精品文檔精品文檔第一篇血液透析室（中心）管理標準及操作規程第一章血液透析管理標準及操作規程一、血液透析室（中心）建立及資格認定（一）開展血液透析治療的單位必須是經過縣級或縣級以上衛生行政部門批準的醫療機構，并通過該級衛生行政部門定期校驗。（二）新建的血液透析室（中心）應向縣級或縣級以上衛生行政部門提出申請，并經該級衛生行政部門認可的專家委員會審核合格后，由縣級或縣級以上衛生行政部門審批后準入。二、血液透析室中心結構布局血液透析室（中心）應該合理布局，清潔區、污染區及其通道必須分開。必須具備的功能區包括：清潔區：醫護人員辦公室和生活區、水處理間、配液間、清潔庫房;半清潔區：透析準備室（治療室）；污染區：透析治療室；候診室、污物處理室等。有條件應設置專用手術室、更衣室、接診室、獨立衛生間等。（一）候診室患者候診室大小可根據透析室（中心）的實際患者數量決定，以不擁擠、舒適為度。患者更換拖鞋后方能進入接診區和透析治療室。（二）更衣室工作人員更換工作服和工作鞋后方可進入透析治療室和治療室。（三）接診區患者稱體重等，由醫務人員分配透析單元、測血壓和脈搏，確定患者本次透析的治療方案及開具藥品處方、化驗單等。（四）透析治療室1、應當達到｛醫院消毒衛生標準》（CB15982—1995）中規定的田類環境，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調等。保持空氣清新，必要時應當使用通風設施。地面應使用防酸材料并設置地漏。2、應配備供氧裝置、中心負壓接口或配備可移動負壓抽吸裝置。一臺透析機與一張床（或椅）稱為廣個透析單元、；使用面積不少于3.2平方米。每一個透析單元應當有電源插座組；反滲水供給接口、廢透析液排水接口。3、應當具備雙路電力供應。如果沒有雙路電力供應，則停電時血液透析機應具備相應的安全裝置；使體外循環的血液回輸至患者體內。4、配備操作用的治療車（內含血液透析操作必備物品）、搶救車（內含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設備（如心電監護儀、除顫儀、簡易呼吸器）；（五）透析準備室（治療室）1、應達到《醫院消毒衛生標準》（GB1982-20⑵中規定的對田類環境的要求。2、用于配制透析中需要使用的藥品如肝素鹽水、魚精蛋白等。3、用于儲存備用的消毒物品（縫合包、靜脈切開包、置管及透析相關物品等）等。（六）專用手術室是否設置專用手術室可根據醫院實際情況決定。1、手術室管理同醫院常規手術室。2、達到醫院常規手術室要求，可進行自體動靜脈內痿成形術和移植血管搭橋造痿術。3、達不到醫院常規手術室要求，僅能進行中心靜脈導管置管、拔管、換藥和拆線等操作。（七）水處理間1、水處理間面積應為水處理裝置占地面積的1.5倍以上；地面承重應符合設備要求；地面應進行防水處理并設置地漏。2、水處理間應維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風條件。水處理設備應避免日光直射，放置處應有水梢。3、水處理機的自來水供給量應滿足要求；入口處安裝壓力表；壓力應符合設備要求。（八）庫房透析器、管路、穿刺針等耗材應該在庫房存放，庫房應符合《醫院消毒衛生標準》（GB15982—2012）中規定的田類環境。（九）污物處理室污物處理室用來暫時存放生活垃圾和醫療廢棄品，需分開存放，按相關部門門要求分別處理。（十）醫務人員辦公及生活用房可根據實際情況設置（如辦公室，用餐室，衛生間，值班室等） 。三、血液透析室（中心）管理規程為了加強透析室的管理，各透析室（中心）應遵循本管理規程，也可在此基礎上結合本單位具體情況，制定更詳細的各項規章制度，包括醫療制度、護理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓制度、水處理間制度、庫房制度、透析液配制室制度、復用室制度、設備維護制度及各種應急預案制度等。（一）透析病歷登記及管理透析病歷管理必須符合衛生部批準韻中華醫學會腎臟病學分會制定的透析登記管理要求。必須配備電腦及上網條件。透析病歷由醫療機構按相關要求統一保存。（二）透析器復用的管理經國家食品藥品監督管理局批準的可復用透析器才可重復使用，復用必須遵照衛生部委托中華醫學會制定的（血液透析器復用操作規范》進行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得復用透析器。（三）血液透析室（中心）感染控制的管理要求1、從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執行衛生部《醫院感染管理辦法）、（消毒管理辦法》和（消毒技術規范》等有關規范。2、清潔區應當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，空氣培養細菌應<500cfu/m3。3、為防止交叉感染，每次透析結束應更換床單，對透析單元內所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。4、物品表面細菌數<lOcfu/cm2。明顯被污染的表面應使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按1:100稀釋）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析， 并配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固定。6、新人血液透析患者要進行乙型肝炎病毒。丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗接種。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。