急腹癥診斷的學習教案第1頁/共35頁何謂外科急腹癥？外科急腹癥是指以突然腹痛為首要表現，需要緊急處理（包括外科手術）的腹部臟器病變的總稱，其特點：

起病突然

病情重

病因復雜和發(fā)展變化快常涉及到內、外、婦、兒等各科許多疾病。??第2頁/共35頁發(fā)病率各種疾病的發(fā)病率以地區(qū)、民族的不同而異。美國德州以腹部外傷性急診為多見(57%)印度以腸梗阻為多見(37%)。國內以闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻及胃十二指腸潰瘍穿孔5種疾病多見。城市里以膽囊炎、胰腺炎多見，農村以上消化道潰瘍穿孔、腸梗阻多見。第3頁/共35頁腹痛的病理生理來自腹腔的生理或病理的刺激通過三條途徑傳入中樞神經系統(tǒng)，即交感神經，副交感神經，腹膜壁層的軀體神經。內臟的反射和張力的沖動主要由副交感神經傳入，而疼痛的感覺由交感神經傳入中樞。第4頁/共35頁腹痛的類型單純性內臟性疼痛軀體性疼痛牽涉痛

第5頁/共35頁1、單純性內臟性疼痛是由于內臟的痛覺神經末稍受到了刺激所致。特點有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛；(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確；(3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張；(4)內臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內臟動力功能失常，如胃腸道、膽道輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。第6頁/共35頁2、軀體性疼痛是由于內臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經末稍受到刺激所致。也就是說內臟病變累及其腹膜壁層產生的疼痛。特點有：呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重；定位準確與病變內臟所在位置相符；可表現為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜征）。臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹腔內出血等。第7頁/共35頁3、牽涉性疼痛又稱反射性疼痛是由于內臟痛覺神經末稍沖動，進入脊髓后擴散至相應的脊神經所致。特點有：(1)反射性痛的體表部位與腹腔病變內臟有一定距離（遠離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時腹部以外的疾病，可引起腹部感應性疼痛，即“假性腹痛”。第8頁/共35頁(2)痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側。(3)相應的部位符合脊神經節(jié)段性分布，相應的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。臨床上常見腹腔炎癥、出血使橫膈左右部位受刺激時，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎牽涉痛表現在臍周；膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛；輸尿管結石牽涉痛為同側會陰部及大腿內側。第9頁/共35頁病理分型根據病變性質分為：

炎癥性腹痛

梗阻性腹痛

穿孔性腹痛

出血性腹痛

缺血性腹痛第10頁/共35頁1、炎癥性腹痛:內臟炎癥,臟器神經末梢受到充血，水腫，缺血及細菌毒素的刺激產生疼痛，疼痛多為持續(xù)性，由輕至重逐步加重,當炎癥波及壁層腹膜時，即出現腹膜刺激征象，有明顯壓痛反跳痛及腹肌緊張或強直，若毒素被吸收，則可發(fā)生體溫升高，脈快及白細胞增高等毒血癥反應。第11頁/共35頁

2、梗阻性腹痛

是空腔臟器或管道有平滑

肌或括約肌的器官如腸道

、膽道、輸尿管等，腔內

壓力增加，刺激管壁神經

末梢而致管道平滑肌強烈

收縮以排除梗阻障礙，這

種有節(jié)律性強烈收縮產生

陣發(fā)性腹痛。第12頁/共35頁3、穿孔性腹痛:為腹腔空腔臟器穿孔，穿孔后，炎癥及胃腸道內容物和氣體突然流入腹腔，嚴重刺激腹膜，產生劇烈腹痛，從穿孔部位迅速擴大至全腹，持續(xù)性腹痛，伴腹膜刺激征，即”板狀腹”，X線透視可見膈下游離氣體，腸管受炎癥刺激，早期活躍，繼而活動減弱或消失。第13頁/共35頁正常腹部平片空腔臟器穿孔第14頁/共35頁4、出血性腹痛:為腹腔實質性臟器肝、脾、腎及腸系膜等破裂出血，刺激腹膜引起不同程度的腹痛，伴隨失血性休克癥狀，如頭暈、煩躁、蒼白、血壓下降等癥狀，并有腹膜刺激癥，較穿孔性腹膜炎為輕。第15頁/共35頁5、缺血性腹痛:常見于腸系膜血管栓塞腸梗阻，有蒂腫瘤(如卵巢囊腫)扭轉或絞窄，使血循環(huán)障礙繼發(fā)缺血，血性滲出，組織壞死等病理變化。引起急性腹痛，為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，一般有明顯的腹膜刺激體征，有時可捫到壓痛性腫塊，臨床可早期出現中毒性休克，并有血性腹水、便血、嘔血等征象。第16頁/共35頁診斷病史采集和癥狀分析

