☆膽道系統的解剖1第一頁，共25頁。目錄外科黃疸的定義分類及常見疾病外科黃疸的治療減黃方式及選擇常見病因的去除壺腹周圍癌的治療2第二頁，共25頁。外科黃疸的定義黃疸是指由于血清中膽紅素濃度升高致皮膚、黏膜、鞏膜以及其他組織和體液發生黃染的癥狀和體征。內科黃疸，外科黃疸，是從治療的角度來分的內科黃疸由于無肝內外膽管擴張，常不需要手術或介入處理，多以內科藥物治療為主外科黃疸由于有肝內、外膽管的擴張，常需要手術或介入治療解除梗阻3第三頁，共25頁。外科黃疸的定義外科黃疸肝外梗阻性黃疸膽道蛔蟲癥膽石癥膽管癌及壺腹周圍癌醫源性損傷先天發育異常肝內機械性梗阻性黃疸肝內膽管結石等內科黃疸溶血性黃疸肝細胞性黃疸先天性非溶血性黃疸肝內膽汁淤積性黃疸病毒性肝炎原發性膽汁性肝硬化藥物學肝損害妊娠性膽汁淤積4第四頁，共25頁。外科黃疸良性黃疸膽石癥膽道寄生蟲膽道蛔蟲華支睪吸蟲膽道損傷慢性胰腺炎十二指腸疾病十二指腸憩室十二指腸潰瘍先天膽道閉鎖惡性黃疸高位膽道梗阻肝門部膽管癌肝門部轉移癌低位膽道梗阻壺腹周圍癌肝臟惡性腫瘤5第五頁，共25頁。外科黃疸的治療去除病因圍手術期護理維持水電解質平衡，保護肝、腎功能防止感染維持病人營養、糾正凝血功能異常減黃治療6第六頁，共25頁。☆關于惡性黃疸術前減黃的爭議Whipple提出胰十二指腸切除術分為兩個階段，第一階段為手術膽管引流減輕黃疸和改善肝功能，第二階段為手術切除腫瘤。術前減黃的常見并發癥有膽汁性腹膜炎、出血、膽汁性敗血癥、膽管炎、出血、穿孔、膽管逆行感染等部分報道顯示惡性黃疸術前減黃組術后切口感染率顯著低于非減黃組，但另一些報道中顯示術前減黃會增加術后并發癥的發生率國內外對于減黃的指征一直沒有統一的標準。一般以總膽紅素（TB）＞170~200umol/L作為減黃標準。現在主流減黃的學者認為應該綜合考慮患者的全身狀況和擬定的手術方式，包括患者的年齡、黃疸持續時間、凝血功能、營養狀況、腫瘤的生長分期和擬行術式等7第七頁，共25頁。減黃方式及選擇介入治療PTGDPTCD內鏡治療ENBDERBD手術治療置管引流膽囊造瘺膽腸吻合術血漿灌流ERBDENBDPTCDPTCDENBD血漿灌流低位惡性梗阻高位惡性梗阻8第八頁，共25頁。9第九頁，共25頁。10第十頁，共25頁。常見病因的去除1.膽石癥11第十一頁，共25頁。常見病因的去除2.先天性膽道閉鎖12第十二頁，共25頁。常見病因的去除3.膽囊癌

單純膽囊切除術

膽囊癌根治切除術

姑息性治療：減黃、止痛

術后放化療（效果差）13第十三頁，共25頁。常見病因的去除4.肝門膽管癌

肝門膽管癌根治切除術：手術切除十二指腸以上的肝外膽管、膽囊、腫瘤在內的左右肝管，清掃肝十二指腸韌帶內的淋巴結和脂肪組織，必要時切除患側半肝和尾狀葉，再施行肝門部膽管與空腸Roux-en-Y吻合5.中上段膽總管癌

切除腫瘤、淋巴結清掃、肝十二指腸韌骨骼化，再行肝總管空腸Roux-en-Y吻合14第十四頁，共25頁。胰十二指腸切除術（PD）胰十二指腸切除術是治療壺腹周圍癌的標準方法。標準的胰十二指腸手術由Whipple等首先報道切除范圍包括遠端1/2胃、全部十二指腸、胰頭、空腸近端約10.0cm、膽管十二指腸球后段以下部分，通常膽囊也一同切除消化道重建需要妥善實施胰-腸吻合、膽-腸吻合以及胃-空腸吻合除了患者耐受性的因素外，Whipple術是否可行的決定因素是腫瘤是否累及了腸系膜血管因其手術范圍廣、創傷大，術后容易發生胰漏、感染等并發癥壺腹周圍癌的治療15第十五頁，共25頁。A:TheWhippleMethod;B:The(modified)Childsurgery;

