尿路感染112的學(xué)習(xí)教案第1頁/共25頁泌尿系感染（urinarytractinfection，UTI）是兒童最常見的細(xì)菌感染性疾病之一，雖然多數(shù)患兒在急性期可以得到有效控制，但患兒初患UTI后6~12個(gè)月復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，且在UTI患兒中存在相當(dāng)比例的高危兒童，如30%的泌尿系畸形患兒以UTI為首發(fā)表現(xiàn)，85%伴發(fā)熱的UTI患兒存在腎實(shí)質(zhì)損害，其中10%~40%發(fā)生腎瘢痕，可致腎發(fā)育不良、反復(fù)腎盂腎炎、高血壓和終末期腎臟病等概述、第2頁/共25頁UTI的有效診斷和治療對(duì)于改善患兒預(yù)后至關(guān)重要，然而目前在UTI診斷和治療方面尚存爭(zhēng)議。2015年歐洲泌尿系學(xué)會(huì)（EAU）/歐洲兒童泌尿系學(xué)會(huì)（ESPU）兒童指南制定委員會(huì)根據(jù)最新證據(jù)發(fā)表了兒童UTI診治指南，對(duì)高?；純号袛?、預(yù)防性抗生素治療和特殊影像學(xué)檢查指征等爭(zhēng)議問題進(jìn)行了較為具體的論述，現(xiàn)對(duì)該指南進(jìn)行解讀。概述第3頁/共25頁泌尿系感染的分類及表現(xiàn)UTI的分類分類依據(jù)分類表現(xiàn)部位膀胱炎（下尿路感染）腎盂腎炎（上尿路感染）尿痛、尿頻、尿急、惡臭尿液、尿失禁、血尿和恥骨上區(qū)疼痛腎盂腎炎（上尿路感染）發(fā)熱（體溫﹥38℃）、腰痛；年幼兒可表現(xiàn)為納差、生長(zhǎng)落后、嗜睡、易激惹、嘔吐或腹瀉等發(fā)病次數(shù)初次感染復(fù)發(fā)性感染第1次發(fā)病2次及以上癥狀無癥狀菌尿癥狀性泌尿系感染無白細(xì)胞尿或癥狀；對(duì)于菌尿顯著者，可能存在無癥狀白細(xì)胞尿尿路刺激癥狀、恥骨上區(qū)疼痛（膀胱炎）、發(fā)熱和乏力（腎盂腎炎）等混雜因素簡(jiǎn)單型復(fù)雜型泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能正常，腎功能正常，免疫系統(tǒng)正常伴有泌尿系結(jié)構(gòu)或功能異常第4頁/共25頁泌尿系感染的病史收集和體格檢查要點(diǎn)

