FloTrac監(jiān)測(cè)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)血流動(dòng)力學(xué)變化[關(guān)鍵詞]經(jīng)動(dòng)脈壓力波形分析(FloTrac);非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù);血流動(dòng)力學(xué)冠心病是一個(gè)全球性健康問題 ,隨著人口老齡化的趨勢(shì)以及人民生活方式的改變 ,冠心病已經(jīng)成為致死的首要原因。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈脈搭橋術(shù) (off-pumpcoronaryarterybypassgrafting,OPCABG) 是治療冠心病的手段之一 ,維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是 OPCABG成功的關(guān)鍵。FloTrac是新近發(fā)展的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。本研究應(yīng)用經(jīng)動(dòng)脈壓力波形分析(FloTrac)監(jiān)測(cè)OPCABG手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)變化。資料與方法1.1 一般資料選取2009年7月～2009年9月ASAⅡ或Ⅲ級(jí)冠心病患者 20例,男17例,女3例,年齡47～78歲,體重55～83kg,ASAⅡ～Ⅲ級(jí),左室射血分?jǐn)?shù)為35%～62%。術(shù)前均口服倍他樂克。術(shù)前有心肌梗死患者8例,合并高血壓病患者12例,糖尿病患者5例,腎功能不全患者2例。均為冠狀動(dòng)脈3支病變,6例患者有左主干病變。1.2 麻醉方法術(shù)前30min肌注嗎啡10mg。入手術(shù)室后患者平臥在有變溫毯的手術(shù)床上,面罩吸氧,連接心電圖和經(jīng)皮脈搏氧飽和度。局麻下完成左橈動(dòng)脈穿刺置管,抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治?連接FloTrac傳感器和Vigileo監(jiān)測(cè)儀,輸入患者性別、年齡、體重、身高后,自動(dòng)生成體表面積,歸零后,連續(xù)監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈心排血量(APCO)數(shù)據(jù)。局麻下,行右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔深靜脈導(dǎo)管 ,測(cè)中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用咪達(dá)唑侖 0.02mg/kg、舒芬太尼0.80mg/kg、利多卡因1.00mg/kg、羅庫溴銨0.80mg/kg、依托咪酯0.20mg/kg,3min 后氣管插管,純氧氣機(jī)械通氣,潮氣量8～10ml/kg、頻率10～12/min。術(shù)中麻醉維持用 0.5%～2.0%七氟烷、舒芬太尼 0.5～0.8μg/(kg·h)間斷靜脈注射順式阿曲庫銨 0.1mg/kg,微量泵輸注異丙酚 2～3mg/(kg·h)。1.3 術(shù)中處理術(shù)中若心率高于70/min,給予美托洛爾1～2mg或艾司洛爾10～30mg,若平均動(dòng)脈壓低于60mmHg給予去氧腎上腺素40～80μg/次或去甲腎上腺素5μg/次,盡量維持平均動(dòng)脈壓70～90mmHg,心率50～70/min,必要時(shí)泵入多巴胺或多巴酚丁胺3～10μg/(kg·min),腎上腺素0.02～0.05μg/(kg·min)增強(qiáng)心功能,地爾硫卓0.1～0.3mg/(kg·h)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。乳內(nèi)動(dòng)脈分離完畢靜注肝素1mg/kg,維持試管法激活凝血時(shí)間(ACT)大于300s,冠狀動(dòng)脈脈搭橋完畢用魚精蛋白1mg/kg拮抗肝素。術(shù)中注意維持患者體溫36～37℃,根據(jù)失血量、尿量、血壓、中心靜脈壓和心臟充盈程度來補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血漿、膠體和晶體液,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正酸堿、離子和血糖,使K濃度大于4mmol/L,血糖在正常范圍。1.4 觀察項(xiàng)目心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心排指數(shù)(CI)、每搏量變異度(SVV)。觀察時(shí)間為患者入手術(shù)室后平靜時(shí)(T1)、麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前(T2)、氣管插管后30s(T3)、氣管插管后5min(T4)、切皮(T5)、劈胸骨(T6)、吻合前降支(T7)、吻合后降支(T8)、吻合鈍緣支(T9)、關(guān)胸(T10)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理各值都以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示 ,應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P結(jié)果患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化見表1。與手術(shù)前(T1)相比,麻醉后HR、MAP、CI、CVP均顯著下降,以麻醉誘導(dǎo)期、吻合后降支、吻合鈍緣支最明顯。討論以往心臟手術(shù)多用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量CO,但放置漂浮導(dǎo)管有一定弊端。Vigileo監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用FloTrac傳感器監(jiān)測(cè)心排血量,它是一種基于收縮期動(dòng)脈壓波形分析心排血量系統(tǒng)(arterialpressure-basedcardiacoutputmeasurement,APCO),只需普通動(dòng)脈穿刺,無需通過中心靜脈插管也不用熱稀釋法注射進(jìn)行校正,具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速的特點(diǎn)。