C:TheCattellMethod;D:TheImanagaMethod.16第十六頁，共25頁。壺腹周圍癌的治療2.保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）其優勢在于保存了胃的正常容量和生理功能，手術創傷相對較小，有利于改善患者的營養狀況和生活質量但是此術式在一定程度上影響了胃竇的血運，存在術后胃排空障礙的問題。另外由于胃酸分泌未得到有效控制，術后吻合口潰瘍的發生率顯著高于傳統的Whipple術17第十七頁，共25頁。18第十八頁，共25頁。壺腹周圍癌的治療3.壺腹部癌局部切除術局部切除術的療效主要取決于切緣是否有癌組織殘留,癌灶是否已有浸潤和淋巴結轉移目前認為局部切除術僅適用于：壺腹部良性腫瘤、早期壺腹部癌、息肉型和非露出腫瘤型壺腹部癌以及高齡、體質較差、有嚴重合并癥不能耐受胰十二指腸切除術者壺腹部癌局部切除術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快與病死率低等優點19第十九頁，共25頁。壺腹周圍癌的治療4.PTCD及支架植入

PTCD及支架植入治療為對癥治療，主要適用于腫瘤晚期無法實施手術的患者。病情危重無法耐受手術者也可最為手術前的過渡治療PTCD治療的優勢在于操作簡單，創傷小，減黃效果確切。但是膽汁被引流到體外會造成大量水電解質等的丟失，同時不利于食物的消化吸收20第二十頁，共25頁。壺腹周圍癌的治療5.其他治療放射治療主要有體外適形放療以及放射性粒子植入治療兩種方式，可用于腫瘤晚期無法手術切除者以及術后的輔助治療有一些研究顯示，化療有助于延長患者的生存時間、降低復發率，但臨床上尚未對化療指征和化療方案達成共識。較為常用的化療藥物有5-Fu、阿霉素、吉西他濱、絲裂霉素等。推薦用于腫瘤晚期無法手術切除但一般狀況尚好的患者以及手術的輔助治療免疫治療和中醫藥治療也可用于壺腹周圍癌的輔助治療21第二十一頁，共25頁。☆本例患者的治療方案患者女，63歲，因“發現皮膚鞏膜黃染10余天”就診患者余天前無明顯誘因出現皮膚鞏膜黃染，伴尿色加深，大便顏色變淺，皮膚瘙癢。無發熱、腹痛。食欲較前減退，厭油膩，近半年體重減輕3公斤。一般狀況可，皮膚鞏膜黃染，心肺無明顯異常，全腹壓痛，右上腹可觸及腫大的膽囊，Murphy征陰性。HGB136g/L；ALT57U/L↑，AST96U/L↑，TBIL204umol/L↑，DBIL153umol/L↑，GGT356U/L↑，ALP279U/L↑；CA199137.6U/ml↑22第二十二頁，共25頁。☆本例患者的治療方案上腹部MRI報告：肝內外膽管明顯擴張，膽總管下段明顯狹窄，局部呈軟組織信號結節影，大小約2.2*1.7*1.7cm，向外侵出至胰腺鉤突，DWI為高信號，增強后可見不均勻強化。膽囊增大。胰管未見明顯擴張。該患者一般狀況可，無心肺疾病，肝功能尚可，未見門靜脈、肝臟及腹膜后等轉移，應首先考慮根治性手術（PD或PPPD）23第二十三頁，共25頁。參考文獻HerbertChen.IllustrativeHandbookofGeneralSurgery.SpringerLondonDordrechtHeidelbergNewYork,2010.MarkFeldman,LawrenceS.Friedman,etal.SleisengerandFordtran’sGastrointestinalandLiverDisease:pathophysiology/diagnosis/management,9th.2010Terrone,D.G.,etal.,Aprimertocommonmajorgastrointestinalpost-surgicalanatomyonCT-apictorialreview.InsightsImaging,2011.2(6):p.631-638.Shimatani,M.,etal.,Reviewofdiagnosticandtherapeuticendoscopicretrogradecholangiopancreatographyusingseveralendoscopicmethodsinpatientswithsurgicallyalteredgastrointestinalanatomy.WorldJGastrointestEndosc,2015.7(6):p.617-27.陳文彬，潘祥林等.診斷學.人民衛生出版社，2012:第46-52頁李紅,從黃疸原因待查病例談內外科黃疸的鑒別,2014,華中科技大學李智德，侯寶華,惡性梗阻性黃疸術前減黃.醫學綜述,2015(4):第655-657頁阿如漢與蘇秉忠,梗阻性膽汁