慢性阻塞性肺疾病的

診治指南

精選課件概況患病率4%~6%死亡原因中居第4位（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病）我國15歲以上人群為3.17%,男性患者較女性為多，可能與男性吸煙者較多有關。每年由于COPD造成的死亡人數約有100萬。2000年，WHO估計全世界有274萬人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預計到2020年將達到第五位。精選課件市場經濟體 6.98 3.79轉型國家 7.35 3.45印度 4.38 3.44中國 26.20 23.70其他亞洲國家或島嶼 2.89 1.79撒哈拉以南非洲 4.41 2.49拉美和加勒比地區 3.36 2.72中東土耳其地區 2.69 2.83世界 9.34 7.33*摘自Murray&Lopez,1996男性/1000女性/1000COPD發病率（1990年）精選課件CODP概念的進展1953年英國醫生提出”慢性支氣管炎”的概念1958年Ciba國際會議提出”阻塞性肺氣腫”病理學概念1964年英美對各自診斷的慢支和肺氣腫病例進行對比研究,提出:廣泛慢性非特異性氣道阻塞1965年Briscoe提出的疾病名,分為A型”肺氣腫”型,B型”支氣管型”,中間型X線1987年提出慢性氣道阻塞(CAO)概念精選課件CODP概念的進展80年代主要爭論哮喘是否放在COPD內1994年

ERS、1995年ATS、1996年我國呼吸學會

COPD是具有氣流阻塞特征的慢支和/或肺氣腫。氣流阻塞進行性發展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應性。2001年GOLDCOPD是以氣流受限為特征的一類疾病這種氣流受限不能完全可逆。通常，氣流受限進行性發展，并伴有肺的異常炎癥反應。精選課件

GOLD目標增加衛生工作者、衛生當局和公眾對COPD的認識。改善診斷、處理和預防。促進研究精選課件COPD的定義慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態。氣流受限呈進行性，與肺對毒性顆粒或氣體的異常炎癥反應相關。精選課件COPD的危險因子宿主因子 基因，如α1-抗胰蛋白酶缺乏高反應性肺生長暴露吸煙職業粉塵和化學物質感染

社會經濟狀態精選課件發病機制氣道炎癥假說氧化損傷假說蛋白酶/抗蛋白酶失衡假說感染假說免疫失衡假說肺泡表面活性物質減損假說精選課件病理和病理生理病理-中央氣道炎癥為主-周圍氣道重塑為主-肺實質為肺氣腫-肺血管炎癥、損害、重塑病理生理主要是氣流受限，進行性發展，是診斷的關鍵所在精選課件COPD的診斷肺功能測定是診斷和評估COPD的金標準,它是檢測氣流受限重復性最好、最具標準化和最客觀的方法。FEV1/FVC<70%

以及吸入支氣管擴張劑后FEV1<80%

預計值,表明存在不能完全可逆的氣流受限如果FEV1<40%

預計值或臨床上有呼吸衰竭或右心衰竭體征時，應做動脈血氣分析精選課件臨床表現癥狀病史體征精選課件實驗室檢查肺功能胸部攝片血氣分析其他檢查精選課件鑒別診斷

支氣管擴張肺結核肺癌支氣管哮喘肺間質纖維化肺栓塞精選課件決定慢性COPD嚴重度因子癥狀嚴重度氣流受限嚴重度急性加重頻度和嚴重度COPD并發癥的出現呼吸功能不全的出現伴發疾病一般健康狀態出現疾病所需的醫療措施的數量精選課件期別 特征I:輕度 FEV1/FVC<70%;FEV1380%預計值 有或無癥狀(咳嗽、咳痰)II:中度 FEV1/FVC<70%;50%￡FEV1<80%預計值;有或無慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)III:重度 FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<50%預計值

有或無慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)Ⅳ:極重度FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預計值或 FEV1<50%預計值并有呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象嚴重度分級精選課件COPD管理的目標預防疾病進展緩解癥狀改善運動耐受力改善健康狀態預防和治療急性加重預防和治療并發癥減少死亡率減少治療引起的副反應精選課件COPD處理的四個內容評價和監測疾病減少危險因子處理穩定期COPD教育藥物治療非藥物治療處理急性加重精選課件減少危險因子減少對吸煙、職業性粉塵和化學物質、室內外空氣污染的個人總體暴露是預防COPD發病和進展的一個重要目標。戒煙是減少COPD發病和阻止其進展的單一最有效、最具有價格效益比的干預措施。簡單的煙草依賴性治療是有效的，對吸煙的病人每次就診時都應給予這種治療。精選課件COPD處理避免毒性物質

