演示文稿持續床旁血液凈化現在是1頁\一共有32頁\編輯于星期六持續床旁血液凈化現在是2頁\一共有32頁\編輯于星期六一、發展史CRRT到CBP1977年Kramer臨床應用了連續性CAVH技術，將其引入了血液透析領域，從此進入了連續性領域，在急性腎衰救治中得到推廣。1995年在美國圣地亞哥召開首屆國際性CRRT學術會議，對有關技術作統一命名1999年解放軍腎病研究所在國內舉辦了首屆CRRT學術研討會，此項技術在國內迅速發展2000年我們認識到這一療法對全身及腎臟以外臟器的影響，每年一次的會議更名為CBP2002年國際上也提出采用多器官功能支持治療MOST現在是3頁\一共有32頁\編輯于星期六連續性血液凈化適應癥一、腎臟疾病1.急性腎衰竭（ARF）ARF合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫。ARF合并心力衰竭、ARDSARF合并腦水腫ARF合并高分解代謝全靜脈營養各種藥物治療血流動力學不穩定，心臟外科手術后，心梗，膿毒癥現在是4頁\一共有32頁\編輯于星期六2.慢性腎衰維持性血液透析急性肺水腫血流動力學不穩定3.慢性液體潴留身形水腫腹水4.酸堿和電解質紊亂代謝性酸/堿中毒高/低鈉血癥高鉀血癥現在是5頁\一共有32頁\編輯于星期六透析與血濾區別

透析濾過開展地點專門透析室床旁應用原理擴散/彌散對流清除物質分子量小分子大中分子對血流動力學影響大（250-350）小（120--250）對溶質的清除調節隨時調節正常輸液病人內環境變化短時高效/波動大連續緩和/維持穩定所用溶液桶裝/系統袋裝透析器/濾器一般生物相容性好時間長/高通透性/特異性吸附液體衡系統精確現在是6頁\一共有32頁\編輯于星期六二、非腎臟疾病全身炎癥反應綜合癥多器官功能障礙綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎肝性腦病藥物或毒物中毒現在是7頁\一共有32頁\編輯于星期六連續性血液凈化并發癥一、技術并發癥血管通路不暢管道連接不良使脫落空氣栓塞、破裂嘣血液體平衡失調稱失調壓力監測錯誤濾器功能障礙破膜現在是8頁\一共有32頁\編輯于星期六二、臨床并發癥出血血栓生物相容性和過敏反應(機器及相應濾器的選擇)低溫大量液體交換營養丟失感染和膿毒癥局部/全身現在是9頁\一共有32頁\編輯于星期六透析與血濾基本原理透析原理：彌散（高濃度低濃度）糖水半透膜滲透壓（濃度差）半透膜現在是10頁\一共有32頁\編輯于星期六濾過原理：對流（溶劑移動同時帶走溶質）

負壓力正壓力

半透膜

跨膜壓（壓力差）半透膜現在是11頁\一共有32頁\編輯于星期六透析濾過在濾器中的實現廢液血液與置換液（透析/置換/超濾）中空纖維透析液

回病人體內現在是12頁\一共有32頁\編輯于星期六現在是13頁\一共有32頁\編輯于星期六現在是14頁\一共有32頁\編輯于星期六透析濾過的實現

血泵置換液泵

廢液泵動脈壓濾器前壓靜脈壓廢液壓置換液透析液現在是15頁\一共有32頁\編輯于星期六壓力監測系統（以PRISMA為例）動脈壓-50----150mmHg濾器前壓+100---+250mmHg靜脈壓+50---+150mmHg

廢液壓>+50----150mmHg現在是16頁\一共有32頁\編輯于星期六泵系統血泵、置換液泵、透析液泵、廢液泵稱系統透析液稱、置換液稱、廢液稱電腦軟件系統負責統計記錄數據、完成稱與泵系統的負反饋調節自檢現在是17頁\一共有32頁\編輯于星期六血管通路單針雙腔管可靠、安全再循環率（化驗時病人身體直接采血）現在是18頁\一共有32頁\編輯于星期六深靜脈置管的封管及護理