病史收集和體格檢查要點(diǎn)病史收集

體格檢查發(fā)病次數(shù)是否發(fā)熱是否有非特異癥狀，如生長(zhǎng)落后、黃疸、嘔吐、過度興奮、昏睡、低體溫是否有下尿路癥狀，如尿痛、尿頻、尿急、惡臭味尿、尿失禁、血尿、恥骨上區(qū)疼痛等（尤其年長(zhǎng)兒）是否腰痛（上尿路感染時(shí)）飲水習(xí)慣排便習(xí)慣，是否便秘是否有泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形既往手術(shù)史家族史青少年性接觸史體溫有無其他引起發(fā)熱的原因便秘體征是否可捫及腎臟及腎臟疼痛是否可觸及膀胱是否存在脊柱裂或骶尾部發(fā)育不良是否存在生殖器異常：包莖、陰唇粘連、包皮手術(shù)后尿道外口狹窄、泌尿生殖系統(tǒng)異常匯合、泄殖腔畸形、外陰炎、附睪睪丸炎等第5頁/共25頁所有出現(xiàn)尿路感染癥狀的患兒均應(yīng)測(cè)血壓并檢查患兒腹部、側(cè)腹部和肋隔角。各年齡組患兒尿路感染均可無任何癥狀。診斷與評(píng)價(jià)第6頁/共25頁該指南強(qiáng)調(diào)尿液采集盡可能在抗生素應(yīng)用前完成對(duì)于新生兒、小嬰兒和未受過如廁訓(xùn)練的兒童，尿液采集方法有4種，其中塑料袋收集法尿液培養(yǎng)假陽性率高，當(dāng)結(jié)果為陰性時(shí)較可靠，尿培養(yǎng)陽性不足以可靠診斷UTI。若尿試紙檢查白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽試驗(yàn)均為陰性或尿沉渣鏡檢既無膿尿又無菌尿可除外UTI。清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果與經(jīng)恥骨上膀胱穿刺取尿培養(yǎng)結(jié)果相關(guān)性較好，但污染率（26%）高于后者（1%）導(dǎo)尿法污染率較經(jīng)恥骨上膀胱穿刺取尿法高，尤其對(duì)于6個(gè)月齡以下患兒、插導(dǎo)尿管困難和未行包皮環(huán)切的男童尿液和血液檢查第7頁/共25頁取尿方法的結(jié)論：經(jīng)恥骨上膀胱穿刺是獲得未被污染尿液的最敏感方法。對(duì)于受過如廁訓(xùn)練的兒童，清潔中段尿檢查準(zhǔn)確性較好，強(qiáng)調(diào)檢查前須清潔外陰若高度懷疑上尿路感染或病情嚴(yán)重者，推薦導(dǎo)尿或經(jīng)恥骨上膀胱穿刺留取尿液尿液和血液檢查第8頁/共25頁尿液分析主要包括尿試紙檢查和尿沉渣鏡檢。尿試紙檢查白細(xì)胞酯酶陽性和亞硝酸鹽試驗(yàn)陽性對(duì)診斷UTI具有高度敏感性，兩者均陰性可排除UTI。尿沉渣顯微鏡檢用于檢測(cè)膿尿和菌尿，僅有菌尿與僅有膿尿比較診斷敏感性更高，如同時(shí)有菌尿和膿尿UTI診斷準(zhǔn)確率高。對(duì)于尿液常規(guī)分析結(jié)果正常者并存在其他發(fā)熱原因或炎癥體征者不必行尿培養(yǎng)，若常規(guī)檢查異常必須行尿培養(yǎng)。尿培養(yǎng)結(jié)果受尿液采集方法、利尿劑應(yīng)用、尿液收集至檢測(cè)之間的儲(chǔ)存時(shí)間和儲(chǔ)存溫度影響。第9頁/共25頁尿培養(yǎng)結(jié)果分析尿液采集方法感染（菌落形成單位/ml)非感染（菌落形成單位/命令ml)清潔中段尿（無癥狀）≥105（有癥狀）≥104＜103導(dǎo)尿法（一次性出入）≥103＜103恥骨上膀胱穿刺法≥10＜10第10頁/共25頁伴發(fā)熱的UTI可導(dǎo)致膿毒癥，也可出現(xiàn)一過性假性醛固酮減少癥，表現(xiàn)為復(fù)雜的低鈉血癥伴或不伴高鉀血癥，多見于新生兒。因此，對(duì)于伴發(fā)熱的UTI患兒建議查血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血電解質(zhì)，重癥患兒需查血培養(yǎng)。C反應(yīng)蛋白對(duì)于腎實(shí)質(zhì)損害的預(yù)測(cè)特異性較低血清降鈣素原增高可作為預(yù)測(cè)腎實(shí)質(zhì)損害的可靠指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原﹥0.85μg/L對(duì)上尿路感染有最佳預(yù)測(cè)價(jià)值，建議對(duì)血清降鈣素原顯著增高的患兒行DMSA腎靜態(tài)顯像或排泄性膀胱尿路造影（VCUG）檢查。第11頁/共25頁超聲檢查適用于有疼痛或血尿的UTI患兒，對(duì)于所有伴發(fā)熱的UTI患兒，如治療24h無改善均應(yīng)行腎臟和膀胱超聲檢查。若既往超聲檢查正常，可根據(jù)情況延遲檢查時(shí)間。該指南強(qiáng)調(diào)盡早超聲檢查的依據(jù)是治療24h無改善的患兒可能存在威脅生命的狀況，有報(bào)道這些病例中15%~37%的患兒超聲檢查異常，有1%~2%的患兒需要進(jìn)一步診治，如進(jìn)一步檢查、轉(zhuǎn)診、分流或手術(shù)治療。在超聲檢查異常者中27%存在膀胱輸尿管反流（VUR）。泌尿系影像學(xué)檢查-超聲檢查第12頁/共25頁需重視的是，通常超聲檢查對(duì)擴(kuò)張型VUR（dilatingVUR）的漏診率為24%~33%，指南中的擴(kuò)張型VUR是指伴有腎盂和腎盞擴(kuò)張的VUR。Massanyi等對(duì)144例2歲以下伴發(fā)熱的UTI患兒進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查對(duì)Ⅳ~Ⅴ級(jí)VUR的漏診率為64%。因此，超聲檢查陰性不能除外VUR。此外，該指南建議對(duì)于受過如廁訓(xùn)練的患兒，同時(shí)進(jìn)行膀胱充盈和排空2個(gè)相位超聲檢查，以發(fā)現(xiàn)具有膀胱排空功能障礙的患兒；檢查時(shí)還需注意直腸充盈情況，如果直腸充盈﹥30mm，需考慮便秘，此點(diǎn)以往國(guó)內(nèi)缺乏關(guān)注。泌尿系影像學(xué)檢查-超聲檢查第13頁/共25頁以往指南未強(qiáng)調(diào)將DMSA腎靜態(tài)顯像和VCUG作為一線檢查手段近年發(fā)現(xiàn)，超聲檢查對(duì)腎損害高危兒的漏診率較高該指南指出，盡管排除VUR所需的檢查，如VCUG或DMSA腎靜態(tài)顯像具有有創(chuàng)性、可致患兒不適、檢查時(shí)間較長(zhǎng)或費(fèi)用較貴等缺點(diǎn)，但不進(jìn)行VCUG和/或DMSA腎靜態(tài)顯像不能診斷具有腎瘢痕形成高風(fēng)險(xiǎn)的VUR患者，強(qiáng)調(diào)了這2種檢查的重要性，建議作為伴發(fā)熱的UTI患兒排查VUR的一線檢查手段。DMSA腎靜態(tài)顯像和VCUG檢查

