1常見的致病真菌念珠菌隱球菌曲霉菌毛霉菌第一頁，共39頁。2第二頁，共39頁。3侵襲性真菌感染的高危因素*念珠菌感染高危因素還包括：胃腸外營養、使用免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術等；曲霉感染高危因素還包括：實體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑治療、營養不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.念珠菌感染*1曲霉感染*2嚴重粒細胞缺乏嚴重粒細胞缺乏免疫功能低下免疫功能低下移植實體器官移植入住ICU入住ICU住院時間延長血液腫瘤糖尿病骨髓移植腎功能衰竭長期應用激素治療血液透析慢性阻塞性肺疾病(COPD)使用廣譜抗生素中心靜脈插管第三頁，共39頁。4真菌感染高危因素*患者可出現2-3個感染高危因素侵入性操作：中心靜脈置管、留置尿管、留置胃管、氣管插管、切開（N=38)14222427303038西南醫院呼吸科38例病例薈萃第四頁，共39頁。5患者基礎疾病基礎疾病例數比例（%）COPD1128.9肺癌1128.9支氣管擴張821.1肺結核821.1間質性肺疾病615.8高血壓615.8支氣管哮喘410.5結節病25.3淋巴瘤25.3術后25.3*患者可出現2-3個基礎疾病西南醫院呼吸科38例病例薈萃第五頁，共39頁。6COPD患者是呼吸病房

下呼吸道真菌感染的高發人群國內一項研究回顧性分析了2008年1-12月兩家醫院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者進行病原譜及臨床對比分析，結果顯示：在RICU臨床診斷為下呼吸道真菌感染患者占同時期RICU總住院患者數的16.7%；同期普通病房發病率2.1%。RICU真菌感染的發病率明顯高于普通病房的發病率(P<0.05)。RICU組住院時間7-112天，平均(31±9)天，較普通病房組平均住院時間(18±9)天明顯延長(P<0.01)，兩組真菌感染患者基礎病情況無明顯差異，COPD最為常見史金英，張麗娟，張惠芬等“呼吸重癥監護病房下呼吸道真菌感染病原譜及臨床分析”《河北醫藥》2009年2月第31卷第4期427-428第六頁，共39頁。7超過2/3的重癥慢性呼吸系統

疾病合并IPA患者死亡詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點。中華結核和呼吸雜志2008年4月第31卷第4期282-286方法：國內一項研究分析了一家醫院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分離出曲霉的CRD患者資料。研究顯示：重癥CRD合并IPA的16例患者中5例好轉，11例死亡(其中3例因療效差，放棄治療后死亡)CRD：慢性呼吸系統疾病第七頁，共39頁。8呼吸衰竭迅速進展為多臟器衰竭是

重癥CRD合并IPA患者最主要的的死亡原因此項研究顯示：重癥CRD合并IPA患者的死亡原因為感染中毒性休克(8/11)、多臟器功能衰竭(7/11)和急性腎功能衰竭(8/11)詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點。中華結核和呼吸雜志2008年4月第31卷第4期282-286第八頁，共39頁。9重癥慢性呼吸系統疾病患者

曲霉陽性的比例超過10%慢性呼吸道疾病包括COPD、支氣管哮喘和支氣管擴張等。國內一項研究分析了一家醫院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分離出曲霉的CRD患者資料。研究顯示：149例CRD病例中痰或BALF中分離出曲霉者16例，其中15例COPD患者（4例合并支氣管哮喘)，1例支氣管擴張癥患者詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點。中華結核和呼吸雜志2008年4月第31卷第4期282-286CRD：慢性呼吸系統疾病第九頁，共39頁。10入住ICU的CORD危重患者是

感染IBPA的高危人群HangyongHe,LinDing,FangLietal.,Clinicalfeaturesofinvasivebronchial-pulmonaryaspergillosisincriticallyillpatientswithchronicobstructiverespiratorydiseases:aprospectivestudy.CriticalCare2011,15:R5國內一項回顧性、單中心、隊列研究，分析了2007年2月-2008年11月呼吸ICU中55位CORD患者合并IBPA與未合并IBPA的患者比較情況，研究結果顯示：CORD合并IBPA的患者顯著的臨床特征性表現為發熱、肺部干羅音的發生率明顯高于對照組，而呼吸困難、平均肺動脈壓明顯低于對照組CORD：慢性阻塞性呼吸系統疾病；IBPA：侵襲性支氣管肺曲霉病第十頁，共39頁。11支氣管哮喘易繼發肺部真菌感染

老年患者占70.8%張繼亮“支氣管哮喘合并肺部真菌感染患者的臨床研究”《臨床合理用藥雜志》2011年第31期18-2024例確診支氣管哮喘合并肺部真菌感染，占支氣管哮喘住院總人數的12.2％平均年齡44.8歲≥60歲患者17例，占70.8%支氣管哮喘平均病程24.7年2008年至2011年收治住院的支氣管哮喘患者197例氣喘、咳嗽及咳痰等。持續得不到緩解或有所加重輕度持續4例，中度持續13例，重度持續5例，危重2例第十一頁，共39頁。12多種危險因素導致重度支氣管哮喘

患者易發生下呼吸道真菌感染丁濤，李永勝“重度支氣管哮喘并發下呼吸道真菌感染的危險因素分析及預防”《中華醫藥感染學雜志》2011年第21卷第13期2709-2711觀察組與對照組相關因素的分布率(%)方法：國內一項研究，對2003年10月-2010年12月,將呼吸科及ICU治療的50例重度支氣管哮喘,并發下呼吸道真菌感染患者設為觀察組,隨機選擇同期收治的重度支氣管哮喘,未合并下呼吸道真菌感染的患者50例作為對照組,分析觀察組合并下呼吸道真菌感染的危險因素第十二頁，共39頁。13慢性肺源性心臟病繼發肺部真菌感染肺部真菌感染%早診斷早治療抗真菌治療馮喜英“慢性肺源性心臟病并發肺部真菌感染66例分析”《臨床薈萃》2003年5月20日第18卷第10期569第十三頁，共39頁。14呼吸道是肺癌患者

真菌感染的高發部位黃江,鄒俊,呂琴“肺癌患者合并真菌感染的臨床分析”《腫瘤預防與治療》2010年23卷第3期225-227肺癌患者呼吸道真菌感染原因分析肺癌真菌感染患者的病原微生物類型第十四頁，共39頁。15肺癌患者存在多種

真菌感染的臨床高危因素方法：對2000年以來的收治的49例真菌感染的肺癌患者的臨床資料進行了回顧性分析，49例中晚期肺癌患者的共同特點是免疫功能低下，均系真菌易感人群，年齡在60歲以上有27例，KPS評分低于60分者有26例，合并嚴重營養不良6例，中重度貧血31例，同時合并糖尿病9例，慢性支氣管炎38例。在腫瘤治療過程中存在多種真菌感染臨床高危因素黃江,鄒俊,呂琴“肺癌患者合并真菌感染的臨床分析”《腫瘤預防與治療》2010年23卷第3期225-227免疫低下免疫抑制高危人群第十五頁，共39頁。16呼吸機相關肺部真菌感染是

多種危險因素共同作用的結果李鳴，陳壯桂，張常然等“呼吸機相關性肺部真菌感染的危險因素及預后分析”《南方醫科大學學報》2008；28(3):463-466呼吸機相關肺部真菌感染的獨立危險因素高齡、機械通氣天數、氣管插管/切開>7天、糖尿病、血糖>6.1mmol/L、兩種或以上器官功能障礙、聯合使用抗生素,抗生素更換次數≥3次、應用糖皮質激素≥7天、免疫抑制劑呼吸機相關肺部真菌感染死亡的危險因素高齡、糖皮質激素使用≥7天、兩個或以上器官功能不全、麻醉鎮靜藥使用≥3天、血糖>6.1mmol/L、高APACHEⅢ評分第十六頁，共39頁。17呼吸機相關肺炎患者合并

真菌感染死亡率達82.72%李鳴，陳壯桂，張常然等“呼吸機相關性肺部真菌感染的危險因素及預后分析”《南方醫科大學學報》2008；28(3):463-466方法：多中心回顧性研究機械通氣患者并發肺部真菌感染的危險因素以及對其預后的影響。選取2004年1月1日至2006年12月31日出院診斷呼吸機相關肺炎患者。根據通過人工氣道吸取肺部分泌物作培養的結果,將患者分為真菌感染組與非真菌感染組,對比分析其相關的危險因素和對機械通氣患者結局的影響,并進行統計學分析呼吸機相關肺部真菌感染與無肺部真菌感染組患者病死率比較P<0.05第十七頁，共39頁。18診斷的難題侵襲性曲霉菌病的診斷仍然困難在于其臨床表現是非特異性的；影像學表現可能具有提示性但是沒有一個是特異病征性的；呼吸道采樣的培養缺乏敏感性；從正常的無菌環境(例如：胸腔積液)采樣的侵襲菌絲的組織學表現或者培養陽性可以確診侵襲性真菌病；更新的抗原含量檢測使診斷疑似侵襲性曲菌病更加方便，避免了進一步的侵襲性操作。第十八頁，共39頁。19臨床診斷存在問題免疫狀態不同粒細胞缺乏非粒細胞缺乏應用糖皮質激素應用免疫抑制劑BMT后GVHD糖尿病COPD吸入綜合征缺乏明顯高危因素感染類型不同氣管-支氣管炎肺炎全身播散性感染臨床表現差異大發熱或無發熱栓塞征象/肺炎征象喘息或過敏表現第十九頁，共39頁。20患者診斷和病原學20n=12與感染有關的真菌致病菌(3例)(1例)(2例)(7例)活檢、支氣管灌洗液：曲霉，痰液：2例涂片找到菌絲，2例白念，3例非白念其中1例患者支氣管灌洗液及GM試驗均陽性西南醫院呼吸科38例病例薈萃第二十頁，共39頁。21肺泡灌洗液GM檢測有助于診斷侵襲性曲霉感染，且優于血清GM檢測及肺泡灌洗液培養或直接檢測肺泡灌洗液GM檢測血清GM檢測肺泡灌洗液培養或直接檢測23/2611/2615/26靈敏率(%)22、MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:27-34.第二十一頁，共39頁。GM試驗檢測半乳甘露聚糖，是侵襲性曲霉菌感染早期診斷的敏感指標。β（1-5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細胞壁成分，菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續檢測GM可檢測治療療效。在造血干細胞移植患者中的診斷敏感性高第二十二頁，共39頁。GM試驗以下情況可出現假陽性：使用半合成青霉素（哌拉西林/他唑巴坦）新生兒和兒童血液透析自身免疫性肝炎等食用可能含有GM的牛奶或污染大米等

以下情況可出現假陰性：血循環中曲霉GM并不持續存在而會很快清除以前使用了抗真菌藥物病情不嚴重非粒細胞缺乏的患者

第二十三頁，共39頁。G試驗G試驗檢測真菌的細胞壁成分(1,3)-β-D-葡聚糖人體吞噬細胞吞噬真菌后能持續釋放該物質使血液及體液中含量增高淺部真菌感染無類似現象提示有無真菌感染，不能提示哪一種真菌感染不適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）含量與療效有相關性1-3--D-葡聚糖測定的臨床價值第二十四頁，共39頁。G試驗以下情況可出現假陽性：使用纖維素膜進行血透標本暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等鏈球菌血癥操作者處理標本時存在污染

第二十五頁，共39頁。26纖支鏡病檢:（氣管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎細胞浸潤，鱗狀上皮化生，部分輕-中度非典型增生，表面糜爛伴炎性滲出、肉芽組織生長，并見少量真菌，傾向曲霉。第二十六頁，共39頁。27肺曲霉病(病理)第二十七頁，共39頁。28肺曲菌病的分類類型表現形式過敏性哮喘過敏性支氣管肺曲菌病腐生性曲菌球肺內空洞支氣管擴張半侵襲性慢性壞死性曲菌病壞死性曲霉性支氣管炎侵襲性急性侵襲性肺曲菌病亞急性侵襲性肺曲菌病ThompsonGR,PattersonTF.SeminRespirCritCareMed.2008;29:103-110第二十八頁，共39頁。29預防治療搶先治療確診治療高危患者擬診患者臨床診斷確診患者經驗治療血液病/惡性腫瘤患者IFI診斷標準與治療原則(第三