分娩鎮痛課件第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四一、分娩鎮痛的發展史1846年10月16日美國Morton醫師最先在麻省總醫院演示了應用乙醚吸入實施外科手術麻醉，這一天成為近代麻醉學歷史的開端。1847年10月,Simpson醫師把三氯甲烷進行分娩鎮痛的觀察結果發表在《柳葉刀》雜志上，至此標志著分娩鎮痛歷史的開端。第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四一、分娩鎮痛的發展史1938年美國的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滯完成了分娩鎮痛。1961年Bromage證明了分娩時產痛的脊髓傳入通路，推動了腰部硬膜外鎮痛技術的應用第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四二、分娩鎮痛國內外概況（一）國內外分娩鎮痛的開展概況美國，產時鎮痛主要以單純硬膜外鎮痛為主，由1981年的9%～22%上升到1997年的21%～50%。英國，1970年后，分娩鎮痛率達98%。第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四分娩鎮痛國內外概況中國分娩鎮痛開展概況我國13億人口的大國，每年出生新生兒人數約2000萬，可推斷我國的分娩鎮痛率不足1%，剖宮產率卻高達50%，而西方發達國家的椎管內阻滯的分娩鎮痛率高達60%，剖宮產率卻在20%以下。第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四三、分娩疼痛的產生機制分娩痛的產生機制第一產程疼痛主要來自子宮收縮及宮頸和子宮下段的擴張。疼痛部位主要發生在下腹部和腰部。在宮頸擴張到7～8cm時最為劇烈。

第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四三、分娩疼痛的產生機制第二產程來自宮頸擴張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感。特點為疼痛部位確切，集中在陰道、直腸、會陰，性質如刀割樣銳痛。第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四三、分娩疼痛的產生機制第三產程子宮容積縮小，宮內壓下降，會陰部牽拉消失，產婦感到突然松解，產痛明顯減輕。第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四三、分娩疼痛的產生機制（四）分娩痛的神經傳導通路

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腰叢神經T12或L1～L4脊神經前支組成。

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骶叢神經L4～S5神經的前支組成。

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骨盆內臟神經從S2～S4發出，形成子宮陰道叢。第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四三、分娩疼痛的產生機制（五）分娩痛對母嬰的影響

生理作用對產婦的影響對胎兒的影響基礎代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過度通氣呼吸性堿中毒、脫水、間隙性呼吸停頓合低氧血癥氧合減少心動過速、血壓升高有嚴重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥，血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收縮和心血管負荷過大，氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少，胎兒酸中毒代謝性酸中毒加劇（低氧血癥、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺引起胃泌素增加胃內容物滯留、胃內酸性增加導致惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四四、分娩鎮痛的益處和意義緩解分娩疼痛的益處有研究表明，硬膜外鎮痛通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經的傳出，可有效減少兒茶酚胺、?－內啡肽、ACTH和皮質醇的釋放，從而降低產婦的應激反應，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高。第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四四、分娩鎮痛的益處和意義分娩鎮痛的意義

●分娩鎮痛可真正提高母嬰健康和安全。

●分娩鎮痛是每一位產婦和胎兒的權利。

●分娩鎮痛是向傳統生育觀念發起的挑戰。第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四四、分娩鎮痛的益處和意義●

分娩鎮痛是社會文明程度的標志之一●倡導人性化服務，縮小與國外之間的差距

●產生良好的社會效益

第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四分娩鎮痛的適應癥第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四五、分娩鎮痛的適應癥

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無中樞神經系統疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質炎、顱內壓增高以及有嚴重頭痛者；無隱性脊柱裂；無腰椎間盤脫出；無椎管狹窄史；無脊柱外傷史；☆無全身化膿性或膿性感染以及在穿刺部位和其臨近組織有炎癥者；第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四分娩鎮痛的適應癥

☆無重癥休克及未糾正的低血容量；☆無敗血癥、凝血機制障礙以及全身肝素化者，血小板≥100×109；

☆無過度肥胖、無穿刺點標志不清；

第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四分娩鎮痛的適應癥☆

無急性心力衰竭或冠心病發作者；

☆無椎管內腫物和其他病變或經過多次重復穿刺注藥者；☆無癔病、情緒特別緊張不合作者；

☆無貧血（Hb＞80g/L），惡病質、衰弱者第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四腰部硬膜外阻滯