*問腹痛：部位、性質、程度、放射或轉移；

*問病程：時間、緩急等；

*問嘔吐

*問誘因

*問既往史

*問治療第17頁/共35頁體格檢查要重視周身情況腹部檢查：視、觸、叩、聽直腸陰道檢查第18頁/共35頁實驗室檢查

*化驗：血、尿、便常規(guī)；水電解質及肝腎功能檢查。血尿淀粉酶測定。

*X線檢查：腹腔游離氣、腸擴張及液平面、心界、肺炎等。

*B超檢查：肝膽胰脾、各種膿腫、積液、積氣、臟器破裂、腹水、胰腺炎、闌尾炎。

*

診斷性穿刺及CT、血管造影、MRI及腹腔鏡等。

*手術探查。第19頁/共35頁診斷原則＊有無外科情況需要緊急處理？＊是器質性還是功能性腹痛？＊腹痛最后的病因是什么？第20頁/共35頁診斷的步驟：1、確定是否為急腹癥；2、確定是否為外科急腹癥：外科急腹癥多先有腹痛后有發(fā)熱和消化道癥狀，腹痛程度較重，部位多明確固定，壓痛明顯。3、確定急性腹痛的性質；4、確定腹部病變的部位。第21頁/共35頁——注意

診斷急性腹痛時，思路必須廣闊，切忌主觀片面，首先必須掌握全面臨床材料，細致分析。如未經過較長時間的嚴密觀察，對不典型病例不宜過早作出結論。對經過詳細檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應及時采取相應的治療措施，不應糾纏在鑒別診斷的問題上，但不宜隨便應用嗎啡及同類藥物，以免掩蓋疾病的真象。

第22頁/共35頁幾種急腹癥的診斷

和鑒別診斷

第23頁/共35頁

診斷標準轉移性右下腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱麥氏點壓痛

WBC升高

急性闌尾炎第24頁/共35頁

正常闌尾

腔內落入異物血行感染或臨近盲腸結核臟器感染侵及腫瘤壓迫闌尾腔阻塞

急性闌尾炎

反射性痙攣血運障礙病毒感染粘膜壞死腸道內細菌第25頁/共35頁如何診斷?

?什么為轉移性右下腹痛

?惡心、嘔吐的存在及特點

?發(fā)熱程度對疾病的影響

?特殊檢查對該病的作用

?壓痛部位的變化第26頁/共35頁鑒別診斷

十二指腸潰瘍穿孔腸、膽道蛔蟲癥膽囊炎、膽石癥輸尿管結石宮外孕破裂黃體破裂急性化膿性輸卵管炎及盆腔炎克隆病第27頁/共35頁

胃、十二指腸潰瘍穿孔

診斷依據

病史

潰瘍病史

癥狀輕中度疼痛（穿孔前）

劇烈疼痛（穿孔后）惡心、嘔吐、無發(fā)熱體征腹肌緊張呈板狀全腹壓痛、反跳痛肝濁音區(qū)縮小或消失腸鳴音消失

輔助檢查

X線膈下游離氣體

腹穿淡黃色液體第28頁/共35頁延誤診斷原因

?

過分強調潰瘍病史

過分強調游離氣體

過分強調“板狀腹”

穿孔小或穿孔被堵塞年老體弱或多次妊娠肥胖、脂肪過厚注射強有力止痛藥腹腔大量滲出腹肌過度收縮而疲勞

第29頁/共35頁

腸梗阻

病史腹部手術及腹腔感染史

癥狀腹部陣發(fā)性疼痛惡心、嘔吐腹脹停止排便、排氣

診斷依據

體征腸型不甚固定的壓痛腸脹氣腸鳴音亢進、高調

X-線腸氣液平面

第30頁/共35頁

腸梗阻病因診斷

?粘連性梗阻手術史

切口瘢痕

腹部外傷史

?長期腹瀉史克隆氏病

?近期腹瀉史痙攣性腸梗阻

?飽餐后勞動腸扭轉

?心血管病腸系膜血管栓塞

?腹股溝疝

?年齡小兒腸套疊

新生兒先天性腸發(fā)育不良