不孕癥子宮內膜相關因素的研究國外研究顯示IVF失敗者宮腔鏡結果：有64%為內膜病變，其中15%為慢性子宮內膜炎，23%為內膜增生，25%為子宮內膜息肉，5%為宮腔粘連，3%為內膜萎縮。2021/3/202子宮內膜容受性12影響子宮內膜容受性的相關疾病2021/3/203子宮內膜容受性2021/3/204子宮內膜容受性定義：子宮內膜容受性是指子宮內膜處于一種允許囊胚定位、粘附、侵入并使內膜間質發生改變從而導致胚胎著床的狀態。2021/3/205人類能接受胚胎著床的內膜環境只存在于某一特定時期，即種植窗口期，一般是排卵后5—7天。這時子宮內膜會產生一系列形態、生化方面的規律性變化，如有絲分裂的減少、腺體分泌增加、間質水腫及細胞因子含量的改變等來適應胚胎著床。

2021/3/206雌、孕激素是形成子宮內膜容受性的宏觀調控因素。在其作用下，胚胎和內膜局部周期性表達容受性相關因子，促進子宮內膜容受性的建立，其中雌、孕激素的合適比例和孕激素的持續影響是關鍵。

2021/3/207影響子宮內膜容受性的因素是多樣的、復雜的，且容受性不良的具體機制尚不明確。可能與以下方面有關：2021/3/2081.上皮細胞分泌的某些物質可以激活著床；2.上皮細胞停止合成某種不利于著床的物質；3.胚泡以某種方式來引起內膜的容受性。4.胚泡著床時引起的機械刺激可以導致內膜反應。5.胚胎滋養層細胞分泌的hCG可以促進妊娠黃體的發育，并使子宮內膜繼續發育以及保持分泌活性。此外，hCG還能抑制母體淋巴細胞的功能，從而保護胚胎免受母體的排斥反應。在胚胎著床的任何一個階段發生異常均有可能導致著床失敗

2021/3/209

評價子宮內膜容受性的指標有：形態學指標如胞飲突相關因子如白血病抑制因子、胎盤蛋白等超聲學指標如子宮內膜厚度、子宮內膜類型、子宮內膜下和子宮血流等。2021/3/20101.形態學——胞飲突胞飲突是子宮內膜種植窗開放時非常重要的形態學改變，近年來已作為子宮內膜容受性標志被接受。黃體中期掃描電鏡可見子宮內膜腔面發育增大的光滑的膜突起，形如蘑菇，稱為胞飲突。表達數量與胚胎種植率緊密相關；總壽命≤48h，出現時間個體差異可達5d，促排周期胞飲突的出現比自然周期早，激素替代時出現較晚。評價子宮內膜容受性的指標2021/3/2011因此在找準胚胎的種植時間，即胚胎發育與內膜胞飲突的出現的步驟相符，是提高胚胎種植率的關鍵因素。2021/3/20122.相關因子——整合素整合素是一類細胞粘附分子，普遍存在于細胞表面。可以介導細胞與細胞外基質及部分細胞與細胞間的粘附并將細胞外的信號傳遞到細胞內，許多整合素都參與到了胚胎植入的過程，有助于子宮內膜由非粘附狀態到粘附狀態的轉變，為胚泡粘附、植入做好準備。整合素表達異常將導致子宮內膜容受性缺陷，引起不孕。目前認為整合素是評價子宮內膜容受性的良好指標。評價子宮內膜容受性的指標2021/3/2013子宮內膜容受性的形成受雌、孕激素的調控，胚泡植入過程中，雌激素和孕激素起主導作用。而雌激素受體和孕激素受體分別與雌激素和孕激素結合發揮生理作用。雌孕激素中的任一因素表達失常都直接影響子宮內膜及激素受體的表達，將導致著床失敗。因此，雌、孕激素以及其受體是形成良好內膜容受性的重要因素。2.相關因子——雌、孕激素及其受體