分娩鎮痛術第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

1979年Revil在首屆歐洲產科會議上，確認硬膜外阻滯是產科止痛最有效方法。第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四一、腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術什么是無痛分娩？無痛分娩就是維護產婦及胎兒安全的原則下，通過正確用藥，不影響子宮規律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的。目前，“無痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四一、腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術是國內外麻醉界公認的鎮痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性的分娩鎮痛方法，鎮痛有效率達95%以上第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四一、腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術需要說明的是，“無痛分娩”并不能達到真正意義上的“無痛”，它的應用是讓難以忍受的子宮收縮鎮痛變為可忍受，或只是感受子宮收縮而不痛。通常麻藥停止注射后，1小時便可恢復。第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四一、腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術硬膜外鎮痛的優點

●提高產婦的自控能力和自信心，產婦更安全

●減少器械助產的機會

●無誤吸危險●可以消除分娩痛反射對機體的影響●對產程及母嬰無明顯影響●產婦清醒，可參與生產過程

第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四一、腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術硬膜外鎮痛法的缺點和局限●要求具備熟練的操作技術

●難以避免的操作失敗●可能引起低血壓、頭暈●滿意率及鎮痛效果有時欠佳第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

病人自控硬膜外鎮痛（PCEA）穿刺點選擇：L2－3或L3－4試驗量：1％利多卡因3－5ml,觀察5min常用局麻藥：布比卡因，或羅哌卡因鎮痛藥：芬太尼，或舒芬太尼第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四首劑量：0.1－0.15％羅哌卡因或0.0625－0.125％布比卡因，加1－2μg/ml芬太尼,或舒芬太尼0.4－0.6μg/ml，注5－8ml。持續量：5－8ml／h自控量：3－5ml／15－20min第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四腰—硬聯合分娩鎮痛（CSE）穿刺點選擇：L3－4布比卡因2－2.5mg＋芬太尼20－25μg或舒芬太尼5－10μg。90分鐘后，當腰麻鎮痛效果減弱時，接PCA泵硬膜外持續給藥。第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術腰部硬膜外間斷注藥法是手術中硬膜外麻醉最常見的給藥方法，它同樣適用于硬膜外的分娩鎮痛。第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術產程進展快的分娩鎮痛硬膜外只給一次鎮痛藥物，即可完成第一產程。硬膜外隙給予0.125%布比卡因+腎上腺素1:800000+舒芬太尼1:100000的藥液14ml（布比卡因17.5mg+腎上腺素17.5微克+舒芬太尼14微克）第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術潛伏期鎮痛在宮口開至1～2cm時，硬膜外給予10ml或舒芬太尼10微克待進入活躍期后，才加入低濃度的局麻藥物。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四分娩鎮痛副作用一過性胎心改變輕度鎮靜、嗜睡瘙癢惡心、嘔吐尿潴留體溫升高低血壓運動阻滯第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四麻醉科醫師需掌握的相關知識

第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

①正常分娩：產程進展的基本知識，對產程進展過程中的相應產科處理有所了解；會看產程圖，會聽胎心，了解胎心變化的意義。

第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四②產科合并癥：了解各種常見產科合并癥產婦的病理生理特點。

③異常分娩：了解生產過程中可能出現的產科急重癥，比如子宮破裂、出血、羊水栓塞、產科休克等，并具備相關的搶救知識。

第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四④分娩鎮痛：熟練掌握對分娩鎮痛，特別是椎管內分娩鎮痛的基礎知識，不斷更新理念，例如不同產程的疼痛特點，分娩鎮痛對產程及胎兒可能出現的影響、鎮痛深度及鎮痛程度、鎮痛介入時機、鎮痛管理、效果控制和阻滯評估、鎮痛泵的正確使用和故障排除等。

第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四⑤麻醉并發癥：掌握麻醉并發癥的種類、預防及治療。

⑥醫患關系：產時心理、分娩鎮痛的推廣和科普知識。

⑦新生兒監護及治療的基本知識第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四助產士通知產科醫師產婦提出鎮痛要求產科醫師進行分娩鎮痛前檢查：產婦宮口擴張情況、胎心情況、各種妊娠合并癥等可以進行分娩鎮痛，通知麻醉科醫師無分娩鎮痛產科禁忌存在一定的產科風險，取消或暫緩分娩鎮痛的進行助產士開放液路了解產婦情況，確定無分娩鎮痛的麻醉禁忌證向產婦及家屬交代并簽同意書標準生命體征監測；在助產士的配合下行穿刺術；配泵并指導產婦正確使用鎮痛裝置；確定產婦穿刺前后體征平穩并無其它穿刺后并發癥征象；填寫觀察表格及病歷書寫；通知產科醫師再次檢查產婦，確定穿刺后無其它產科情況助產士密切觀察產婦的產程進展，按常規進行宮頸檢查及胎心監護，隨時與產科及麻醉科醫師進行反饋第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ClicktoeditMaste