2015年9月7日肝硬化

（cirrhosisofliver）

目錄1教學大綱目錄2引言目錄3授課內容目錄4小結目錄5復習題or練習題目錄6參考書籍、文獻或網站教學大綱要求要求內容學時掌握1、臨床表現2、診斷3、治療原則0.5學時10分鐘0.5學時熟悉1、病因10分鐘了解1、病理2、病理生理10分鐘0.5學時注：適當標記重點和難點。引言（課堂導入）

新課導入：大家在病理學已學過肝硬化，想一下大體形態、鏡下……引出……5概念是由一種或多種原因所引起的，以肝組織彌漫性增生、假小葉形成和再生結節形成為組織學特征的慢性肝病。晚期出現門脈高壓和肝功能減退。主要累及20~50歲男性6病因病毒性肝炎酒精中毒

非酒精性脂肪肝膽汁淤積

毒物或藥物循環障礙遺傳和代謝性疾病免疫紊亂血吸蟲病隱源性肝硬化7病毒性肝炎:乙肝最常見、其次丙肝、丁肝，經過慢性肝炎階段，短則數月，長則數十年。而甲肝、戊肝一般不發展為肝硬化。重疊感染急速肝硬化的進展酒精：歐美國家最常見非酒精性脂肪性肝?。何ｋU因素有肥胖、糖尿病、高脂血癥膽汁淤積：分為原發、繼發。肝內、外膽管梗阻持續膽汁淤積，高濃度的膽酸、膽紅素對肝細胞的毒性作用，可發展為膽汁性肝硬化。藥物或化學毒物：長期服用損傷肝臟的藥物如雙醋酚丁、接觸CCL4、磷、砷等化學毒物中毒性肝炎循環障礙：肝靜脈、下腔靜脈阻塞、慢性心功不全、縮窄性心包炎肝臟長期淤血、缺氧肝細胞變性、纖維化淤血性肝硬化9遺傳和代謝性疾病:

由于遺傳或先天酶的缺乏，某些代謝產物沉積于肝臟，引起肝細胞壞死、纖維結締組織增生(1)銅代謝紊亂：肝豆狀核變性。常染色體隱性遺傳的銅

代謝紊亂，銅在體內沉積，損害肝腦等器官。（2）血色病：小腸粘膜對食物鐵的吸收增加，過多的鐵

沉積在肝臟，纖維組織增生。（3）α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏癥：α1-AT是肝臟合成的一種低分子糖蛋白，由于遺傳缺陷，正常α1-AT顯著減少，異常的α1-AT分子量小、溶解度低而不能排至血中，在肝組織沉積，肝組織受損。免疫系統:自身免疫性肝炎、風濕性免疫疾病累及肝臟寄生蟲感染：

南方血吸蟲感染。蟲卵沉積在門靜脈分支,嗜酸性粒細胞浸潤，纖維組織增生，造成竇前性門脈高壓。發展為肝硬化隱源性肝硬化：少數患者無法用目前認識的病因解釋肝硬化的發生，也稱隱源性肝硬化。隱源性肝硬化的診斷應慎重，以免影響肝硬化的病因治療?？赡艿牟∫蛴袪I養障礙、肉芽腫性肝損害、感染11發病機制各種病因均可引起肝臟的持續性損傷，肝星形細胞激活，細胞因子生成增加，細胞外間質成分合成增加，降解減少，總膠原量增加為正常的3~10倍，膠原在Disse間隙沉積，導致間隙增寬，肝竇內皮細胞下基底膜形成，內皮細胞上窗孔的數量和大小均減少甚至消失，形成彌漫性屏障，稱為肝竇毛細血管化。肝細胞表面絨毛變平以及屏障形成，肝竇內物質穿過肝竇壁到肝細胞的轉運受阻，直接擾亂肝細胞功能，導致肝細胞的合成功能障礙。12肝竇變狹窄、肝竇血流受阻、肝內阻力增加影響門靜脈血流動力學，造成肝細胞缺氧和養料供給障礙，加重肝細胞壞死，使始動因子得以持續起作用。肝細胞廣泛壞死、壞死后的再生以及肝內纖維組織彌漫增生，導致正常肝小葉結構的破壞。肝實質結構的破壞還能引起肝內血管分流，加重肝細胞的營養障礙。纖維隔血管交通吻合支的產生和再生結節壓迫以及增生的結締組織牽拉門靜脈、肝靜脈分支，造成血管扭曲、閉塞，使肝內血液循環進一步障礙13增生的結締組織不僅包繞再生結節，并將殘存的肝小葉重新分割，形成假小葉。假小葉的肝細胞沒有正常的血流供應系統，可再發生壞死和纖維組織增生。如此病變不斷進展，肝臟逐漸變形、變硬，功能進一步減退，形成肝硬化。以上病變也是造成硬化的肝臟進一步發生肝功能不全和門靜脈高壓的基礎

病理肝臟：病理特點是在肝細胞壞死的基礎上，小葉結構塌陷，彌漫性纖維化、假小葉形成和肝內血管解剖結構的破壞。

按結節形態將肝硬化分三類：（1）小結節性肝硬化：酒精性肝硬化和淤血性肝硬化屬此型。肉眼見肝臟體積不同程度縮小、重量減輕、硬度增加，伴脂肪變時體積增大。肝包膜增厚，表面高低不平，呈彌漫細顆粒狀，顆粒大小相等，直徑《3mm，結節間有纖細的灰白色結締組織間隔。光鏡下可見正常肝小葉結構破壞，肝實質被纖維間隔分為圓形或類圓形的肝細胞集團，稱為假小葉。中央靜脈位置不在小葉中央，可缺如或增多。（2）大結節性肝硬化：是在肝實質大量壞死基礎上形成的。慢性乙型肝炎、丙型肝炎基礎上的肝硬化、血色病、Wilson病多屬此型。肝體積大多縮小變形，重量減輕，表面有大小不等的結節和深淺不同的塌陷區，結節直徑》3mm，也可達5cm或更大，纖維間隔粗細不等，一般較寬。光鏡下可見大小不等、形態不規則的假小葉被厚實但寬度不等的纖維膈分割。結締組織中有時見到幾個匯管區擠在一起，常伴假膽管增生和單個核細胞浸潤。（3）大小結節混合性肝硬化：大結節與小結節比例相同，α1-AT缺乏癥、部分Wilson癥、乙肝肝硬化屬此類。17肝硬化18大結節性肝硬化19小結節性肝硬化20正常肝臟21大結節性肝硬化22大結節性肝硬化23小結節性肝硬化24小結節性肝硬化脾臟：中等度腫大，門靜脈高壓造成脾慢性淤血，脾索纖維組織增生。鏡檢可見脾竇擴張，竇內的網狀細胞增生和吞噬紅細胞現象。骨髓增生，脾動脈擴張、扭曲，有時發生粥樣硬化。脾靜脈曲張，失去彈性，常合并靜脈內膜炎。胃腸道：門靜脈高壓導致食管、胃底和直腸粘膜下層靜脈曲張、淤血，進而破裂大出血。胃黏膜血管擴張、充血形成門脈高壓性胃病。腎臟：慢性乙肝肝硬化?？捎捎贖BV抗原-抗體循環免疫復合物形成的免疫損傷，造成膜性、膜增殖性和系膜增殖性腎小球腎炎及腎小球硬化。門脈高壓和腹水形成后，有效循環血容量不足導致腎小球入球動脈出現痙攣性收縮，初期可僅有血流量的減少而無顯著的病理改變，但病變持續發展可導致腎小管變性、壞死。持續的低血鉀和肝功能失代償時，膽紅素在腎小管沉積，膽栓形成，也可引起腎小管變性、壞死，導致急性腎衰竭。內分泌腺：睪丸、卵巢、腎上腺皮質、甲狀腺等常有萎縮、退行性變等。

病

理

生

理

門靜脈高壓癥門靜脈壓力持續升高（＞10mmHg）。門靜脈壓力取決于門靜脈血流量與門靜脈阻力。肝硬化時門靜脈阻力增加是門靜脈高壓發生的始動因子；而門靜脈血流的增加是維持和加劇門靜脈高壓的重要因素。肝硬化引起的門脈高壓是竇性和竇后性的。（1）門靜脈阻力增加：70%由機械因素引起，包括肝竇毛細血管化導致肝竇順應性減少；膠原在Disse間隙沉著使肝竇變狹窄，以及再生結節壓迫肝竇和肝靜脈系統導致肝竇及其流出道受阻均引起門靜血管阻力的增加。

另有30%是可調控的因素，如肝竇內內皮素增加和NO減少引起肝星形細胞收縮、5-羥色胺等縮血管激素作用于門脈上受體導致的血管阻力增加和對α腎上腺素能刺激反應性增強（2）門靜脈血流量增加：肝硬化時肝臟對去甲腎上腺素等物質清除能力降低以及交感神經興奮，使心臟收縮增加，心輸出量增加，又由于胰高糖素和NO增加，其擴血管作用以及對縮血管物質G蛋白依賴的傳導途徑損害，造成了血管對縮血管物質的低反應性，導致內臟小動脈擴張，形成肝硬化患者的內臟高動力循環。此時，內臟血管充血，門靜脈血流量增加，靜脈壓力持續升高，形成門靜脈高壓癥。

門靜脈高壓的后果

1）側枝循環形成：門靜脈高壓時形成側枝循換降低門脈壓力，因此在門靜脈與腔靜脈之間形成許多交通支。這些交通支開放后，出現血流方向的改變，靜脈擴張與迂曲。此時門靜脈的血可不經肝，通過側枝經腔靜脈直接回右心。主要的側枝循環有：①食管下段和胃底靜脈曲張：門靜脈血液通過胃左和胃短靜脈、胃食管靜脈回流到臍靜脈。由于食管下段粘膜下靜脈缺乏結締組織支持，曲張靜脈突出于食管腔內，當HVPG＞10mmHg，可產生靜脈曲張，當HVPG＞12mmHg可能發生出血。食管靜脈的局部因素決定了出血的危險性，包括曲張靜脈的直徑、靜脈壁的厚度、曲張靜脈內與食管腔之間的壓力梯度。出血的嚴重度則取決于肝臟失代償程度、凝血功能障礙程度、門靜脈壓力和曲張靜脈的粗細。門靜脈高壓導致的胃底靜脈曲張及胃底黏膜血管擴張充血、黏膜水腫糜爛（門脈高壓性胃?。┮彩且鹕舷莱鲅闹匾?。②腹壁靜脈顯露和曲張：門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，通過腹壁上下靜脈回流，形成臍周和腹壁靜脈曲張。臍靜脈起源于肝內門靜脈左支，因此肝外門靜脈阻塞時無臍靜脈開放，亦無腹壁靜脈曲張。③直腸下端靜脈叢：腸系膜下靜脈分支痔上靜脈與回流髂靜脈的痔中、下靜脈吻合，形成肛管直腸黏膜下靜脈曲張，破裂產生便血。④所有腹腔臟器與腹膜后或腹壁接觸、黏著的部位，均可能由于側枝循環的建立。腹膜后門靜脈與下腔靜脈靜脈形成細小分支叫Retzius靜脈。門脈高壓時，Retzius靜脈增多、曲張，緩解門脈高壓。側枝循環建立后，不僅可引起消化道出血，還由于大量門靜脈血不經肝臟而流入體循環，一方面使肝細胞營養障礙，壞死增加；另一方面對毒素清除減少，產生內毒素血癥，引起肝性腦病；內毒素血癥可使NO合成增加，進一步加重高動力循環。門靜脈高壓引起的胃腸道淤血、胃腸黏膜水腫可引起胃腸道分泌吸收功能紊亂，產生食欲減退、消化吸收不良、腹瀉、營養不良等后果2)腹水形成

3）脾腫大：門靜脈高壓時，脾淤血腫脹，可引起脾功能亢進。表現為外周血紅細胞、白細胞、血小板減少。加上患者由于肝細胞合成功能障礙，凝血因子尤其是凝血酶原合成減少，患者易有出血傾向。

腹

水（1）腹水形成機制：①門脈高壓是引起腹水的主要原因:門靜脈壓力增高：正常時肝竇壓力十分低（0~2mmHg），門靜脈高壓時，肝竇靜水壓升高（門脈壓力＞10mmHg是腹腔積液形成的基本條件），大量液體流到Disse間隙，造成肝臟淋巴液生成過多。當胸導管不能引流過多的淋巴液時，就從肝包膜直接漏入腹腔形成腹水。肝竇壓升高還可引起肝內壓力受體激活，通過肝腎反射，減少腎對鈉的排泄，加重了水鈉潴留②血清白蛋白減少導致的膠體滲透壓降低是引起腹水的重要因素:肝硬化患者攝入減少，肝儲備功能下降，合成白蛋白的能力下降，導致血漿白蛋白降低，進而血漿膠體滲透壓降低，大量的液體進入組織間隙，形成腹水③內臟動脈擴張導致有效動脈循環血容量下降，激活交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統，增加抗利尿激素釋放來維持動脈壓，造成腎血管收縮和鈉水潴留，門脈高壓與內臟血管擴張相互作用，改變了腸道的毛細血管壓力和滲透性，有利于液體在腹腔集聚④其它因素：肝硬化患者的內毒素血癥和炎癥也可導致毛細血管通透性增加。血漿中心鈉素相對不足和機體對其敏感性降低、雌激素滅活減少、抗利尿激素分泌增加導致的排水功能障礙和前列腺素分泌減少，造成腎血管收縮，腎臟灌注量下降，腎血流重新分布。

腹水可經腹壁吸收，吸收的腹水經腸淋巴管引流或經內臟毛細血管重吸收。由于淋巴系統已超負荷，內臟毛細血管循環因Starling力的作用吸收有限，加上肝硬化患者常有腹膜增厚，吸收率下降。腹水生成增加而吸收下降，使腹水逐漸增多。腹水(2)自發性細菌性腹膜炎形成機制：在腹腔內無感染源的情況下，腹水自發性感染導致自發性細菌性腹膜炎和內毒素血癥。肝硬化患者腸道細菌過度生長、腸壁通透性增加、腸壁局部免疫功能下降，使腸腔內細菌發生易位經過腸系膜淋巴結進入循環系統產生菌血癥。由于患者單核-吞噬細胞系統活性減弱以及腹水中調理素、免疫球蛋白、補體及白蛋白下降導致腹水感染。

內分泌變化（1）性激素紊亂：由于肝細胞功能衰竭以及門體分流使主要在肝臟滅活的雌激素水平增高，在外周組織例如皮膚、脂肪組織、肌肉中雄激素轉換為雌激素的轉換率增高?；颊叱霈F肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發育。（2）甲狀腺激素：肝硬化患者血清總T3、游離T3減低，游離T4正?；蚱撸瑖乐卣逿4也降低。上述改變與肝病嚴重程度具有相關性。由于肝病時5-脫典酶活性降低，T4轉化為T3減少，反T3形成增加，可致生化性低T3綜合癥。此外，肝硬化血氨增高，多巴胺類物質減少，可使TSH水平增高。

呼吸系統（1）肝性胸水：腹水患者常伴胸水，其性質與腹水相同，稱為肝性胸水。發生機制可能由于腹壓增高，膈肌腱索部變薄，形成胸腹間通道。由于胸腔負壓，腹水由孔道進入胸腔。也可能與低蛋白血癥引起胸膜毛細血管膠體滲透壓降低，胸水濾除增加，吸收降低以及臍靜脈、半臍靜脈壓力增高、肝淋巴回流增加，導致胸膜淋巴管擴張、淤積、破壞，淋巴液外溢形成胸水有關。胸水以右側多見。（2）門脈性肺動脈高壓：門脈高壓患者中2%~5%有繼發性肺動脈高壓，稱為門脈性肺動脈高壓。由于肺動脈收縮、肺動脈內膜纖維化、微小血栓形成所致。（3）肝肺綜合征：肝肺綜合征是進展性肝病、肺內血管擴張、低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加（＞20mmHg）組成的三聯征，肝臟對肺部擴血管活性物質滅活能力降低、肺部NO增多，引起肺血管阻力降低，出現肺內血管尤其是肺前毛細血管或毛細血管擴張，使氧分子難以彌散到毛細血管中，難以與血紅蛋白氧合，引起低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加

泌尿系統由于腎血管收縮導致腎皮質灌注不足導致腎衰竭稱肝腎綜合征，是終末期肝硬化最嚴重的并發癥。肝硬化患者肝竇壓力升高，NO增加，造成內臟動脈擴張，有效血容量不足，發射性激活腎素-血管緊張素和交感系統產生腎動脈極度收縮，造成腎內血供過度不足，產生HRS。肝腎綜合癥時，患者雖有腎功不全，但是腎臟無組織學的改變，是可逆的循環相關性腎功能衰竭。

血液系統表現為門脈高壓導致的脾腫大和脾功能亢進。外周血全血細胞減少。由于肝臟合成障礙導致凝血因子合成減少，凝血酶原時間延長，血小板質與量的下降，因此，患者常有貧血、出血傾向。

神經系統

見肝性腦病

臨

床

表

現起病隱匿，早期可無特異性癥狀、體征根據是否有腹水將肝硬化分為代償期和失代償期

代償期肝硬化10%~20%代償期肝硬化患者可無癥狀，常在影像學、組織學檢查時發現。患者可有食欲不振、乏力、消化不良、腹瀉等非特異癥狀。臨床表現同慢性肝炎，鑒別時需依賴病理。

失代償期肝硬化出現腹水是肝硬化患者進入失代償期的標志。1.癥狀：（1）食欲減退：為最常見癥狀，常伴惡心、嘔吐。（2）乏力：為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴重乏力，常與肝病活動度一致。（3）腹脹：為常見癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水、肝脾腫大。（4）腹痛：肝區隱痛，與肝腫大累及包膜有關。有脾周圍炎時，左上腹疼痛；也可由于伴發潰瘍病、腹水感染引起。（5）腹瀉：較普遍，與腸壁水腫、吸收不良、腸腔菌群失調有關。（6）體重減輕：為多見癥狀，晚期患者伴腹水及水腫時會使體重減輕不明顯。（7）出血癥狀：凝血功能障礙可出現牙齦、鼻腔出血、皮膚粘膜紫斑或出血點，女性月經過多。（8）內分泌系統失調：

男性有性功能減退、男性乳房發育，女性有閉經、不孕。

肝硬化患者有高血糖、糖耐量異常、高胰島素血癥、外周性胰島素抵抗。進展性肝硬化伴嚴重肝細胞功能衰退患者常發生低血糖。2.體征：呈慢性病容，面色黑，面部有毛細血管擴張、口角炎等。皮膚見蜘蛛痣、肝掌，出現男性乳房發育胸、腹壁皮下靜脈顯露或曲張，甚至在臍周靜脈突起形成水母頭狀，曲張靜脈上可聽到靜脈雜音黃疸提示病程已達中期，隨病變進展加重1/3患者有不規則發熱，與病情活動及發熱有關腹部移動性濁音陽性。肝性胸水常見于右側（占85%），但也有雙側（2%），甚至僅為左側（13%）肝臟在早期腫大，晚期堅硬縮小30%~50%患者有脾腫大，常為中度，少數為重度圖示肝掌和蜘蛛痣圖示肝掌和蜘蛛痣3.并發癥的臨床表現（1）食管胃底曲張靜脈破裂出血：急性出血患者出現嘔血、黑便，嚴重者休克。死亡率平均32%，是肝硬化較為常見和嚴重的并發癥。（2）自發性細菌性腹膜炎：住院的腹水患者中發生率10%~30%。常表現為短期內腹水迅速增加，對利尿劑無反應，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發熱、腹壁壓痛和反跳痛。少數患者伴血壓下降、肝功能惡化或門體分流性腦病加重。（3）原發性肝癌：進行性肝腫大，質硬，表面結節狀。（4）肝腎綜合征：頑固性腹水基礎上出現出現少尿、無尿以及惡心等氮質血癥的臨床表現。常伴黃疸、低蛋白血癥、肝性腦病，無蛋白尿。臨床分兩種類型：Ⅰ型，進展性腎功能損害，2周內肌酐成倍上升；Ⅱ型：腎功能緩慢進展性損害。（5）肝肺綜合征：終末期肝病患者中發生率13%~47%，患者可出現杵狀指、發紺、蜘蛛痣。（6）肝性腦?。阂姼涡阅X病。（7）門靜脈血栓形成：發生率10%，如血栓緩慢形成，可無臨床癥狀。如突然發生急性完全性阻塞，可出現劇烈腹痛、腹脹、便血及休克，脾迅速增大伴腹水迅速增加。

綜上所述

肝硬化早期表現隱匿，

晚期的臨床表現①門脈高壓的表現：如側枝循環障礙、脾腫大、脾功能亢進、腹水等②肝功能損害：肝細胞蛋白合成功能降低（包括低蛋白血癥、凝血因子合成障礙）、黃疸、內分泌失調、皮膚表現等，并可出現并發癥相關的臨床表現。

實驗室和輔助檢查

血常規：代償期多在正常范圍內。失代償期由于出血、營養不良、脾功能亢進可發生輕重不等的貧血。脾功能亢進者白細胞、血小板均減少，有感染時白細胞可升高尿液檢查：尿常規一般在正常范圍內。乙肝肝硬化合并乙肝相關性腎炎時尿蛋白陽性。膽汁淤積引起的黃疸尿膽紅素陽性、尿膽原陰性。肝細胞損傷引起的黃疸，尿膽原增加。腹水患者常規測定24小時尿鈉、尿鉀糞常規：消化道出血出現肉眼可見的黑便和血便。門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血實驗陽性肝功能實驗（1）血清膽紅素：失代償期可出現結合膽紅素和總膽紅素的升高，膽紅素的持續升高是預后不良的重要指標。（2）蛋白質代謝：肝臟是合成白蛋白的唯一場所，反應肝臟的儲備功能。在肝功能明顯減退時，白蛋白合成減少。正常值35~55g/L，白蛋白＜28g/L為嚴重下降，白/球比降低或倒置。蛋白電泳顯示白蛋白降低、γ-球蛋白顯著增高、β-球蛋白輕度升高。血清前白蛋白也由肝合成，當肝細胞受損尚未引起血清白蛋白下降時，血清前白蛋白則已明顯下降。凝血酶原時間：是反映肝臟儲備功能的重要預后指標。晚期肝硬化明顯延長。如用維生素K不能糾正，更說明有功能的肝細胞減少血清酶學檢查：①轉氨酶：肝細胞受損時ALT升高，肝細胞壞死時，AST升高，肝硬化患者這兩種酶不一定升高，但肝硬化活動期時可升高，酒精性肝硬化AST/ALT＞2。②γ-GT：90%的肝硬化患者可升高，尤其以PBC和酒精性肝硬化升高更明顯。合并肝癌時明顯升高。③ALP：70%的肝硬化患者可升高，合并肝癌時常明顯升高反應肝纖維化的血清學指標：①Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢP）：測定血清中的PⅢP可以間接了解肝臟膠原的合成代謝。纖維化增加時，肝臟Ⅲ型前膠原合成增加，血清中PⅢP明顯升高。②Ⅳ型膠原：Ⅳ型膠原的檢測指標有血中Ⅳ型前膠原羧基端肽（NCI）和氨基端肽（7S片段）以及TH段，肝纖維化升高。③透明質酸：是細胞外間質的重要成分，肝硬化患者透明質酸升高④層粘連蛋白：是基底膜重要成分，與肝纖維化有一定關系脂肪代謝：代償期患者血中膽固醇正常或偏低，失代償期總膽固醇特別是膽固醇酯明顯降低定量肝功能實驗：吲哚青試驗（ICG）通過檢測肝細胞對染料清除情況以反映肝細胞儲備功能，是臨床初篩肝病患者較有價值和實用的試驗?；颊呖崭轨o脈抽血后注射ICG0.5mg/kg，注射后15分鐘對側手臂靜脈血測滯留率，正常值10%以下，肝硬化患者ICG滯留濾明顯升高，甚至達50%以上。其它的定量肝功能試驗包括利多卡因代謝產物生成試驗、氨基比林呼氣試驗、半乳糖耐量試驗、色氨酸耐量試驗、咖啡因清除試驗甲胎蛋白（AFP）：如轉氨酶正常，AFP持續升高，需懷疑原發性肝癌病毒性肝炎標記物的測定：疑肝硬化者需測定乙、丙、丁肝炎標記以明確病因。肝硬化有活動時應作甲、乙、丙、丁、戊型標記及CMV、EB病毒抗體檢測，以明確有無重疊感染血清免疫學檢查：血清抗線?？箍贵w、抗平滑肌抗體、抗核抗體陽性提示自身免疫性肝病血清銅藍蛋白：肝豆狀核變性時明顯降低伴尿銅增加，年齡＜40歲的肝損傷患者應檢查血清銅藍蛋白

影像學檢查

超聲檢查超聲檢查可發現肝表面不光滑或凹凸不平，肝葉比例失調，右葉萎縮，左葉、尾葉增大，肝實質回聲不均勻增強，肝靜脈管腔狹窄，，粗細不等。門脈高壓聲像圖改變：脾腫大、門靜脈擴張、門脈側枝開放、腹水。多普勒超聲檢查發現：門脈側枝開放、門靜脈血流速率降低、門靜脈血逆流。超聲對門靜脈血栓形成和肝癌等肝硬化并發癥也有較高的診斷價值。超聲造影檢查對鑒別肝硬化結節和肝癌有較高的診斷價值。檢測超聲和低頻彈性波的瞬時彈性記錄儀可以測定肝彈性的變化，有助于肝硬化的診斷

CT

與超聲檢查相似

磁共振成像鑒別肝硬化結節、肝癌結節優于CT。磁共振血管成像可代替血管造影顯示門脈血管變化和門脈血栓，用于門脈高壓病因的鑒別及肝移植前對門脈血管的評估

放射性核素顯像經放射性核素99mTc-掃描測定的心/肝比值能間接反映門靜脈高壓和們體分流程度，對診斷有一定意義

上消化道鋇餐發現食管胃底靜脈曲張，食管靜脈曲張呈蟲蝕狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損

特殊檢查胃鏡：直接觀察食管胃底有無靜脈曲張及門脈高壓性胃病結腸鏡：可在結腸發現異位靜脈曲張膠囊內鏡：可發現小腸異位靜脈曲張肝穿刺：一秒鐘快速穿刺、超聲引導下或腹腔鏡直視下肝穿刺，取肝組織做病理檢查，對肝硬化特別是早期肝硬化確定診斷和明確病因有重要價值。凝血酶原時間延長及有腹水者可經頸靜脈、肝靜脈做活檢，安全、并發癥少70門靜脈測壓：經頸靜脈測定肝靜脈鍥入壓和游離壓，兩者差為肝靜脈壓力差梯度HVPG，代表門靜脈壓力。正常值5~6mmHg，肝硬化門脈高壓患者一般20mmHg，食管靜脈曲張及出血者均＞12mmHg。門靜脈壓力的測定是評價降門脈壓力藥物療效的金標準腹水檢查：所有首次出現腹水、進展性肝硬化或上消化道出血伴腹水以及腹水穩定的患者病情突然惡化，應做診斷性穿刺。目的在于明確腹水是否由肝硬化引起，如果是肝硬化腹水則應尋找是否存在導致腹水增加的原因，如SBP等。血清-腹水蛋白梯度（SAAG）＞11g/L提示腹水由肝硬化門脈高壓引起。腹水培養應在床旁進行，使用血培養瓶，包括需氧、厭氧兩種培養

診

斷病史：存在可引起肝硬化的病因。應詳細詢問肝炎史、飲酒史、藥物史、輸血史、社交史及家族遺傳性疾病史癥狀體征：根據上述臨床表現逐條對患者進行檢查，確定是否存在門脈高壓和肝功能障礙表現肝功能試驗：血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原延長提示肝功能失代償，定量肝功能試驗也有助于診斷影像學檢查：B超、CT有助于本病診斷完整的診斷應包括病因、病理、功能和并發癥四個部分（1）病因診斷：明確肝硬化的病因對于估計患者預后及進行治療密切相關。根據上述各種病因作相關檢查以排除及確定病因診斷，如應做病毒性肝炎標記物排除由肝炎引起的肝硬化，懷疑Wilson病應由眼科檢查K-F環，測定血清銅藍蛋白、尿銅、血銅等。（2）病理診斷：肝活組織檢查可明確診斷及病理分類，特別在有引起肝硬化的病因暴露史，又有肝脾腫大但無其他臨床表現，肝功能試驗正常的代償期患者，肝活檢?？擅鞔_診斷。（3）肝臟儲備功能診斷：可用Child-Pugh分級來評定

鑒別診斷肝、脾腫大：與血液病、代謝性疾病的肝脾腫大鑒別。必要時做肝活檢腹水的鑒別診斷：應與其他原因引起的腹水鑒別。肝硬化腹水為漏出液，SAAG>11g/L；合并自發性腹膜炎為滲出液，以中性粒細胞為主，但SAAG仍>11g/L。結核性腹膜炎為滲出液伴ADA增高。腫瘤性腹水比重介于滲出液和漏出液之間，腹水LDH/血LDH>1，可找到腫瘤細胞。結核性和腫瘤性腹水SAAG<11g/L。腹水檢查不能明確診斷時，可做腹腔鏡檢查，?？擅鞔_診斷

并發癥的診斷和鑒別診斷食管胃靜脈破裂出血

表現為嘔血、黑便，常為上消化道大出血。在大出血暫停、血壓穩定后，急診胃鏡檢查（一般在入院后12-48小時）可以明確出血部位和原因，鑒別是胃食管靜脈破裂出血還是門靜脈高壓性胃病或潰瘍病引起。如由靜脈曲張引起，需進一步檢查明確靜脈曲張由單純性肝硬化引起門靜脈高壓還是由門脈血栓或癌栓引起感染：

發熱的肝硬化患者需要確定有無感染以及感染的部位和病原。

應攝胸片、做痰培養：以明確有無肺部感染

上腹部彩超：以明確有無膽系感染

中段尿培養：以明確有無泌尿道感染

血培養：以明確有無菌血癥

有腹水者進行腹水檢查，以明確有無腹水感染?；颊咴诙唐趦雀顾杆僭黾?，伴腹痛、腹脹、發熱，腹水檢查白細胞數>500/μl或中性粒細胞數>250/μl，如能排除繼發性感染者，即可診斷SBP。腹水和血鱟試驗以及血細菌培養可陽性，常為革蘭陰性菌。少數患者可無腹痛，患者可出現低血壓或休克（革蘭陰性菌敗血癥）。鑒別診斷應除外繼發性腹膜炎、內臟破裂或膿腫。繼發性腹膜炎的特點是腹水中性粒細胞數>10000/μl，糖<0.5g/L，蛋白>10g/L，抗生素治療無效，腹水可分離出2種以上病原體，以及不常見病原體如厭氧菌及真菌肝腎綜合征：

頑固性腹水患者出現少尿、無尿、氮質血癥、低血鈉、低尿鈉，考慮出現肝腎綜合征。

國際腹水研究會推薦的診斷標準為：在沒有休克、持續細菌感染、失水和使用腎毒性藥物情況下，血清肌酐>132.6μmol/L或24小時肌酐清除率<40ml/min；在停用利尿劑和用1.5L血漿擴容后，上述兩項腎功能指標沒有穩定持續的好轉。蛋白尿<500mg/d，超聲檢查未發現梗阻性泌尿道疾病或腎實質疾病。原發性肝癌：

肝性腦病:肝肺綜合征：

有HPS臨床表現，立位呼吸室內空氣時動脈氧分壓<70mmHg或肺泡-動脈氧梯度>20mmHg。下述試驗提示肺血管擴張有助于作出診斷：①超聲心動圖氣泡造影左心房有延遲出現的微氣泡（心跳4-6次后）；②肺掃描陽性。前者敏感性高，后者特異性高。HPS應與肺動脈高壓相鑒別，后者有進行性呼吸困難，而發紺少見。心前區疼痛，體檢肺動脈瓣區第2音亢進，雜音向胸骨左緣傳導，X線顯示心臟擴大，心臟超聲提示右室肥厚，心導管檢查可確診。

治

療

治療原則針對病因、綜合治療。如戒酒、抗病毒、用對肝臟有損害的藥物，晚期主要針對并發癥治療。

一般治療（1）休息：由于直立體位激活RAAS及交感神經系統引起腎小球濾過減少和鈉潴留。因此，對于肝硬化腹水的患者臥床休息有一定益處。（2）飲食：營養療法對于肝硬化患者特別是營養不良者降低病殘率及死亡率有作用。沒有并發癥的肝硬化患者的飲食熱量為121-168KJ/(Kg·d)，蛋白質1-1.5g/（Kg·d），營養不良者攝入熱量為168-210KJ/(Kg·d)，蛋白質1-1.8g/（Kg·d）。應給予高纖維素、易消化的食物，嚴禁飲酒。鹽和水的攝入應根據患者水及電解質情況進行調整，食管靜脈曲張者應禁食堅硬粗糙食物。。

藥物治療1.抗病毒治療

代償期乙肝肝硬化患者HBVDNA≥104copies/ml（ALT可正常）或HBVDNA＜104copies/ml（但可以檢測到）伴ALT升高，均應抗病毒治療。

治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發生失代償期乙肝肝硬化患者抗病毒指征為HBVDNA陽性、ALT正?；蛏摺?/p>

治療目標是通過抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求?？共《局委熤荒苎泳徏膊∵M展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結局，因此須同時進行肝移植的評估?？共《局委熓走x核苷類似物，目前可供使用的有拉米夫定、阿德福韋、替比夫定和恩替卡韋，須長期甚至終生服藥。服藥期間須隨訪，具體檢測要求見本篇第十一章“慢性病毒性肝炎”。代償期患者肝功能好的在嚴密檢測下也可選擇干擾素，療程1年。丙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療用長效干擾素聯合利巴韋林2.抗纖維化藥物

迄今尚無有力的循證證據推薦能有效的逆轉肝纖維化的方法，有報道活血化瘀軟堅的中藥如丹參、桃仁提取物、蟲草菌絲以及丹參、黃芪的復方制劑或干擾素γ和α用于早期肝硬化治療，有一定的抗纖維化作用

腹

水腹水患者的治療：減輕由于腹水或下肢水腫給患者帶來的不適并防止腹水引起的并發癥，如SBP、臍疝的破裂以及進一步發展為肝腎綜合征。應測定體重、血清電解質、腎功能及24小時尿鈉、尿鉀排出量，以指導治療1.一般治療

（1）控制水和鈉鹽的攝入：細胞外液在體內的潴留量與鈉的攝入和從尿中排泄的鈉平衡相關。一旦鈉的排出低于攝入，腹水量會增加；相反，腹水可減少。對有輕度鈉潴留者，鈉的攝入量限制在88mmol/d（5.0g食鹽）可達到鈉的負平衡。應用利尿劑時，可適度放開鈉攝入，以尿鈉排出量為給藥指導。輕中度腹水在限鈉飲食和臥床休息后可自行消退。稀釋性低鈉血癥（130mmol/L）患者，應限制水的攝入（800-1000ml/L）。

（2）利尿劑的應用：經限鈉飲食和臥床休息腹水仍不消退者須應用利尿劑，由于肝硬化腹水患者血漿醛固酮濃度升高，在增加腎小管鈉的重吸收中起重要作用，因此利尿劑首選醛固酮拮抗劑-螺內酯。開始時60-100mg/d，根據利尿劑反應（稱體重、計尿量）每4-5天增加60-100mg，直到最大劑量400mg/d。可以合用袢利尿劑呋塞米，起始劑量20-40mg/d，可增加到160mg/d。利尿劑的使用應從小劑量開始，服藥后體重下降為有效（無水腫者每天體重減輕500g，有下肢水腫者減輕1000g/d）。利尿劑的副作用有水電解質紊亂、腎功能惡化、體重減輕過度、肝性腦病、男性乳房發育等。如出現肝性腦病、低鈉血癥（血鈉＜120mmol/L）、肌酐﹥120mmol/L應停用利尿劑，可用膠體或鹽水擴容。但須避免24小時血鈉上升﹥12mmol/L。（3）提高血漿膠體滲透壓：對于低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白、血漿可提高血漿膠體滲透壓，促進腹水消退。

難治性腹水的治療

對大劑量利尿劑（螺內酯400mg/d，呋塞米160mg/d）缺少反應（無體重下降）或在小劑量利尿劑時就發生肝性腦病、低鈉、高鉀等并發癥，均屬于難治性腹水，其在失代償期肝硬化患者中的發生率為10%。治療首選應針對導致頑固性腹水發生的一些可逆性原因，如：不適當的限鈉、利尿、使用腎毒性藥物、SBP、門靜脈、肝靜脈栓塞及未經治療的活動性肝病。還可以用下列方法治療:（1）排放腹水、輸注白蛋白：對于頑固性大量腹水患者，如無其他并發癥（肝性腦病、上消化道出血、感染）、肝儲備功能為Child-PughA、B級，無出血傾向（INR﹤1.6，血小板計數﹥50×109/L）可于1-2小時內抽排腹水4-6L，同時每升腹水補充蛋白質6-8g，以維持有效血容量，阻斷RAAS系統激活。一次排放后仍有腹水者可重復進行，該方法腹水消除率達96.5%，排放腹水后應用螺內酯維持治療。（2）自身腹水濃縮回輸：在嚴格無菌情況下，將腹水盡可能多的抽到無菌輸液器，經特殊裝置，去除腹腔積液中水分及小分子毒性物質，回收腹水中白蛋白等成分，通過外周靜脈回輸給患者，一般可濃縮7-10倍。用于頑固性腹水及肝腎綜合征患者，術后尿量明顯增加，腹水消退后可持續一段時間，對于經濟條件不富裕的患者或血制品來源有困難的地區，此方法可作為首選。有嚴重心肺功能不全、近期上消化道出血、嚴重凝血障礙、感染性或癌性腹水者不宜做此治療。（3）經頸靜脈肝內門體分流術：