戒煙

減少室內空氣污染

減少職業性暴露

流感疫苗接種

精選課件COPD穩定期的治療穩定期COPD治療的要點根據病情嚴重程度逐級增加治療健康教育藥物治療可減輕癥狀和并發癥，但并不能改善病人長期肺功能的降低支氣管擴張劑是COPD對癥治療的主要藥物，可以按需給藥或定期給藥以預防或減輕癥狀精選課件主要的支氣管擴張劑包括：β-2激動劑，抗膽堿藥，茶堿，以及上述藥物的混合劑定期吸入糖皮質激素僅用于有癥狀、并對激素有反應的COPD病人，或FEV1<50%預計值并且反復惡化需要抗生素或口服激素治療的病人應避免長期全身用激素運動訓練項目可以改善所有病人的運動耐受力、氣急和疲勞癥狀長期吸氧（>15小時/每天）可增加慢性呼吸衰竭病人的存活率精選課件其他藥物疫苗：流感疫苗、肺鏈疫苗α1-AT治療：對特殊人群抗生素：僅用于治療感染引起的病情惡化，以及其他細菌感染黏液溶解劑：適當應用抗氧化劑：等待進一步試驗得出結論免疫調節劑：暫不推薦規則使用止咳劑：穩定期病人禁忌呼吸興奮劑：不推薦規則使用血管擴張劑：多數情況下不適宜麻醉劑：麻醉劑屬禁忌，嗎啡和可待因類應避免使用精選課件手術治療肺大泡切除術：有效，但病例選擇要謹慎肺減容術：是試驗中的外科方法，幾個大宗對比研究還在進行中，不推薦廣泛開展肺移植：對進展迅速的病人，肺移植可以改善生活質量和肺功能。病例選擇標準：FEV1<35%預計值，PaO2<7.3to8.0kPa(55–60mmHg),PaCO2>6.7kPa(50mmHg),和繼發性肺動脈高壓。精選課件COPD處理

-危險期

特征 推薦的治療慢性癥狀-咳嗽

-咳痰

肺功能正常精選課件

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預計值

有或無癥狀

短效支氣管擴張劑按需使用

特征 推薦的治療COPD處理

-輕度精選課件COPD處理-中度FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預計值

有或無癥狀一種或以上的支氣管擴張劑規則治療康復治療如果對糖皮質激素有顯著的癥狀改善和肺功能反應，吸入糖皮質激素

特征 推薦的治療精選課件COPD處理–重度FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預計值

有或無癥狀一種或以上的支氣管擴張劑規則治療康復治療

如果對糖皮質激素有顯著的癥狀改善和肺功能反應或有反復的急性加重，吸入糖皮質激素

特征 推薦的治療精選課件COPD處理–極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或出現呼吸衰竭或右心衰竭一種或以上的支氣管擴張劑規則治療如果對糖皮質激素有顯著的癥狀改善和肺功能反應或有反復的急性加重，吸入糖皮質激素并發癥治療康復治療如有呼吸衰竭，長期氧療

考慮手術治療

特征 推薦的治療精選課件評價和監測疾病COPD的診斷基于：危險因子的暴露史，不完全可逆的氣流受限的出現，有或無癥狀的出現任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險因子暴露史的病人均應進行有關氣流受限的試驗,即使他們沒有呼吸困難。對于COPD的診斷和評價來說，肺功能測定是一個金標準。參與COPD診斷和處理的衛生工作者均應能應用肺功能測定。所有FEV1<40%預計值或臨床征象提示呼吸衰竭或右心衰竭的病人均應進行動脈血氣分析。精選課件COPD急性發作期的治療要點COPD惡化最常見的原因是氣管-支氣管樹感染和空氣污染，但有1/3的原因不能確定。吸入支氣管擴張劑（特別是吸入2-激動劑或抗膽堿劑）、茶堿、和全身（推薦口服）用激素是治療COPD急性發作的有效治療。若病人病情惡化并有氣道感染的癥狀（如痰量增加、痰的顏色改變，發熱），可應用抗生素.無創正壓通氣可改善急性發作期病人的血氣和pH，降低住院病死率，減少有創機械通氣和氣管插管，縮短住院時間。精選課件動脈血氣：PaO2<8.0kPa(60mmHg)或SaO2<90%提示呼吸衰竭；PaO2<6.7kPa(50mmHg),PaCO2>9.3kPa(70mmHg),pH<7.3提示危象胸部X-線檢查：螺旋CT和血管造影是確定COPD并發肺栓塞最好的手段其他實驗室檢查：可能存在紅細胞增多癥；血白細胞計數通常意義不大，在病情惡化期間膿性痰的出現足以提示感染。精選課件家庭治療支氣管擴張劑