每20秒更新一次血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),所以,不是每一次心跳的數(shù)據(jù),而是從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料評(píng)估不同患者的差異性和校準(zhǔn)血管順應(yīng)性及阻力,得出20s的綜合數(shù)據(jù)CO、CI、SV、SVI、SVV,若輸入MAP和CVP可提供SVR、SVRI。許多資料表明,APCO與熱稀釋法測(cè)CO有很好的相關(guān)性[1],但動(dòng)脈壓力波形變化較大時(shí),APCO數(shù)據(jù)的可靠性受到質(zhì)疑[2]。本研究觀測(cè)結(jié)果表明,麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)最大,麻醉后氣管插管前HR、MAP、CI降至最低。患者入手術(shù)室后CVP為正常低值,麻醉誘導(dǎo)后下降1～2mmHg,氣管插管后CVP又回到插管前水平,發(fā)生變化的原因可能為外周血管擴(kuò)張?jiān)斐上鄬?duì)血管內(nèi)容量不足以及麻醉藥的心肌抑制作用。CoutureP等[3]觀察OPCABG麻醉誘導(dǎo)前后經(jīng)食道超聲,檢查結(jié)果表明:麻醉誘導(dǎo)后心臟各腔室大小和雙室充盈程度發(fā)生明顯改變,靜脈回流減少,心臟收縮功能減弱。麻醉誘導(dǎo)期既要血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),又要不增加氣管插管反應(yīng),也就是既要達(dá)到一定麻醉深度抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng),又要保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。目前采用的方法較多,如為避免氣管插管反應(yīng),可靜脈注射或氣管內(nèi)注射利多卡因、氣管導(dǎo)管外涂抹利多卡因乳膏、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或其他藥物控制。心動(dòng)過緩者慎用利多卡因,因?yàn)槔嗫ㄒ蚩杉又匦膭?dòng)過緩。維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),需要一定前負(fù)荷。本研究發(fā)現(xiàn),患者入室時(shí),CVP偏低,麻醉誘導(dǎo)前可輸注一定液體,也可隨著麻醉誘導(dǎo)開始,放快輸液速度。對(duì)于心功能差者,應(yīng)緩慢分次注藥,根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整藥量,保持MAP>70mmHg,當(dāng)有下降趨勢(shì)時(shí),可給予少量去氧腎上腺素或多巴胺,應(yīng)在一定麻醉深度和合適的容量基礎(chǔ)上使用血管活性藥調(diào)節(jié)。搬動(dòng)心臟時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)變化[4],血壓降低,心率減慢,心律失常,但大部分是一過性的,逐漸回升并穩(wěn)定在一定水平,或心臟放回原位后恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),吻合前降支血管橋時(shí),血流動(dòng)力學(xué)變化不大,因?yàn)樾呐K位置變動(dòng)不明顯,只是應(yīng)用心臟固定器將局部心肌固定。吻合后降支血管橋時(shí),血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大,此時(shí)心尖抬高,心臟受固定器壓迫導(dǎo)致右室舒張性充盈障礙。在吻合血管橋時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化最大的是回旋支,此時(shí)心臟抬高、心尖翹起,頭低右低位以顯露吻合部位,CVP顯著增高,CO、MAP顯著降低,通常需要血管活性藥維持度過吻合階段。每搏量變異度(strokevolumevariation,SVV)是由于機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓發(fā)生變化導(dǎo)致SV出現(xiàn)波動(dòng)而產(chǎn)生,目前認(rèn)為是預(yù)測(cè)容量的一個(gè)敏感指標(biāo),可用來預(yù)測(cè)容量狀態(tài)和對(duì)液體治療的反應(yīng),靈敏于CVP和PAWP。本研究中有1例53歲患者,體重83kg,EF56%麻醉后血壓偏低,CVP4mmHg,SVV17%,30min內(nèi)輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶)400ml,筆者發(fā)現(xiàn)SVV逐漸降至6%,而CVP5mmHg,可以看出SVV較CVP敏感。本研究還發(fā)現(xiàn)搬動(dòng)心臟和吻合血管時(shí),MAP、CO、SV均明顯下降,而CVP卻達(dá)到高值,此時(shí),壓力指標(biāo)和容量狀態(tài)不一致,這是由于固定器的壓迫,特別是相對(duì)低壓的右心易受影響,心臟位置垂直使血液由低位心房流入高位心室減少,同時(shí)可能存在右室流出道梗阻而引起SV下降,導(dǎo)致CO、MAP下降。所以,容量和壓力指標(biāo)的變化各有原因。總之,掌握OPCABG手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律,利用現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)手段,選用對(duì)心肌抑制小的麻醉藥物,合理應(yīng)用血管活性藥,手術(shù)可順利完成。APCO安全、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、迅速,SVV用于容量管理也有指導(dǎo)意義。[參考文獻(xiàn)][1]HoferCK,ButtonD.Weibelletaluncalibratedradialandfemoralarterialpressurewaveformanalysisforcontinuouscardiacoutputmeasurement:anevaluationincardiacsurgerypatients[J].CardiothoracVascAnesth,2009,8:21.[2]EleftheriadisS,GalatoudisZ,DidilisV,etal.VariationsinarterialbloodpressureareassociatedwithparallelchangesinFlowTrac/Vigileo(R)-derivedcardiacoutputmeasurements:aprospectivecomparisonstudy[J].CritCare,2009,13(6):179