經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是一種經肝實質將門靜脈系統血流轉移到體循環、從而形成門體分流的一種非外科技術。在熒光透視引導下，穿刺導管首先經皮進入頸內靜脈，然后依次進入上腔靜脈、右心房、下腔靜脈和(大多數情況下)右肝靜脈。通過穿刺導管將細針插入進行肝實質穿刺，在肝靜脈和門靜脈右支之間建立一個通道。該通道通過一個可擴張的金屬支架保持通暢。TIPSS一旦成功，門靜脈血流可迅速減少，門靜脈高壓可立刻得到緩解?？捎糜陬B固性腹水患者。有效率50%-80%。術后門脈壓力下降，阻斷鈉潴留，此外，可改善腎臟對利尿劑反應。因此，可預防腹水復發；但支架阻塞可導致腹水復發。同時，術后可逆性肝性腦病的發生率50%-70%。因此，目前不作為首選方法，僅用于無嚴重肝功能衰竭，無肝性腦病，放腹水不能解決問題者。最近，有證據提示帶膜支架可改善生存率（4）肝移植：難治性腹水患者極易并發SBP和肝腎綜合征，一年生存率僅25%。患者由于腹水量多，生活質量也十分差，因此是肝移植的適應證.

并發癥的治療1.胃食管靜脈破裂出血:（1）重癥監護：臥床、禁食、保持氣道通暢、補充凝血因子、迅速建立靜脈通道維持循環血容量穩定，密切監測生命體征及出血情況。必要時輸血。短期應用抗生素，不僅可以預防出血后感染，特別如SBP，還可提高止血率、降低死亡率。可先予靜脈用頭孢曲松1g/d，能進食時口服環丙沙星0.4g，2次/日，共7天。（2）控制急性出血：1）血管活性藥物治療：一旦懷疑食管胃靜脈破裂出血，應立即靜脈給予下列縮血管藥物，收縮內臟血管，減少門靜脈血流量，達到止血效果。診斷明確后繼續用3-5天。常用藥物有14肽生長抑素，首劑250μg靜脈推注，繼以250μg/h持續靜脈點滴；其同類物8肽（奧曲肽），首劑100μg靜脈推注，繼以25-50μg/h持續靜脈滴注，必要時劑量加倍；三甘氨酰賴氨酸加壓素（特利加壓素）靜脈注射，1-2mg，每6-8小時1次；垂體后葉素（VP）0.4U/min靜脈點滴。VP副作用多，有腹痛、血壓升高、心絞痛等，有心血管疾病者禁用。如要使用應合并硝酸甘油0.3-0.6mg（舌下含服）或靜脈點滴，可減少VP副作用，增強降門脈壓力作用。2）氣囊壓迫術：使用三腔管對胃底和食管下段做氣囊填塞。常用于藥物止血失敗者。壓迫總時間不宜＞24小時，否則易導致黏膜糜爛。這項暫時止血措施，可為急救治療贏得時間，也為進一步做內鏡治療創造條件。3）內鏡治療：經過抗休克和藥物治療血流動力學穩定者應立即送去做急癥內鏡檢查，以明確上消化道出血原因及部位。如果僅有食管靜脈曲張，還在活動性出血者，應予以內鏡下注射硬化劑止血，止血成功率90%。如果在做內鏡檢查時，食管中下段曲張的靜脈已無活動性出血，可用皮圈進行套扎。胃靜脈出血，宜注射組織黏合劑。4）急診手術：上述急癥治療后仍出血不止，患者肝臟儲備功能為Child-PughA級者可行斷流術。5）介入治療：上述患者如無手術條件者可行TIPS做為挽救生命的措施。術后門脈壓力下降，止血效果好，但易發生肝性腦病和支架堵塞。因此較適用于準備做肝移植的患者，作為等待供肝時的過度措施。對胃靜脈曲張活動性出血，藥物和內鏡治療無效時可緊急做經皮穿肝曲張靜脈栓塞術。（3）預防再出血：在第一次出血后，一年內再次出血的發生率約70%，死亡率約30%-50%，因此在急性出血控制后，應采取以下措施預防再出血。1）內鏡治療：首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射。2）藥物治療：常用藥物為普萘洛爾，通過其β受體阻滯劑作用，收縮內臟血管，降低門靜脈血流量而降低門靜脈壓力，用法：從10mg/d開始，逐日加10mg，直至靜息時心率下降到基礎心率的75%，作為維持劑量，長期服用，并根據心率調整劑量。禁忌證為竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病。與對照組相比，預防出血效果確切。聯用擴血管藥物5-單硝酸異山梨醇，通過降低門脈阻力，增加其降門靜脈壓力效果，療效優于單用普萘洛爾。3）外科減壓或斷流：如果患者為代償期或ChildA級肝硬化伴脾功能亢進，在藥物或內鏡治療失敗時也可考慮做遠端脾腎吻合術或斷流術加脾切除術。4）TIPS：僅用于藥物、內鏡治療失敗的肝移植候選人。5）肝移植：終末期肝病伴食管靜脈反復出血者是肝移植的適應證。（4）預防首次出血：曲張的食管靜脈直徑＞5mm，出血危險性高達75%，首選普萘洛爾預防首次出血（用法同上）。目的是使用門脈壓力下降到12mmHg以下，或下降大于基線20%，無效或有禁忌證者可用內鏡下套扎做為替代療法。

自發性細菌性腹膜炎

主要致病菌為革蘭陰性菌（占70%），如大腸桿菌（47%）、克雷白桿菌（13%）。由于SBP后果嚴重，如臨床上懷疑SBP或腹水中性粒細胞數＞250/μl，應立即行經驗性治療，抗生素首選頭孢噻肟2g，每12小時1次，或頭孢曲松2g，每天1次，在用藥后48小時再行腹水檢查，如中性粒細胞數減少一半，可認為抗生素治療有效，療程5-10天。腹水蛋白＜10g/L、已發生過一次SBP以及食管靜脈破裂出血者是復發性SB