評價子宮內膜容受性的指標2021/3/2014

白血病抑制因子(LIF)是一種具有多種生物學功能的分泌型糖蛋白，隸屬于白介素－6(IL-6)類。LIF通過與其細胞表面的受體鏈組成的復合物結合而發揮作用。LIF表達的變化呈周期性變化，與月經周期性一致。增殖期及分泌早期表達量相對較低，分泌期中、晚期表達量出現暫時性的升高，時間符合著床窗口期。2.相關因子——白血病抑制因子評價子宮內膜容受性的指標2021/3/2015因此將LIF認為內膜容受性的潛在生物標記物之一。臨床研究結果顯示：降低著床窗口期LIF的表達，對子宮內膜容受性有不利的影響。2021/3/2016是一種胎盤產物，其作用主要有兩方面，一為強大的避孕作用；二為免疫調節作用。是調節妊娠早期子宮局部的免疫反應，下調母體對胚胎的排斥反應的分子之一，是反應子宮內膜功能的標志物之一。2.相關因子——妊娠相關蛋白評價子宮內膜容受性的指標2021/3/2017同源框(HOX)基因是一類多基因家族基因作用為主控生物發育和分化，是一種高度保守的轉錄因子，控制生物性狀的表達。HOXA10基因是目前對HOX基因家族中研究的較為成熟的基因。在分泌中、晚期的表達明顯高于分泌早期及增殖期，即其表達高峰出現在種植窗期。提示其參與了胚胎著床過程。3.基因學標志——同源框(HOX)基因評價子宮內膜容受性的指標2021/3/2018HOXA10的表達受體內激素的調控。雌、孕激素上調HOXA10的表達，睪酮則阻斷表達。HOXA10基因與卵泡發育異常的相關。在PCOS患者的子宮內膜中HOXA10基因的表達呈低表達狀態，且受到睪酮、雙氫睪酮、雌激素等的影響，影響了子宮內膜容受性相關的分子途徑進而影響受孕。2021/3/2019

子宮內膜相當于胚胎種植的土壤，必須達到一定的厚度受精卵才可以在其上著床。國內外學者研究認為：厚度≥10mm適合著床。但子宮內膜厚度與妊娠結局尚有爭議。目前臨床上將輔助生殖治療中保證胚胎植入的最小內膜厚度，一般情況需達到8mm。4.超聲標志——子宮內膜厚度評價子宮內膜容受性的指標2021/3/2020

子宮內膜類型指內膜與肌層相對回聲狀態的分型。A型為三線型或多層子宮內膜，是子宮內膜容受性良好的表現；B型為弱三線型；C型為均質強回聲。有學者認為，卵泡期子宮內膜出現C型，可預測妊娠結局不好。4.超聲標志——子宮內膜類型評價子宮內膜容受性的指標2021/3/2021子宮內膜容積即子宮內膜多普勒面積(EPDA)。三維(3D)超聲成像利用3D數據庫分析某一組織，顯示其3D結構，可測量內膜容積。雖然目前3D陰道超聲檢測子宮內膜容積尚未廣泛開展，但其方法的科學性與先進性定將成為評估子宮內膜容受性新參數。4.超聲標志——子宮內膜容積評價子宮內膜容受性的指標2021/3/2022

子宮動脈血流良好與否是評價子宮血流灌注的重要因素。子宮血流灌注良好又是建立容受性子宮內膜的重要條件之一，也是胚胎植入的關鍵因素。其動脈血流是可以通過超聲多普勒檢測到的。目前最常用的檢測指標為搏動指數(PI)和阻力指數(RI)。一般認為，PI和RI低，說明血管阻力越低，阻力低則表示血流通暢，灌注良好。4.超聲標志——子宮動脈血流評價子宮內膜容受性的指標2021/3/20234.超聲標志——子宮動脈血流但有研究結果顯示，子宮動脈是供應整個子宮，反應的是子宮整體的血供情況，并不是專一而精準的反應內膜區血供情況，而胚胎種植在子宮內膜上，因此內膜及內膜下血流能更好的反應內膜容受性。2021/3/2024

包括子宮基底動脈和子宮螺旋動脈，是營養子宮內膜的主要血管。子宮螺旋動脈是供應子宮內膜的主要動脈，可以直接決定內膜的血供，影響到內膜的功能，在臨床上是評價子宮內膜容受性的一項重要指標。4.超聲標志——子宮內膜血流評價子宮內膜容受性的指標2021/3/2025子宮內膜容受性——中醫認識《傅青主女科》一書提出了“血足則子宮易于容物”的論點。是古代醫家對子宮內膜容受性內容的闡述。《周易》曰“天地氤氳，萬物化醇，男女媾精，萬物化生。”此時陰陽交媾則胎成，而這一時期胞宮陰盛陽充，胞脈氣血流暢、充足，此時適于孕育生命，胞宮表現出接納的能力。與現代醫學對子宮內膜容受性提出的種植窗口期基本類似。體現了古代醫家對不孕癥的認識已具有一定的科學性。2021/3/2026子宮內膜容受性——中醫治療目前改善子宮內膜容受性的措施尚處在探索階段，治療上主要通過改善子宮內膜厚度、促進子宮內膜的血流供應來改善子宮內膜容受性。2021/3/2027腎主生殖，胞宮的接受能力依賴于氣血的充養，因此，子宮內膜容受性不良者多由于腎虛、血瘀的病理狀態引起。故目前改善子宮容受性的方藥，以補腎、活血化瘀為主。2021/3/2028通過動物實驗研究發現，補腎活血方(由菟絲子、巴戟天、黃精、淫羊藿、紫石英、丹參、雞血藤等藥物組成)能明顯改善大鼠子宮內膜胞飲突的發育，有助于子宮內膜容受性的建立。2021/3/2029