每6個月復查乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和HIV感染指標。7、透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖。8、重復使用的消毒物品應標明消毒有效期限， 超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規章制度。10、透析廢水應排入醫療污水系統。11、廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛生部2002年11月頒布的新版《消毒技術規范》。四、血液透析治療專業人員資格血液透析室（中心）必須配備具有資質的醫生、護士。透析室工作人員應通過專業培訓達到從事血液透析的相關條件方可上崗， （根據我市實際情況，要求透析室工作人員需接受相關理論培訓至少 10個學時，在三級醫院血液透析中心專業培訓至少3個月）。（一9醫生1、血液透析室（中心）應由腎臟病專業的主治醫生及以上的人員負責，具有血液透析從業資質的醫師從事血液透析室（中心）的日常醫療工作。2、長期血管通路的建立手術必須由二級及以上醫院、 具有相應資質的醫生進行。（二）護土1、血液透析室（中心）應當配備具有血液透析從業資質的護士長（或護士組長）和護士。護士配備應根據透析機租患者的數量及透析布局等合理安排，每個護士最多同時負，責5-6臺透析機的操作及觀察。2、護士應嚴格執行操作規程，執行透析醫囑，熟練掌握血液透析機及各種血液透析通路的護理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機器運轉情況，做好透析記錄。（三）工程技術人員。1、20臺以上透析機的血液透析室（中心）應至少配備專職工程技術人員1名。20臺以下透析機的中心，可由所在單位工程技術人員兼任。2、工程技術人員需要具有中專以上學歷。3、工程技術人員應具備機械和電子學知識及一定的醫療知識， 熟悉血液透析室（中心）主要設備的性能、結構、工作原理和維修技術，并負責其日常維護，保證正常運轉；負責執行透析用水和透析液的質量監測，確保其符合相關質量的要求；負責所有設備運行情況的登記。第二章血液透析感染控制操作規程建立防治交叉感染，特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中傳播的標準化操作規程，達到預防和控制血液透析室（中心）感染性疾病傳播目的。、血液透析室（中心）感染控制基本設施要求（一）血液透析室（中心）的結構和布局參見血液透析室（中心）結構布局章節。（二）應在血液透析治療區域內設置供醫務人員手衛生設備： 水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、于手物品或設備。（三）應配備足夠的工作人員個人防護設備：如手套、口罩、工作服等。（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，感染病區的機器不能用于非感染病患者的治療，應配備感染患者專門的透析操作用品車。（五）護理人員應相對固定，照顧乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患；（六）感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識。（七）HIV陽性患者建議到指定的醫院透析或轉腹膜透析。二、治療前準備（一）對于第一次開始透析的患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測；對于HCV抗體陽性的患著，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結果。（二）告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液透析室（中心）有關傳染病控制的相關規定如消毒隔離、定期監測等，并簽署透析治療知情同意書，透析器復用患者應同時簽署透析器復用知情同意書。（三）建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件對乙肝和丙肝患者作明確標識。三、工作人員著裝及個人保護裝置穿戴（一）工作人員從專門的工作人員通道進入血液透析室＜中心）。于更衣室更換干凈整潔工作服。（二）進入工作區，應先洗手，按工作要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩工作服等。（三）醫務人員操作中應產格遵循手衛生的要求穿戴個人防護裝置。（四）處理醫療污物或醫療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。（五）復用透析器的工作人員應戴好手套、圍裙、面罩、護目鏡。四、工作人員手衛生醫務人員在操作中應嚴格遵守中華人民共和國衛生部 2009年頒發的有關醫務人員手衛生規范。在透析操作中做到以下幾點：（一）醫務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。（二）醫務又員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物件表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套。（三）醫務人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機。