不明原因肺炎和

人禽流感調查處理提綱基本知識近期國內外流行形勢不明原因肺炎病例的發現、報告、會診與排查病例管理與感染控制標本采集與檢測人禽流感病例的診斷與治療原則人禽流感流行病學調查疫情處置基本知識什么是人禽流感？人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今發現能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和H9N2亞型毒株。而其中最引人關注的是H5N1亞型禽流感病毒。人感染高致病性禽流感（H5N1）人感染高致病性禽流感（H5N1）是指人感染H5N1亞型禽流感病毒后所致的疾病。易感人群由于流感病毒具有較嚴格的宿主特異性，目前認為人對禽流感病毒不易感。高危人群與家禽（尤其是病死禽）密切接觸人群與病人密切接觸者（包括醫務人員）感染危險因素直接接觸禽類，尤其是病死禽（如宰殺病死禽）暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的環境和活禽宰殺市場等與人禽流感病例直接接觸也可能與感染有關，但缺乏足夠證據高危職業史：實驗室人員，禽病防治人員，動物疫情處置人員，醫護人員傳播途徑迄今為止尚未明確其具體的傳播途徑可能的傳播途徑禽－人傳播環境－人傳播人－人傳播近期全球人禽流感疫情(1)2012年7月份越南出現新型禽流感病毒，8月就已經蔓延到越南北部和中部。越南農業部官員稱，這種新型禽流感很可能是去年爆發的H5N1病毒的變種。目前，在越南，被撲殺的被感染家禽多達18萬只。已有兩人感染H5N1死亡。2012年3月12日-越南衛生部報告稱，該國發生了一起人感染高致病性甲型H5N1禽流感病毒確診病例。流行病學調查顯示，該男子曾參與宰殺并食用過病禽。在該病例的密切接觸者中，沒有報告出現呼吸道癥狀。近期我國人禽流感疫情（1）2011年12月和2012年1月，廣東省和貴州省分別確診1例人禽流感病例，均死亡。病例均為39歲男性，發病前2周內均有活禽市場暴露史。兩例病例的密切接觸者在醫學觀察期內均未出現發熱及呼吸道癥狀。截止目前，我國共報告人禽流感病例41例，死亡28人。近期我國人禽流感疫情（2）2例病例的呼吸道標本均分離出禽流感H5N1病毒。2株病毒分別與我國近年來從禽類（A/duck/Zhejiang/213/2011(H5N1)）和環境中（A/environment/Guizhou/2/2009）分離的病毒高度同源。基因組序列分析顯示，2株病毒的各種分子標記物均為禽源，未發現禽流感病毒與人流感病毒重組或重配的證據，提示其感染人的風險沒有提高香港禽流感2012年3月12日，香港漁農自然護理署（漁護署）發言人表示，三月初分別在屯門和馬鞍山撿走的紅嘴鷗及游隼尸體經多項測試后，證實對H5N1病毒測試呈陽性反應紅嘴鷗于三月二日在屯門青山發電廠B廠被撿走，游隼則于三月三日在馬鞍山錦豐苑錦葵閣被撿走。