針刺、艾灸是傳統醫學的特色療法，通過經絡、腧穴對女性內分泌以整體調節，配合藥物治療可以更好的發揮治療作用，顯著改善了臨床癥狀，補充單純藥物治療的不足之處，是中醫治療整體觀念的充分體現。2021/3/2030電針足三里、三陰交、合谷等穴位對T淋巴細胞亞群和淋巴細胞轉化功能有明顯改善作用。針灸陽陵泉、足三里、三陰交等穴可使NK細胞活性顯著增強。

2021/3/2031影響子宮內膜容受性的相關疾病2021/3/2032

子宮內膜炎子宮內膜息肉宮腔粘連子宮粘膜下肌瘤抗子宮內膜抗體子宮內膜異位2021/3/2033子宮內膜炎

當子宮內膜的基底層有炎癥時，常可感染子宮內膜的功能層，發生炎癥，使子宮內膜充血，間質炎性細胞的浸潤、纖維結締組織、毛細血管的增生和炎癥介質的滲出將不利于胚泡著床，引起炎癥的病原體可激發機體的免疫反應，產生大量致敏的活性細胞并產生多種細胞因子，炎性細胞殺滅或吞噬精子，并影響孕卵著床發育，可造成不孕或流產，同時由于子宮內膜炎往往蔓延至輸卵管，而引起輸卵管水腫，充血、導致孕卵的運送障礙，使其不能適時著床發育。

2021/3/2034子宮內膜炎——中醫外治法直腸給藥療法即在中醫辨證施治的原則指導下，選擇適當的中藥水煎后注入直腸來達到治療疾病的目的。貼敷法：將所選中藥研成細末，藥味不宜過多，用蜂蜜調成糊狀敷貼神闕穴、關元、氣海、雙子宮等穴位上。2021/3/2035子宮內膜炎——中醫外治法塌漬法：將飽含藥液的紗布或棉絮敷于患處謂之塌，將患處浸泡于藥液之中謂之漬，兩種方法相合而成塌漬法。中藥塌漬是通過中藥離子的滲透，使玄府洞開，藥的有效成分從毛竅而入，疏通經絡，消瘀散結，透達臟腑而顯效。中藥封包熱熨2021/3/2036子宮內膜炎——物理療法微波：對人體組織的熱效應效率高、穿透強、具有內外同時產生熱的優點。微波在人體組織內產生熱量，作用可達5--8厘米，可穿透衣物和石膏等體表覆蓋物，直達病灶部位，促進血液循環、水腫吸收和新肉芽生長。特定電磁波治療機（TDP）電腦仿生儀2021/3/2037子宮內膜息肉

子宮內膜息肉，是發生于子宮內膜的一組最常見的良性病變，通常是由一個或多個螺旋動脈為血管軸，腺體及間質包圍組成的突出于子宮內膜的贅生物。2021/3/2038有報道稱，不孕癥患者中有10%-32%合并有子宮內膜息肉，目前尚無直接證據證明子宮內膜息肉與不孕癥確切相關，但越來越多文獻報道子宮內膜息肉持續存在，可能降低妊娠機率，是導致女性不孕的盆腔因素之一。2021/3/2039

子宮內膜息肉可能增加流產風險。有研究表明，無息肉和子宮內膜息肉小于2cm進行比較，結果發現：子宮內膜息肉<2cm中的生化妊娠率較無息肉組高，且兩者具有統計學差異。

2021/3/20401、手術：宮腔鏡探查聯合診刮、宮腔鏡電切術小于2cm的息肉切除術后不會降低胚胎種植率或妊娠率。2、宮腔鏡聯合中藥術后口服香棱丸、生化湯，可降低術后復發率。3、中西醫結合治療血瘀型：金匱—桂枝茯苓丸氣虛型：安沖湯、補中益氣湯虛熱型：楊宗孟教授—調經湯結合黃體酮治療，起到藥物性刮宮的作用。

子宮內膜息肉——治療2021/3/2041抗子宮內膜抗體

抗子宮內膜抗體是以子宮內膜為靶抗原并引起一系列免疫反應的自身抗體。EMAb可與正常子宮內膜發生免疫應答反應，激活補體系統，局部產生免疫病理變化，導致子宮內膜病理損傷，破壞子宮內膜的結構，導致子宮內膜功能的損害，影響精子和卵子的運送并阻礙其結合，干擾孕卵著床以及胚胎發育，導致不孕與流產。2021/3/2042

