危重患者的營養支持與護理第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三教學要求：掌握（）：1.相關概念：腸內營養、腸外營養、完全腸外營養支持2.危重癥患者的營養支持目的及原則3.腸外營養的途徑4.腸內營養的途徑及輸注方式熟悉（）：1.危重癥患者的營養代謝變化特點2.營養支持的評估3.腸外營養的并發癥及護理4.腸內營養的并發癥及護理第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三教學要求：了解（）：

1.腸內營養和腸外營養的適應癥和禁忌癥2.營養狀態的測定方法

第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三第一節概述危重癥患者的代謝變化1危重癥患者的營養支持目的2營養支持的評估3危重癥患者的營養支持原則4第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重癥患者的代謝變化糖代謝紊亂能量消耗增加蛋白質分解代謝加速脂肪代謝紊亂BEE、REE第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重患者的營養支持目的1

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3供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸，這是實現重癥病人營養支持的總目標合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治其并發癥第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三營養支持的評估營養狀態的測定方法能量與蛋白質需要量的評估包括：第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三營養狀態的測定方法人體測量：體重、皮褶厚度、上臂圍生化及實驗室檢查：①蛋白質測定（血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐身高指數、氮平衡、血漿氨基酸譜測定）②免疫測定（總淋巴細胞計數、免疫球蛋白測定、皮膚遲發型超敏反應）綜合營養評定：預后營養指數、營養評定指數、微型營養評定第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三能量與蛋白質需要量的評估能量需要評估(kcal)BEE（男）：66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEE（女）：66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE：BEE*AF*IF*TFW為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活動系數，IF為應激系數，TF為體溫系數蛋白質需要量評估氮平衡（g/d）:攝入氮-（尿氮量+3）氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負氮平衡第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三危重癥患者的營養支持原則其他選擇適宜的營養支持時機控制應激性高血糖選擇適宜的營養支持途徑合理的能量供給第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/411監測血糖血糖正常者監測血糖1次/天使用胰島素患者prn急性腦卒中患者血糖控制目標：<10mmol/L.危重癥患者血糖控制目標：7.8-10.0mmol/h（八九不離十）。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三第二節腸外營養支持與護理腸外營養的適應癥與禁忌癥1腸外營養的途徑2腸外營養的并發癥與護理3第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三腸外營養的適應癥與禁忌癥適用患者類型1.胃腸道功能障礙的重癥患者2.由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者3.存在有尚未控制的腹部情況者

如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內的重癥患者腸內營養禁忌的重癥患者第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三禁忌患者類型1.早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重2.的水電解質與酸堿失衡3.嚴重肝功能衰竭4.急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥5.嚴重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過度第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三腸外營養的途徑腸外營養(Parenteralnutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三腸外營養的并發癥與護理置管操作引起空氣栓塞電解質紊亂機械并發癥感染性并發癥代謝性并發癥導管堵塞低血糖高血糖最常見、最嚴重第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三機械性并發癥處理熟練掌握操作技術流程與規范，操作輕柔，減少損傷輸注過程中及時調節變慢的速度，輸注結束根據患者情況用生理鹽水或肝素溶液進行正壓封管置管時讓患者頭低位，嚴格遵守操作規程，清醒患者囑其屏氣；輸液過程中加強巡視；嚴格執行導管護理；拔管速度不宜過快，拔管后密切觀察第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三感染性并發癥處理正確選擇適宜的導管（首選隧道形管道或PICC導管）選好導管放置的途徑（首選鎖骨下靜脈）置管過程中無菌技術（最有效的手段）導管穿刺部位皮膚保護（無菌透明、透氣性好的貼膜，無菌紗布）導管連接部位保護（肝素帽，局部消毒）第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三代謝性并發癥處理嚴密監測電解質及血糖與尿糖變化，及早發現代謝紊亂，并配合醫生做好對癥處理第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三第三節腸內營養支持與護理腸內營養的適應癥與禁忌癥1腸內營養的途徑2腸內營養的輸注方式3腸內營養的并發癥與護理4第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三EN的淵源早期腸內營養的概念：“進入ICU24—48h內”，并且血液動力學穩定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養。

及時補充優于事后糾正推薦意見：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三禁忌癥嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養。腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發生率，呼吸循環功能進一步惡化第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三腸內營養的途徑腸內營養(Enteralnutrition,EN)通過喂養管經胃腸道途徑：鼻胃管、鼻空腸置管、皮內鏡下胃造瘺、皮內鏡下空腸造瘺第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三2023/4/425

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺腸內營養的途徑口服第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三腸內營養的并發癥與護理機械性并發癥

包括因導管過粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養管堵塞以及導管異位。呼吸道并發癥

誤吸與肺部感染，多發生于昏迷、導管位置及胃排空不良時，尤其是接受了食管、胃手術使解剖結構發生改變。胃腸道并發癥

如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當的營養制品配方選擇，或不適當的輸注濃度與速度有關。代謝性并發癥

包括葡萄糖不耐受，電解質失衡及某些營養素缺乏或過剩。第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期三機械性并發癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導管放置位置要到正確部位第27頁，共28頁，2