急腹癥鑒別診斷與臨床思維級研究生班第1頁/共41頁

二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。第2頁/共41頁

1.按學科分類（四類）：

內科急腹癥

外科急腹癥

婦產科急腹癥

兒科急腹癥

第3頁/共41頁2．按病變性質分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性、缺血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病（非真性急腹癥）第4頁/共41頁

3．按神經支配、傳導途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經受刺激

內臟性腹痛：內臟神經受刺激

感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發生病變時常在體表的一定區域產生感覺過敏或疼痛，這種現象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區稱為海德氏帶（Head’sZones）。第5頁/共41頁

4．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

第6頁/共41頁5．按疼痛的性質和主觀感覺不同分為：

陣發性腹痛

持續性腹痛

持續性伴陣發性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）

第7頁/共41頁三．腹痛的臨床特點

1軀體性腹痛的特點：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經反射缺如或少見

體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。第8頁/共41頁

2內臟性腹痛的特點：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質和程度與臟器結構有關

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關

⑤常伴有植物神經反射,體格檢查特點為壓

痛或深壓痛。第9頁/共41頁四、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩、準、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

第10頁/共41頁診斷方法及要點：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導;

藝術性與真實性相結合，最終達到系統、真實而又重點突出。第11頁/共41頁

內容：

一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、

婚姻……

主訴和現病史；

既往史；

個人史：婚姻、生育、月經史、家族史

而重點是腹痛。第12頁/共41頁

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據

腹部檢查基本要求：

a.標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

筆者認為最好加上“肛、殖、量、穿”。第13頁/共41頁

（1）視診（內容）

腹部呼吸運動：

腹壁、皮膚：手術疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：第14頁/共41頁（3）叩診（內容）：

腹脹性質：氣、液、實性

腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：第15頁/共41頁

（4）聽診（內容）：

腸鳴音：

原則：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為準，不少于1分鐘。

第16頁/共41頁（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術

第17頁/共41頁診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁忌癥、部位、方法、結果判斷。

陽性指標：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L(105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發出細菌者。第18頁/共41頁

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據

首診醫生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據。

第19頁/共41頁

*普通的X線檢查的價值不容忽視

*

B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫生掌握

*

CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視

*有創的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據患者及醫院的實際情況妥善把握適應癥。第20頁/共41頁

五、常見急腹癥的診斷

（按病變性質分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎＊

病史：

a.突發上腹或臍周圍疼痛，既而轉移至右下腹，即“轉移性右下腹痛”，占70~80%

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發熱、乏力、精神差。第21頁/共41頁

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌

試驗：有助于診斷，但主要是用來術前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。第22頁/共41頁鑒別診斷首先區分內、外科腹痛其次區分婦產科、泌尿外科疾病c.根據不同的年齡階段的多發病進行重點鑒別d.注意幾個危險疾病的鑒別e.急性闌尾炎的診斷一定要在術中得到證實第23頁/共41頁

2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發上腹部劇烈疼痛，持續性，短期內

迅速擴散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發熱、游離

氣體，有助于診斷。第24頁/共41頁

（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經：>6周或者數月；

b.突發性下腹劇痛，持續性；

c.陰道少量流血。

第25頁/共41頁體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側附件不規則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實驗室：妊娠試驗（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。第26頁/共41頁

3．梗阻或絞窄性急腹癥

（1）膽道結石并感染

病史：

a.多有膽道結石病史；

b.Charcot三聯征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發熱、黃疸、精神差。第27頁/共41頁體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。第28頁/共41頁

4、各種原因所致的腎絞痛

病史：

a.多有泌尿系結石、外傷、手術史、或多次

類似發作史；

b.突發腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小

便異常。第29頁/共41頁

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無明顯外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區叩擊痛。

輔助檢查：

a.實驗室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于

診斷。第30頁/共41頁

5．出血性急腹癥

（1）消化道內出血

病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有無“休克”是判斷大出血的關鍵指標；

小出血：5ml大便潛血試驗（+）；

50~70ml出現黑便；

300ml血胃內潴留，可出現嘔吐。

第31頁/共41頁（2）腹腔內出血：

a.腹部腫瘤自發性破裂；

b.畸形；

c.腹部卒中。第32頁/共41頁

6．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創傷）

（1）單純腹壁損傷

（2）內臟損傷

（3）消化道異物及損傷

第33頁/共41頁7．引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病

（腹部以外器官病變引起或腹部病變是其

中的一個部分）

（1）胸部疾病：如：心絞痛、心梗

（2）造血系統疾病：如：過敏性紫癜：皮

膚型、關節型、腹型、腎型

第34頁/共41頁（3）代謝病：如：糖尿病酮癥酸中毒

（4）結締組織病：如：系統性紅斑狼瘡

（5）內分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進癥

（6）中毒性疾病：如：鉛中毒

（7）神經系統疾病：如：腹壁神經痛、腹

型癲癇。第35頁/共41頁六危急重癥特點突發性、急性、持續性腹痛全身情況差且進展很快疼痛特點與常規檢查發現不符對常規治療無反應不能套入常見病范疇第36頁/共41頁本人總結的思維與程序供參考：以急腹癥系統全面的總體認識為主導；以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據；以分類法和排除法為出發點；首先警惕或排除危重型急腹癥（如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內大出血、腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管疾病、全小腸扭轉等）；多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）；充分認識動態觀察和留觀隨訪的重要意義。第37頁/共41頁

1、病因的嚴重程度決定疾病的嚴重及難易程度（局部因素）2、對全身的影響程度：

1）應激反應（stress）的強弱與持續時間

2）炎癥反應的強弱：有無SIRS、SHOCK、MOD