口腔頜面外科臨床檢查第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四內容口腔檢查1頜面部檢查2頸部檢查3顳下頜關節檢查4唾液腺檢查5第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四口腔檢查口腔前庭內容:唇、頰、牙齦粘膜唇頰溝唇頰系帶1.粘膜顏色有無瘺管潰瘍新生物腮腺乳頭

牙齦瘤腮腺乳頭第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四口腔檢查頰癌第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四口腔檢查2.艾滋病的口腔早期改變牙齦線形紅斑、壞死性牙周炎、白念感染3.牙及咬合檢查牙：探診和叩診-有無牙體牙周病變等多個牙或成排牙松動：頜骨廣泛性炎癥或腫瘤第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四

口腔檢查咬合錯亂第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四咬合關系咬合錯亂：頜骨骨折、頜骨腫瘤、TMJ病變正常張口度:三橫指3.7cm口腔檢查輕度開口受限兩橫指2～2.5cm中度開口受限一橫指1～2.0cm重度開口受限不足一橫指1cm以內完全開口受限第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四口腔檢查真性顳下頜關節強直第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四固有口腔檢查內容:腭、舌、口底、口咽口腔檢查第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四腭部內容:硬腭、軟腭、懸雍垂1.粘膜色澤、質地、形態2.畸形或缺損（腭隱裂）3.腭部腫塊口腔檢查上腭腫塊腭裂第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四舌內容:舌體、舌根、舌腹粘膜、舌形、舌體大小、舌運動、舌系帶口腔檢查舌部血管瘤第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四口腔檢查舌癌第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四口底內容:粘膜、頜下腺導管（頜下腺結石）口腔檢查口底癌第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四口腔檢查口咽內容:咽后壁、咽側壁、扁桃體、軟腭、舌根注意：需借助壓舌板、喉鏡等檢查第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四單手（拇指、食指）：唇、頰、舌雙合診雙手：口底、頜下口腔檢查第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四雙手合診口腔檢查第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四頜面部檢查一.表情與意識神態檢查：1.口腔頜面部疾病的表征2.全身疾病及功能狀態的反應。如：顏面表情常反應病人的體質狀況及病情輕重顱腦損傷或功能衰竭常伴有瞳孔和意識神態改變

第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四頜面部檢查二.外形與色澤檢查：顏面部是否對稱、比例是否協調頜面部動靜脈畸形第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四ParotidGland&FacialNerveInjury面癱頜面部檢查第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四三.面部器官檢查:1.眼

瞳孔變化是顱腦損傷的一個重要體征

眼部腫瘤及骨折-眼球的位置、運動情況、視力、復視2.鼻

前顱底骨折-有無腦脊液鼻漏

上頜竇癌-患側鼻阻塞或鼻腔內有血性分泌物頜面部檢查第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四3.耳中顱底骨折-有無腦脊液耳漏耳部鄰近部位如TMJ及腮腺區的腫瘤或炎癥-注意檢查聽力及耳部情況4.語音及聽診檢查

腭裂-腭裂語音

舌根部腫塊-含橄欖語音

蔓狀血管瘤-吹風樣雜音頜面部檢查第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四頸部檢查一.一般檢查1.觀察頸部外形、色澤、輪廓、活動度2.腫塊（炎癥or腫瘤）-腫塊與頸部重要血管神經的關系（必要時行血管造影）3.頸前正中的腫塊或瘺管-發育畸形

甲狀舌管囊腫-隨吞咽動作上下移動

第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四甲狀舌管囊腫第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四二.淋巴結檢查(炎癥與腫瘤)1.體位：檢查者位于患者的右前與右前方，患者頭稍低，略偏向檢查側，以使皮膚肌群松弛。按一定順序，由淺入深，滑動觸診2.順序：枕部、耳后、耳前、腮、頰、下頜、頦下、胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角、鎖骨上窩注意：腫大淋巴結的部位、大小、數目、硬度、活動度、有無壓痛、波動感、粘連、對比檢查頸部檢查第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四頸淋巴分區頸淋巴結包括頦下淋巴結、頜下淋巴結、頸前淋巴結、頸淺淋巴結及頸深淋巴結，根據頸清掃術的需要，1991美國耳鼻咽頭頸外科基金學會將頸部淋巴結分為6個區：

第Ⅰ區(Level1)

包括頦下及頜下淋巴結。

第Ⅱ區(LevelⅡ)

為頸內靜脈淋巴結上組，起自顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣。

第Ⅲ區(LevelⅢ)

為頸內靜脈淋巴結中組，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區。

第Ⅳ區(LevelⅣ)