-增加在用藥物的劑量和/或次數

-增加抗膽堿藥直到癥狀改善

-高劑量霧化吸入，按需使用數天，不推薦急性期后規則使用糖皮質激素

-如果FEV1＜50%，則全身應用是有益的

-推薦Prednisolone（潑尼松龍）40mg/d，用10天抗生素

-僅用于呼吸道有細菌感染

精選課件COPD惡化住院指征癥狀明顯加劇，如突發呼吸困難

嚴重

COPD的背景新體癥的出現，如紫紺、下肢水腫

對加重的最初治療無效

有重要的伴發疾病新發生的心律失常

診斷不明老年人

家庭保健條件差精選課件藥物治療支氣管擴張劑的應用短效β2-激動劑霧化吸入無效時加抗膽堿藥氨茶堿，最好嚴密監測血藥濃度精選課件糖皮質激素的應用推薦在使用支氣管擴張劑基礎上加用口服或靜脈的GCS或霧化吸入普米克令舒合適劑量不明確，推薦采用Prednisolone（潑尼松龍）每天30~40mg口服，10~14天精選課件抗生素的選用僅用于呼吸道有細菌感染社區感染在針對本地區對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌敏感的抗生素中選用精選課件機械通氣無創機械通氣（NIPPV）成功率可達80–85%

指征（至少有其中2項）-不協調的腹部運動和輔助肌參與的中重度呼吸困難-中重度酸中毒(pH7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO26.0-8.0kPa,45-60mmHg)-R>25次/min精選課件有創機械通氣-不協調的腹部運動和輔助肌參與的重度呼吸困難-R>35次/min-威脅生命的低氧血癥

(PaO2<5.3kPa,40mmHg或PaO2/FIO2<200mmHg)-嚴重的酸血癥(pH<7.25)和高碳酸血癥(PaCO2>8.0kPa,60mmHg)-呼吸停止-心血管紊亂(高血壓，休克，心衰)-其他并發癥(代謝性紊亂、敗血癥、肺炎、肺拴塞、大量胸腔積液-NIPPV失敗精選課件其它措施體液管理營養支持低分子肝素痰液清除劑痰量＞25ml/d 或伴有肺不張時要拍背精選課件COPD惡化進入ICU指征對最初的急診治療無效的嚴重呼吸困難出現精神、神經癥狀或昏迷PaO2<6.7kPa,50mmHg或PaCO2>9.3kPa,70mmHg，嚴重并進展或嚴重并進展的呼吸性酸中毒(pH<7.30)精選課件COPD患者的中醫藥治療病因

本病形成主要因久病肺虛，痰瘀阻肺所致，因復感外邪而誘發。其中痰濁、瘀血、水濕既是肺脹氣虛的病理產物，又是致病因素

精選課件病機1．基本病機病位：病位在肺，與脾腎關系密切；后期影響到心肝。初期在氣，日久氣血同病。

病性：本虛標實基本病機及轉化：慢性咳喘反復發作，以致肺脾腎虛，氣道滯塞是本病的基本病機，痰瘀是氣道滯塞的病機關鍵。痰瘀滯塞，使肺氣逆而難降，壅塞肺廓；肺病及脾及腎，使肺不主氣、脾不生氣、腎不納氣而喘促加重，甚則喘脫。后期及心。而致心氣、心陽虛衰。精選課件COPD患者的中醫藥治療

中醫證治樞要（一）虛實夾雜之證虛—肺脾腎實—痰濁、瘀血、熱毒治療大法