據報道，在我國已婚夫婦中大約有10％—15％的人因各種原因而導致不孕不育，其中約30％—40％與免疫性抗體相關，而有研究表明，抗子宮內膜抗體(EMAb)約占26％。2021/3/2043EMAb可以從多個環節影響生育：影響精子的代謝活化及獲能，干擾精子的運送過程；影響精子對宮頸粘液的穿透能力；加快了精子在女性生殖道內被清除速度；阻礙精子和卵子的結合以及受精卵著床；干擾已經著床胚囊的生長發育并使之變性流產。

2021/3/2044現代醫學治療該病主要采用免疫抑制療法，如潑尼松，其主要作用為阻止細胞因子和淋巴因子釋放，減少抗體產生，弱化抗原抗體結合，阻礙炎性細胞的趨化性，影響細胞免疫和體液免疫。2021/3/2045抗子宮內膜抗體——中醫治療腎虛血瘀、陰陽失調是免疫性不孕的致病之本。沖任受損是女性免疫性不孕的主要病機。病位主要在腎，腎氣虛損，虛瘀并見，不能攝精成孕。2021/3/2046現代藥理研究：菟絲子、枸杞子、女貞子、桑寄生等補腎中藥具有調節免疫平衡的作用，既可提高已被減弱的免疫穩定功能，又可消除有害的自身或同種免疫反應;桃仁、紅花、赤芍、當歸等活血化瘀藥可作為免疫抑制劑，對體液免疫及細胞免疫均有一定的抑制作用。2021/3/2047宮腔粘連宮腔粘連是一種常見的子宮內膜損傷性疾病，也是引起育齡期女性繼發性不孕的主要因素。在輔助生殖領域，近2/3的種植失敗是由于子宮內膜因素所致，其中宮腔粘連為常見病因。宮腔粘連是由于宮腔內膜受損后導致宮腔部分或全部粘連的現象。2021/3/2048宮腔粘連——病因機制機械性損傷感染因素子宮血管的結扎栓塞以及盆腔放射治療子宮內膜微環境的改變2021/3/2049宮腔粘連——分類根據粘連部位分類：單純宮頸管粘連、宮腔粘連及宮頸合并宮腔粘連根據宮腔鏡下粘連的表現：膜性粘連、肌性粘連、結蹄組織性粘連根據粘連的程度：輕度、中度、重度2021/3/2050宮腔粘連——治療宮腔粘連的唯一治療方法是手術治療，在超聲監護下，根據粘連性質，對粘連不緊密的，采用診斷學硬性宮腔鏡的尖端進行推壓分離，或用微型剪剪斷分離，對粘連緊密的，采用電切分離，其中術后預防再次粘連是關鍵。2021/3/2051宮腔粘連——預防物理措施：宮內置球囊、宮內置節育器、透明質酸凝膠等。激素治療：術后輔以激素替代治療多個周期也是刺激內膜增生，預防再粘連的重要方法。中度粘連對較大劑量雌激素反應較佳。重度粘連術后服用各劑量均反應不佳。2021/3/2052子宮粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤引起經血過多或月經頻發，給植入的孕卵提供一個不良的著床點。粘膜下肌瘤可能引起子宮肌收縮，宮縮幅度、持續時間及頻率高于正常基線，干擾著床。大的肌壁間肌瘤突于宮腔中，表面的子宮內膜菲薄缺血，使滋養細胞不能附著。有子宮肌瘤的子宮內膜靜脈變化會直接影響胚胎組織植入。2021/3/2053子宮粘膜下肌瘤——治療開腹手術：粘膜下肌瘤剔除術微創手術：宮腔鏡（TCRE）、腹腔鏡、動脈栓塞治療(UAE)、經陰道手術目前，微創手術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等特點而被多數患者接受，其中以TCRE及UAE是該病應用最為廣泛的微創手術方案。2021/3/2054TCRE主要治療原理在于借助熱能、電能，在熱效應的作用下破壞子宮內膜及淺肌層，實現肌瘤的完全切除。UAE是通過對雙側子宮動脈的栓塞，直接阻斷子宮肌瘤的血液供應，最終實現肌瘤細胞缺血、缺氧直至壞死，而根治肌瘤。2021/3/2055TCRE、UAE對卵巢功能的影響近期（術后6個月）療效相當，對卵巢功能均無明顯影響。但UAE治療下卵巢的誤栓易造成卵巢功能下降。UAE遠期（術后2年）復發率較TCRE高。——TCRE療效更好2021/3/2056中醫治療：1篇文獻氣血本虛，氣虛運血無力，氣血失和，血瘀成癥，為氣虛夾瘀之虛實夾雜證候，瘀血結于胞宮，故活血祛瘀為治療常法組方：黃芪、當歸、川芎、赤芍、白術、茯苓、牡蠣、莪術、桔核、