在香港，紅嘴鷗是常見的冬候鳥，而游隼則是少見冬候鳥。

漁護署會繼續巡查本地活家禽農場，確保業界采取適當措施預防禽流感。

人禽流感監測不明原因肺炎監測《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》人禽流感應急監測《人感染高致病性禽流感應急預案》的附件3《人感染高致病性禽流感應急監測方案》人禽流感醫學觀察病例監測禽流感高危人群監測不明原因肺炎監測目的及時發現SARS、人禽流感病例；及時發現其它以肺炎為主要臨床表現的聚集性呼吸道傳染病。不明原因肺炎病例同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發熱（腋下體溫≥38℃）；具有肺炎的影像學特征；發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；經規范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。不明原因肺炎病例的發現、報告、會診與排查臨床問診與檢查臨床醫生應詳細詢問病史，進行體格檢查和外周血白細胞、胸片檢查，觀察臨床治療效果，必要時進行病原學檢查。病例就診時，應主動詢問相關流行病學史聚集性發病的現象特殊職業暴露動物和禽類接觸旅行史病例的發現與報告流程臨床醫生懷疑不明原因肺炎病例，立即報告醫院內相關部門，組織醫院專家組進行會診，并有病例會診記錄二級以上醫院（含二級）會診后不能排除SARS或人禽流感，進行網絡直報，并報告轄區縣衛生局和區縣CDC一級醫院會診后不能排除，應立即報告轄區縣衛生局和區縣CDC，區縣衛生局組織專家進行會診，仍不能排除，由轄區縣CDC進行網絡直報。病例的會診與排查（2）對明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，訂正報告卡為已明確診斷疾病或“其他不明原因疾病”，報市衛生局備案市衛生局根據需要組織專家組審核不能明確排除SARS或人禽流感市衛生局組織專家組會診病例的會診與排查（3）明確診斷為SARS和人禽流感衛生部診斷各省首例、散發、感染來源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例市衛生局診斷SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例明確診斷為其他疾病、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡病例上報對于明確診斷為人禽流感的病例，需在2小時內在《疾病監測信息報告管理系統》中進行報告，并在報告后2小時內在《突發公共衛生事件管理信息系統》中進行突發公共衛生事件報告，同時啟動人禽流感重大突發公共衛生事件二級應急響應，開展疫情調查處置。病例管理與感染控制病例管理二級以上（含二級）醫院發現不明原因肺炎病例時,應立即將病例收治入院,按呼吸道傳染病隔離治療。一級以下（含一級）醫院發現不明原因肺炎病例,應立即將病人轉至二級以上（含二級）醫院。感染控制原則病區內空氣定向流動設立緩沖間病人的診療、護理和生活活動在病室內完成限制人員出入，進行出入人員登記醫護人員個人防護與消毒病區內空氣流向醫護人員分級防護原則單個不明原因肺炎病例基本個人防護措施：工作服、工作褲、工作鞋、工作帽和醫用防護口罩。聚集性不明原因肺炎病例加強防護：隔離服、醫用防護口罩、帽子、醫用手套或橡膠手套、必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創操作或尸體解剖的人員，在加強防護的基礎上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護器。人禽流感病例加強防護：隔離服、醫用防護口罩、帽子、醫用手套或橡膠手套、必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創操作或尸體解剖的人員，在加強防護的基礎上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護器。嚴密防護防護用品穿脫原則根據防護用品的具體情況確定防護用品更換順序更換防護用品的順序以方便更換防護用品為原則先脫污染較重和體積較大的物品后脫呼吸道、眼部等最關鍵防護部位的防護用品穿的順序與脫的順序相反！基本一一對應！手清洗和手消毒衛生部《人感染高致病性禽流感應急預案》附件5《人禽流感消毒、院內感染控制和個人防護技術方案》1.2.8手用0.5%碘伏溶液或0.5%氯己定醇溶液涂擦，作用1—3分鐘。手的消毒也可用醇類免洗手消毒劑涂擦，自然干燥后即可。標本采集與檢測標本采集要求區縣CDC和收治病例的醫療機構密切配合進行采樣：二級以上醫院由本院采樣，二級以下醫院由區縣CDC負責采樣采集病例的相關臨床樣本后,送有條件的實驗室進行檢測。標本采集人員應做好個人防護,并填寫標本登記表。標本類型（1）病人的上呼吸道標本（鼻咽拭子、深咳痰液）、下呼吸道標本(如氣管分泌物、氣管吸取物)和血清標本等，下呼吸道標本最為重要。應盡量采集病例發病早期的呼吸道標本(尤其是下呼吸道標本)和發病7天內急性期血清以及間隔2～4周的恢復期血清。標本類型（2）如病人死亡,應盡可能說服家屬同意尸檢,及時進行尸體解剖,采集組織(如肺組織、氣管、支氣管組織)標本。若不同意尸檢，盡量采集穿刺標本。標本運送按高致病性病原微生物進行標本的采集、包裝、運送和實驗室檢測工作。《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運輸管理規定》(衛生部令第45號)《人間傳染的病原微生物名錄》(衛科教發〔2006〕15號)標本檢測病毒核酸：RT-PCR，實時熒光PCR病毒抗原：免疫熒光法，酶聯免疫法病毒分離：MDCK細胞，雞胚血清學檢查：急性期和恢復期雙份血清抗體滴度4倍或以上升高。人禽流感病例的診斷與治療原則臨床表現特點潛伏期：根據對H5N1亞型感染病例的調查結果，潛伏期一般為1～7天，通常為2-4天臨床癥狀不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀感染H7N7亞型的患者主要表現為結膜炎重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染H5N1亞型感染急性起病，早期表現類似普通型流感，主要為發熱，體溫大多持續在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀重癥患者可出現高熱不退，病情發展迅速幾乎所有患者都有明顯的肺炎，可出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液，全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種嚴重并發癥，并可繼發細菌感染，發生敗血癥。外周血象早期白細胞總數一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細胞絕對值減少，血小板降低合并細菌感染時，白細胞總數及中性粒細胞增加多種酶學異常，如ALT、AST、CK、LDH等影像學檢查A/H5N1型可出現肺部浸潤。肺內片狀高密度影。重癥患者肺內病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像。以病程3-7天病變最重，病變后期為雙肺彌漫性實變影。可合并胸腔積液典型病例的影像學表現（1）（圖一，發病第6天）右下肺片狀淡影（圖二，發病第7天）右下肺大片狀濃密影典型病例的影像學表現（2）（圖三，發病第9天）右肺大片密實影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺”，左肺門影增濃（圖四，發病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像學表現（3）（圖五，發病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤影，有縱隔氣腫影預后人禽流感的預后與感染的病毒亞型有關感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多預后良好，而感染H5N1者預后較差，據目前醫學資料報告，病死率超過60%影響預后的因素還與患者年齡、是否有基礎性疾病、是否并發合并癥以及就醫、救治的及時性等有關診斷標準參見中華人民共和國衛生行業標準人感染高致病性禽流感診斷標準診斷依據流行病學史臨床表現實驗室檢查病例類型人禽流感疑似病例人禽流感臨床診斷病例人禽流感確診病例治療原則對癥治療抗病毒治療達菲：成人：75mg，bid，5天