為頸內靜脈淋巴結下組，自肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同Ⅱ區。

第V區(LevelV)

為頸后三角淋巴結，包括鎖骨上淋巴結，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。

第Ⅵ區(LevelⅥ)

為頸前隙淋巴結，亦稱內臟周圍淋巴結，包括咽后淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結、環甲膜淋巴結及氣管周圍淋巴結。兩側界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。

第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四TMJ檢查顳下頜關節第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四TMJ檢查一、面型及關節動度檢查面部左右是否對稱，關節區、下頜角、下頜支和下頜體的大小和長度是否正常，兩側是否對稱，頦點是否居中，面下1/3是否協調二、檢查顳肌、咬肌等咀嚼肌群的收縮力

1.觀察兩側是否對稱、協調2.在口內按咀嚼肌的解剖部位，捫觸顳肌前份（下頜支前緣向上）、翼外肌下頭（上頜結節上方）、翼內肌下部（下頜磨牙舌側后下方和下頜支內側面），左右對比，檢查有無壓痛第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四TMJ檢查三、下頜運動檢查

1.開閉口運動、前伸運動、側頜運動-檢查關節功能、有無疼痛、彈響或雜音2.彈響發生的時間、性質、次數和響度3.兩側關節動度是否一致，有無偏斜4.開口度和開口型是否正常，以及在開閉口運動時是否出現關節絞鎖四、牙合關系檢查1.咬合關系–有無紊亂、覆牙合、覆蓋情況及牙合曲線補償曲線2.牙磨耗是否均勻一致，程度如何第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四唾液腺檢查一.一般檢查內容：三對大唾液腺及小唾液腺雙側對比的方法，觀察導管口和分泌物的情況（注意分泌物的顏色、流量和性質）注意：探針應鈍而細，且應在排除有結石存在可能后方可進行，以免將結石推向深部。第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四雙側腮腺良性肥大第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四唾液腺檢查二.分泌功能檢查

意義：明確疾病是阻塞性病變還是萎縮性分泌抑制，是局部病變的結果還是系統疾病的表征。包括2個方面：1.定性檢查：給病人以酸性物質（2%枸櫞酸、維生素C、置于舌背或舌緣），使腺體分泌反射性增加；根據腺體本身變化和分泌情況，判斷腺體的分泌功能和導管的通暢程度。

第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四唾液腺檢查

A.刺激后導管口大量唾液流出，說明分泌功能正常，導管無阻塞

B.唾液流出量較少或無唾液流出，同時腺體迅速增大，病人述腺體脹痛，說明分泌功能存在，但導管阻塞

C.無唾液，無腺體變化及脹痛，說明分泌功能可能已經喪失第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四2.定量檢查包括唾液流量定量檢查和唾液成分定量檢查1.唾液流量除生理變化外，在某些病變時，流量也有相應改變。急性口炎和重金屬中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎、唾液腺結石、淋巴上皮病等則可使唾液分泌明顯減少。2.唾液中含有電解質、蛋白質、尿酸、酶等。在正常人有一定的正常值；在病理條件下，各種成分會發生相應的變化，因而有助于一些疾病的診斷。如唾液腺炎時鈉升高，鉀下降；唾液腺肥大時則鉀升高，鈉下降；而唾液腺炎、淋巴上皮病及口腔癌病人唾液中均可見SIgA升高。唾液腺檢查第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四門診病歷書寫第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，應包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。門診病歷是處理醫療相關問題的重要依據。門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四門（急）診病歷書寫基本要求實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應當使用中文和規范醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四門（急）診病歷書寫分類首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，內容主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四復診記錄患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同專科就診。主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對三次復診仍未明確診斷者，當班醫師應及時請上級醫師會診或收住院治療。第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四留觀記錄應在門（急）診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由相關醫師書寫。第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四搶救患者病歷記錄對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等；應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名；記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應簽名。第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫師簽全名。第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四門急診病歷重點要求一般項目病史采集體格檢查輔助檢查診斷處理第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四一般項目門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業、住址等。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四病史采集主訴現病史既往史第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產生第一診斷第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四現病史簡明扼要記錄發病情況發病時間要與主訴時間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質、持續的時間、緩解的方法；伴發癥狀；診治過程和療效；第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四既往史特殊即往病史與本次病變有關的病史無特殊需注明第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質、形狀、邊緣、與周圍組織的關系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四診斷按規范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四處理詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。處理后注意事項等；第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四簽名全名；字體清楚，易辨認；試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名。第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書門（急）診手術知情同意書第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四特殊檢查、特殊治療知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。第54頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或