第14頁/共25頁適宜人群：建議應(yīng)用于伴發(fā)熱的UTI患兒中的1歲以下患兒、1歲以上女童、1歲以上男童伴復(fù)發(fā)性發(fā)熱性UTI者及受過如廁訓(xùn)練懷疑VUR的患兒。為早期排除VUR以預(yù)防UTI復(fù)發(fā)，該指南建議DMSA腎靜態(tài)顯像在UTI發(fā)病1~2個(gè)月進(jìn)行。該指南也指出，VCUG仍是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在UTI治愈后進(jìn)行，在菌尿消失后早期行VCUG檢查不會(huì)增加UTI發(fā)生率，行VCUG檢查時(shí)間不影響VUR的存在及嚴(yán)重性判斷。對(duì)于VCUG和DMSA腎靜態(tài)顯像檢查順序，可采用自下而上方案（先行VCUG檢查后，若陽性再行DMSA腎靜態(tài)顯像），或自上而下方案（先行DMSA腎靜態(tài)顯像，若陽性再行VCUG）DMSA腎靜態(tài)顯像和VCUG檢查

第15頁/共25頁該指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于伴發(fā)熱的具有UTI表現(xiàn)的患兒，應(yīng)盡早開始抗生素治療，以減少腎實(shí)質(zhì)受累和腎瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。

主要治療原則：（1）除非無癥狀菌尿引起臨床問題或患兒計(jì)劃手術(shù)治療，否則不予抗生素治療。（2）3個(gè)月以上膀胱炎患兒，口服抗生素至少3~4d。（3）對(duì)于伴發(fā)熱的UTI患兒，根據(jù)年齡、病情嚴(yán)重性、是否拒食拒水和拒服藥物、是否伴嘔吐或腹瀉、依從性及是否存在混雜因素，如上尿路擴(kuò)張等選擇給藥途徑。（4）新生兒和2個(gè)月以下嬰兒尿膿毒癥和嚴(yán)重腎盂腎炎發(fā)生率高，可發(fā)生危及生命的低鈉血癥和高鉀血癥等，推薦靜脈給藥。治療第16頁/共25頁（5）聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林和氨基糖苷類（如妥布霉素或慶大霉素）或單用1種第3代頭孢類抗生素治療效果均很好。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刂虏【退幥闆r和抗生素敏感譜及國(guó)家衛(wèi)生部門政策選擇抗生素。（6）對(duì)于非大腸埃希菌感染導(dǎo)致的復(fù)雜型UTI患者，推薦靜脈用廣譜抗生素。（7）對(duì)于伴發(fā)熱的UTI，建議靜脈抗生素治療至患兒熱退，之后口服抗生素7~14d。（8）若嬰兒期患兒選擇門診治療，需密切監(jiān)測(cè)。（9）對(duì)梗阻性腎病患者可能需要暫時(shí)的尿液引流。治療第17頁/共25頁效果判定：治療有效，尿液24h后變?yōu)闊o菌，白細(xì)胞尿3~4d消失。90%的患者在治療24~48h體溫恢復(fù)正常。

