急性冠脈綜合征護理第1頁/共25頁急性冠脈綜合征(ACS)的定義指由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起的,與增加心臟原因死亡,心肌梗死及不穩定性心絞痛危險性相關的一組臨床病狀.是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。第2頁/共25頁急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS：即ST段抬高急性心梗（STEAMI）通常發生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下。非ST段抬高的ACS：包括不穩定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI）通常發生于富含血小板的由血栓（白血栓）所致的非完全性冠脈閉塞情況下。第3頁/共25頁ACS的發病機制常在冠脈粥樣硬化病變基礎上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫；促發血小板激活、黏附、釋放活性物質→引起冠脈痙攣。血小板大量聚集可產生白血栓→血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）。激活凝血系統、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網絡紅細胞而產生紅血栓→血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發生STEAMI）。血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現一系列心肌缺血缺氧癥狀。第4頁/共25頁ACS的共同病理特征冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導致病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，發生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發生心肌梗塞死。第5頁/共25頁UAP的臨床表現和危險分層主要臨床表現：心絞痛進行性加重；新近發生心絞痛；休息或輕勞動時出現心絞痛；梗死后心絞痛（AMI24小時后）。UAP分層：低危組：初發、惡化勞力型，無靜息時發作，發作時ST↓﹤1mm，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正常．中危組：Ａ、１個月內出現靜息心絞痛，但２４小時內無發作。Ｂ、梗死后心絞痛，發作時ＳＴ↓﹥１mm，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正常或輕度升高．第6頁/共25頁UAP的臨床表現和危險分層高危組：Ａ、４８小時內反復發作靜息性心絞痛；Ｂ、梗死后心絞痛，發作時ＳＴ↓﹥１mm，時間﹥２０分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續時間可２０分鐘；嚴重的可出現第３音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡﹥７５歲。第7頁/共25頁ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現ＮＳＴＡＭＩ與ＵＡＰ臨床表現相似，但更為嚴重，ＳＴ壓低或Ｔ波改變更為明顯，持續時間更長，可出現束支傳阻，心肌壞死標記物及心酶升高明顯。可有心功能不全，嚴重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預后較差。ＮＳＴＡＭＩ高危患者包括：反復靜息性胸痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動力學不穩定，高齡，既往有心梗或ＰＣＩ及ＣＡＢＧ史合并糖尿病者。第8頁/共25頁ＳＴＥＡＭＩ的臨床表現突發持續壓榨樣胸痛；持續時間超過半小時；含服硝酸甘油不能緩解。心肌損傷標記物升高。心電圖典型表現：超級期：Ｔ波高尖，ＳＴ段抬高；充分發展期：ＱＲＳ－Ｔ呈三相曲線，出現病理Ｑ波。第9頁/共25頁急性冠脈綜合征干預策略ＳＴ段抬高的ＡＣＳ盡快，充分，持續開通梗死血管。挽救心肌，挽救生命。開通血管的方法：溶栓藥物ＰＣＩ急診ＣＡＢＧ第10頁/共25頁急性冠脈綜合征干預策略非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ抗栓不溶栓危險分層：根據癥狀，胸痛發作時心電圖，ＴnＴ分層．高危病人早期干預，低危病人保守治療．第11頁/共25頁ＡＣＳ的綜合治療抗血栓治療：溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療抗缺血治療調脂治療介入治療二級預防第12頁/共25頁ＡＣＳ的溶栓治療用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時內）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發病后２－６小時內溶栓治療每提前１小時，死亡率降低１％）。對于發病時間﹥１２小時以上的ＡＭＩ，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無法立即進行機械再灌治療，也應給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進行溶栓治療。第13頁/共25頁ＡＣＳ的抗凝治療普通肝素（先靜注５０００Ｕ，繼以８００－１０００Ｕ／小時，４８－７２h）（也有用3-7天）低分子肝素：達肝素，法安明，依諾肝素（克賽），法拉西肝素（速避凝）等。藥效較易控制，不需要監測ＡＰＴＴ易用于院外患者療效可靠、使用方便。（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效。目前已成為ＡＣＳ患者抗凝的首選藥物。第14頁/共25頁ＡＣＳ的抗血小板治療抗血小板治療是ＡＣＳ治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環氧化酶抑制劑：阿司匹林ＡＤＰ受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制劑：血小板ＧＰⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如：替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）第15頁/共25頁ＡＣＳ的抗缺血治療硝酸脂類β-阻斷劑：能使心肌梗死早期死亡率降低１０－１５％，已作為心絞痛的常規用藥。鈣拮抗劑：主要用于不能耐受硝酸脂和β-阻斷劑或療效不佳時。ＡＣＥＩ：作用機制包括擴張血管、抑制ＲＡＳ系統、改善心室重構及心功能，明顯降低心梗死亡率和再梗率。是目前ＡＣＳ治療和二級預防的重要措施之一。建議ＡＣＳ患者盡早使用，宜小劑量開始，長期應用。第16頁/共25頁ＡＣＳ的血脂干預他汀類藥物：無論血清膽固醇高低均應盡早強化降脂治療，首選他訂類。ＡＣＳ應用他汀類藥物主要是其非調脂功能，如穩定斑塊、抗炎、改善內皮功能，降低ＡＣＳ病死率和改善心肌缺血癥狀，而調脂作用屬于次要地位。

第17頁/共25頁ＡＣＳ的介入治療ＳＴＥＡＭＩ直接ＰＣＩ強適應癥：１、ＳＴ抬高ＡＭＩ。２、懷疑新出現ＬＢＢＢ的ＡＭＩ。３、發病３小時內。４、１２或１２小時以上缺血癥狀持續存在。５、ＡＭＩ并心源性休克或嚴重心衰，一旦血流動力學穩定盡早ＰＣＩ。對于臨床上血流動力學不穩定的ＡＣＳ患者和／或無條件進行心導管檢查時應使用輔助治療。ＩＡＢＰ可暫時緩解癥狀，穩定血流動力學。第18頁/共25頁ＡＣＳ的介入治療對于藥物治療后病情穩定的ＡＣＳ患者應進行危險分層。處理策略包括：早期干預和早期保守。第19頁/共25頁ＡＣＳ的護理要點１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者應絕對臥床休息．２、即予心電監護，做好除顫準備．３、對擬診ＡＭＩ胸痛者應遵醫囑即予嚼服阿司匹林１６２－３２５mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）４、迅速配合醫生完成各項檢查和危險分層：１０分鐘內完成臨床檢查，包括病史，簡單體檢，ＥＣＧ、心酶、肌鈣蛋白檢測等。

時間就是心肌，時間就是生命。第20頁/共25頁ＡＣＳ的護理要點５、血氧飽和度﹤９０％患者予吸氧．６、配合醫生盡早進行血運重建－開通閉塞冠脈，恢復心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護瀕危的心肌細胞，縮小梗死范圍．（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如果心電圖提示為ＳＴＥＡＭＩ：在３０分鐘內溶栓，９０分鐘內行ＰＣＩ．以上目標時間不是“理想”時間，而是可以接受的最長時間，越早獲益更大．第21頁/共25頁ＡＣＳ的護理要點７、嚴密觀察病情變化（連續、動態、整體）如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診ＡＭＩ，應連續監測心電圖特別是ＳＴ段變化。注意有無并發癥的發生。８、注意藥物的副作用和不良反應。９、心理護理10、飲食護理11、使用主動脈內球囊反博與安裝臨時起博器時的觀察及護理。第22頁/共25頁ＡＣＳ的護理要點