1－12歲兒童：劑量與體重相關離子通道M2阻滯劑：成人：100～200mg/日，兒童5mg/kg/日，分2次口服，療程5天。重癥患者治療多臟衰的治療（無創及有創通氣治療）中醫治療特異性血漿治療支持治療及預防并發癥抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用出院標準13歲（含13歲）以上人員，原則上同時具備下列條件，并持續7天以上即可出院體溫正常臨床癥狀消失胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收12歲（含12歲）以下兒童，應同時具備上述條件，并持續7天以上。如自發病至出院不足21天的，應住院滿21天后方可出院。人禽流感流行病學調查

病例調查目的為人禽流感病例診斷提供依據明確病例可能的感染來源通過調查判斷流感大流行的風險是否增加描述病例的流行病學、臨床和實驗室特征啟動條件發生經省級及以上農業部門證實的禽流感疫情。發現人禽流感疑似、確診病例。發現其他需要排除人禽流感的病例或需要開展調查的相關情況。流行病學調查背景資料的收集病例的一般情況發病就診過程感染來源調查密切接觸者的調查與追蹤疫情防控措施背景資料收集

1、疫情發生地地理、氣象、人口等資料的收集了解當地的地理狀況、氣象資料、農林業、人口資料、社會經濟發展指標、其它相關資料，如特殊風俗及生活習慣等。2、疫情發生地動物養殖及禽流感疫情情況了解當地禽類養殖業情況（種類、飼養方式、飼養規模、禽流感疫苗免疫接種等）、禽類喂養和處理操作的習慣、歷史上的禽流感疫情、當年的動物禽流感疫情、動物尤其是禽類異常死亡情況、候鳥遷徙情況及禽流感監測情況等。3、疫情發生地禽類交易情況調查當地農貿市場尤其是活禽交易情況。對市場內的活禽及禽類制品經營者進行調查、登記，了解貨物來源、加工及交易方式、現場屠宰、防護情況、近期是否有異常表現等情況。病例一般情況病例基本信息