封管用物準備：注射器：5毫升2支（其中一支抽肝素加生理鹽水稀釋至2．7毫升）20毫升2支（其中一支抽滿生理鹽水）打開置管端口敷料，戴手套，鋪無菌巾，消毒導管口，取下肝素帽，妥善置于無菌巾上，再次消毒導管口。連接5毫升（空）注射器于靜脈端抽出2毫升（抽出封管液和可能形成的血凝塊）棄掉。夾閉導管夾。換20毫升（空）注射器抽回血，看是否通暢，關閉導管夾。換20毫升（生理鹽水）注射器快速向導管內沖10毫升（將血液沖回），關閉導管夾。換5毫升（肝素）注射器封管（動脈端封1．3毫升，靜脈端1．4毫升）關閉導管夾。現在是19頁\一共有32頁\編輯于星期六護理置管只用于血液凈化，不能抽血、輸液等。翻身時置管處勿打折，減少機械性扭曲。合理安全的約束病人，（必要時上雙約束帶）以防病人拔管。穿刺處每日換藥，如有外滲及污染隨時換藥。并隨時觀察局部有無滲血、滲液及紅腫。在使用肝素抗凝血濾期間及結束后3--4小時內（肝腎功能障礙者適當延長），病人抽血后（尤其動脈血氣），穿刺點指壓5--10分鐘后沙袋按壓20分鐘，并隨時觀察穿刺點有無滲血（如有應適當延長按壓時間如轉運病人，）。每12小時封管一次請提前半小時聯系現在是20頁\一共有32頁\編輯于星期六同法封動脈端，消毒導管口后，旋回肝素帽導管口用無菌敷料包裹，并妥善固定。注意事項：1、操作過程要求無菌

2、肝素帽旋的勿太緊

3、封管液注射劑量要準確科外封管操作與用物一致現在是21頁\一共有32頁\編輯于星期六通過壓力評價濾器情況△P：濾器下降壓（濾器前壓-靜脈壓）濾器垂直方向壓力濾絲0~150mmHg 正常范圍150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考慮更換配套原因：管道夾住或扭結，傳感器失靈等降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低△P時應在15min內更換配套或停止治療當△P已達到250mmHg 并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓靜脈壓升高？現在是22頁\一共有32頁\編輯于星期六TMP：跨膜壓（濾器前壓+靜脈壓/2-廢液壓）濾器水平壓力膜孔濾器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初數值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當TMP達到或超過450mmHg2.或△P達到或超過+250mmHg現在是23頁\一共有32頁\編輯于星期六CBP前準備了解患者：患者需要CBP治療時常有多個系統的功能不全，需綜合評估，個體化護理生命體征：T、P、R、BP、SPO2心：泵功能、容量神經：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒(緊張、恐懼不安)

給予適當解釋與約束現在是24頁\一共有32頁\編輯于星期六預沖前準備工作機器準備：調校稱/壓力旭化成不用調現在是25頁\一共有32頁\編輯于星期六用物準備：濾器及配套管路置換液/配方液、透析液、生理鹽水3000/500/100毫升、肝素鈉12500單位5支治療盤、一次性無菌治療巾、消毒用噴子、手消凝膠5ml注射器5支、20ml注射器5支、三通、輸液器4支、現在是26頁\一共有32頁\編輯于星期六管路預沖配制預沖液NS3000毫升+肝素鈉1支選擇相應的治療模式安裝管路進行預沖排氣，不斷的輕拍濾器或改變管路內壓力盡量排盡空氣使管路肝素化檢測濾器是否完好（是否有漏液、漏氣）預沖后進行機器自檢現在是27頁\一共有32頁\編輯于星期六引血檢查深靜脈置管通常與否清醒病人與之解釋取得配合依據病人生命體征情況設置引血流速（60—100毫升/分鐘）開機引血：密切注視生命體征變化逐步提升血流速至治療流速據醫囑調節各治療參數開始治療現在是28頁\一共有32頁\編輯于星期六治療期間的監測持續心電、血壓、血氧飽和度監測，嚴密監測生命體征變化。合理約束病人，向病人解釋配合的重要性（減少停止機會可延長濾器使用壽命）及時解除報警，保證治療安全每2至4小時查離子、血氣、凝血功能以便依情況隨時調整配方及肝素用量。隨時觀察病人有無出血傾向，各引流液的顏色及量作好記錄，每班統計超濾量現在是29頁\一共有32頁\編輯于星期六回血回血時機：濾器凝血濾器突然堵塞沖管壓力升高達到警戒值達到治療預期目的濾器達到使用時間，