管理效果如何。2、針對既往病歷中存在的問題，選擇相同科室或病種的運行病歷，看相同質(zhì)量管理問題的落實情況，由此確認(rèn)科室執(zhí)行評審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款的執(zhí)行力。21醫(yī)療管理（1）日常管理：適宜的臨床檢查、診療計劃/方案，落實核心制度、規(guī)范診療行為、合理用藥用血、抗菌藥物使用、院內(nèi)外會診、疑難危重患者管理、患者住院時間超過30天的管理、術(shù)前討論、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、重返手術(shù)、再次住院的管理、臨床路徑與單病種管理（2）醫(yī)療技術(shù)管理：制度、分級分類、目錄、論證、審批程序、準(zhǔn)入、人員授權(quán)、能力評價、醫(yī)療技術(shù)檔案、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理（3）醫(yī)療質(zhì)量管理：院、科質(zhì)控組織、質(zhì)控方案、指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)及方法、質(zhì)量管理培訓(xùn)、質(zhì)量管理技能（使用質(zhì)量管理工具）、案例說明、持續(xù)改進(jìn)效果（4）醫(yī)療風(fēng)險管理：風(fēng)險管理方案、風(fēng)險預(yù)警、管理、防范、識別、處置（5）評估管理：項目（患者病情評估、術(shù)前評估、意識、疼痛、跌倒、束縛、營養(yǎng)、麻醉）、制度、流程、評估內(nèi)容、時間、再評估頻率22醫(yī)療管理

門診、住院、手術(shù)管理、執(zhí)行查對制度和患者身份識別★落實核心制度、急危重患者管理、圍手術(shù)期患者管理、急診手術(shù)管理、患者住院時間超過30天的管理★手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估★非計劃再次手術(shù)監(jiān)控★醫(yī)療質(zhì)量管理、手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)、定期評價與持續(xù)改進(jìn)★評估管理★臨床危急值管理★麻醉復(fù)蘇管理2★各臨床科室平均住院日

24PDCA：程序項目資料P計劃與標(biāo)準(zhǔn)項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)……D培訓(xùn)、實施培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄，各科室，各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄……C檢查科室：每月督查記錄A總結(jié)科室月、季、年總結(jié)，反饋意見

科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見

持續(xù)改進(jìn)科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）25三基培訓(xùn)5月份-9月份聽課率：圖表顯示聽課率有所提高，但培訓(xùn)覆蓋率未達(dá)100%。

每次聽課人數(shù)應(yīng)為364人。5月份聽課平均人次94人，聽課率為19.36；6月份聽課平均人次77人，聽課率為21.31%；7月份聽課平均人次115人，聽課率為31.50%；8月份聽課平均人次172人次，聽課率為47.34%；9月份聽課平均人次94人，聽課率為19.36%。27住院時間超過30天患者上報情況上報情況：

第一季度共發(fā)生40例，上報17例，上報率42.5%；第二季度共發(fā)生82例，上報64例，上報率80%。第二季度將住院時間超30天患者作為大查房重點的科室12個，未作為大查房重點的科室2個，查房率16.67%。

282013-2015年上半年糾紛數(shù)量對比柱狀圖