性別，年齡，家庭地址、職業，聯系方式、既往病史、疫苗接種、購物習慣，飲食習慣和風俗習慣等。病例家庭及居住環境調查地點病家及周圍環境，當地禽類養殖場，活禽市場，野禽經常出現的場所（如湖泊），病例發病前2周曾經去過的其他重要場所禽類養殖情況、病家及其周圍環境中病死禽或其它生病動物的情況，如貓，狗，豬等當地居住、禽類喂養和處理操作的習慣、之前禽類接種H5疫苗、近期禽類活動(例如新的禽類遷入本地)以及鳥類遷徙方式的信息發病就診過程時間發病時間，首次及各次就診時間，入院時間癥狀和體征入院前：發病時，最初就診時入院時住院過程中臨床實驗室檢查結果胸部X光片和CT檢查并發癥治療信息抗病毒治療其他治療（例如吸氧、氣管插管、抗生素、激素等）轉歸如有可能，拷貝所有的病歷和影像學資料標本采集安全、正確的采集標本依據附件2《人感染高致病性禽流感標本采集及實驗室檢測技術方案》需了解信息采集對象（病例、密接、禽或其它動物、高危人群等）采集種類、時間和方法采集標本時的防護標本包裝和運輸標本檢測診斷程序感染來源調查通過詢問病例、家庭成員、同事同學或醫務人員，了解病例發病前的暴露史，明確首次和末次暴露時間。感染來源調查

1、發病前2周禽類、其它動物及污染環境暴露史2、發病前2周活禽市場暴露史3、發病前2周禽流感病例或不明原因呼吸道發熱病例暴露史4、發病前2周內的旅行史，是否去過禽流感疫區或其他出現異常病死禽的地區。5、發病前2周內是否接觸過含有禽流感病毒的人禽流感病例或動物相關標本，或其他潛在的實驗室感染性材料。1、禽類、其它動物及污染環境暴露（1）發病前2周內禽類/動物暴露的方式家中或相鄰的地區是否有病死禽、有無貓、狗、豬或者其他動物發病或死亡是否接觸過禽類或其它動物，例如煺毛、屠宰、宰殺、分割、烹飪、食用、清潔籠舍、共同生活、處理/使用糞便并將其作為肥料、喂養、玩耍或其他方式，尤其是病死禽污染環境例如農場、后院、家庭內部、打獵或其他房子和周圍的環境，查找家禽的跡象（例如羽毛、在地板或者家具上的抓痕、鳥糞、籠子、家禽骨骼/尸體）注意是否家禽和其他動物能夠進入房子，能接觸家庭用水和食物存儲的地方，是否家庭成員特別是孩子會暴露于家禽或者是家禽污染的內部或者外部環境表面。暴露于禽類或其它動物排泄物包括肥料或污水、在家禽和野禽活動的池塘/河渠內洗澡等對動物和動物產品的職業暴露例如是否為宰殺者、農場工人、工廠工人，販賣家禽、獸醫、挑選屠宰的動物或家禽、實驗室工作者生食或者食入半生不熟的動物產品例如肉、蛋、血、肝臟繪制家庭及其周圍環境的地圖或者拍照。說明其與親屬家、鄰居家、農場（家庭后院和商業化農場）、市場和附近可能有鳥類棲息的水域的相對位置。第一次及最后一次接觸日期1、禽類、其它動物及污染環境暴露（2）2、活禽市場暴露關注有無活禽市場暴露活禽市場活禽攤點數量、分布情況禽類檢疫情況（“三證”——《產地檢疫合格證明》、《運載工具消毒證明》、《非疫區證明》）禽類來源、日交易量日常衛生、消毒情況宰殺方式，注意拍照種類（雞、鴨、鵝、鵪鶉、鴿子、禽蛋？）活禽、白條雞羽毛、血液、內臟、糞便、污水等的處理禽類發病死亡情況采集市場的動物標本、環境標本及高危人群血清3、病例暴露在發病前2周內與確診或疑似H5禽流感患者或不明原因呼吸道發熱病例接觸與患者的關系接觸的時間、方式、頻率、地點、接觸時的防護第一次及最后一次接觸的日期密切接觸者調查與追蹤

目的及時發現新病例，控制疫情進一步傳播和蔓延對暴露者提供干預措施，以減少發病風險，阻斷進一步的傳播抗病毒藥物預防疾病的信息依據附件4《禽流感密切接觸者判定標準和處理原則》密切接觸者定義

1、在人禽流感病例出現癥狀后至隔離治療前與其共同生活、居住、護理的人員或直接接觸過病例呼吸道分泌物、排泄物和體液的人員。2、在沒有防護措施的條件下，對可能被禽流感病毒污染的物品進行采樣、處理標本、檢測等實驗室操作或者違反生物安全操作規程的工作人員。3、曾暴露于人禽流感病例接觸過的禽類及環境等可疑感染來源的人員，如活禽市場販賣、宰殺人員，其他購買或食用人員等。4、現場流行病調查人員根據調查情況確定的其他密切接觸者。