對(duì)于治療無改善者需考慮抗生素耐藥或存在先天性尿路畸形或急性泌尿系梗阻，應(yīng)立即行超聲檢查。治療第18頁/共25頁關(guān)于預(yù)防用藥一直存在爭(zhēng)議。

根據(jù)瑞典一項(xiàng)研究，預(yù)防性抗生素治療有助于預(yù)防具有Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)VUR的女嬰發(fā)生新的腎瘢痕；

根據(jù)Park等［17］研究結(jié)果，對(duì)于1歲以內(nèi)兒童，初次UTI發(fā)生早、高度VUR、雙側(cè)VUR及初次感染非大腸埃希菌者均有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。為此，該指南建議，對(duì)于具有擴(kuò)張型VUR的女童和UTI復(fù)發(fā)高?；純杭鞍l(fā)生獲得性腎損害高?；純嚎煽紤]預(yù)防性抗生素治療。預(yù)防用藥第19頁/共25頁2014年NEnglJMed報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于VUR患兒隨機(jī)干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)甲氧芐啶/磺胺甲唑預(yù)防性治療2年將UTI復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了50%，特別是對(duì)于伴發(fā)熱的UTI以及存在膀胱直腸功能障礙（bowelbladdersyndrome，BBD）的患兒，但不影響腎瘢痕的形成風(fēng)險(xiǎn)。

該指南建議以下藥物可用于預(yù)防用藥，頭孢克洛［10mg（/kg·d），無年齡限制］和頭孢克肟［2mg（/kg·d），早產(chǎn)兒和新生兒不推薦］等。在具有產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌感染高發(fā)的地區(qū)，應(yīng)慎重考慮應(yīng)用頭孢菌素。蔓越莓汁對(duì)UTI的預(yù)防可能有一定效果。預(yù)防性治療需要家長(zhǎng)及患兒較好的依從性。對(duì)于具有包莖的男童，應(yīng)考慮早期治療。預(yù)防用藥第20頁/共25頁該指南指出，高風(fēng)險(xiǎn)患兒包括：產(chǎn)前診斷尿路異常者、UTI后DMSA掃描存在缺損、泌尿系超聲檢查提示異常（如上尿路擴(kuò)張、膀胱壁增厚、重復(fù)腎畸形、膀胱排空后有殘余尿）、輸尿管囊腫、后尿道瓣膜、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、腸道會(huì)陰連接、既往UTI史、膀胱排空功能障礙、膀胱擴(kuò)大、尿流不暢、便秘、腹部包塊、脊柱異常、有VUR家族史以及家庭依從性差者。

建議對(duì)表現(xiàn)為不明原因反復(fù)發(fā)熱、生長(zhǎng)遲滯或高血壓的患兒應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)檢查。如患兒父母拒絕行進(jìn)一步檢查（VCUG或DMSA腎靜態(tài)顯像），醫(yī)師需告知患兒父母該患兒至少有30%存在VUR以及發(fā)生腎瘢痕的可能性。這一規(guī)定有助于醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行病情指導(dǎo)，并把握對(duì)患兒進(jìn)行VCUG或DMSA腎靜態(tài)顯像檢查的指征。UTI高風(fēng)險(xiǎn)患兒第21頁/共25頁BBD是指不明原因?qū)е碌呐疟愫团拍蚬δ墚惓?，常見于進(jìn)行排尿訓(xùn)練前泌尿系統(tǒng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的兒童，目前在國(guó)內(nèi)新近有綜述發(fā)表［20］，但尚未受到廣泛重視。該指南強(qiáng)烈推薦，BBD是每個(gè)UTI患兒起病時(shí)均應(yīng)被排查的危險(xiǎn)因素。矯正下尿路功能異常對(duì)于降低UTI復(fù)發(fā)率非常重要。如果在感染間歇期具有BBD的體征，應(yīng)行進(jìn)一步診