（四）在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（五）以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。五、治療物品轉運（一）護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放人治療車，帶人治療單元、的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。（二）抬療車不能在傳染病區和非傳染病區交叉使用。（三）不能將傳染病區患者的物品帶人非傳染病區。（四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。六、透析機消毒（一）透析機器外部消毒。1、每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。2、如果血液污染到透析機，應立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑一次性布擦拭去掉血跡后，再用mg/L濃度的含氯捎毒劑擦拭消毒機器外部。（二）機器內部消毒1、每日透析結束時應對機器內部管路進行捎毒。 消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒2、透析時如發生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。七、透析消耗品使用消毒處理（一）嚴格執行國家食品藥品監督管理局《SPDA）關于一次性使用物品的相關制度。經國家食品藥品監督管理理局批準的可復用透析器才可重復使用，復用必須遵照衛生部制定的《血液透析器復用操作規范》進行操作。（二）透析器管路不能復用。（三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復用透析器。（四）透析器復用的具體操作規程參照《透析器復用及質量控制》章節。（五）一次性物品用于一個患者后應按醫療廢物處理要求處埋。八、空氣和物體表面消毒參照血液透析中心感染控制的管理要求章節九、醫療污物及廢物處理參照血液透析中心感染控制的管理要求章節十、感染控制監測（一）透析室物體表面和空氣監測每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄；建立登記表。（二）透析患者傳染病病原微生物監測1、對于第一次開始透析的新人患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能獵標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。2、對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。3、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA,定量檢查。4、如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。5、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1-3月后重復檢測病毒標志物。（三）建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。十一、醫務人員感染監測及防范（一）工作人員應掌握和遵循血液透析室（中心）感染控制制度和規范。（二）對血液透析中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。（三）工作人員遇針刺傷后1、緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反得沖洗），然后用消毒液（如755的酒精）進行消毒并包扎傷口。2、填寫《醫務人員職業暴露登記表》，交醫院感染管理辦公室備案。3、被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者于1?3月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。十二、傳染病報告血液透析室（中心）發現新發的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應按照國家有關傳染病報告制度報告相關部門。第二篇 血液透析透析液和設備維修管理標準操作規范第一章水處理系統及水質量控制目前透析水處理系統分為二類，一類為單極反滲透析水處理系統，另一類為雙極反滲透析永處理系統。透析水處理系統的壽命、消毒方法、消毒程度、產水量/小時等與生產廠家及型號有關。一、水處理系統的運行與保養（一）水處理間應該保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系統進行技術參數校對。此項工作由生產廠家或本單位科室專業技師完成。（二）水處理設備應該有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，包括設備使用的工作電壓、水質電導度和各工作點的壓力范圍等。（三）水處理設備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等儒按照生產廠家要求或根據水質情況進行更換。1、石英砂過濾器根據用水量每周反洗1?2次。一般每年更換1次.2、活性炭過濾器反洗的周期為1?2次/周，建議每年更換1次。3、樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每1?2年更換1次，4、再生裝置其再生周期為每2天再生1次。5、精密過濾器過濾精度為5?10pm,一般2個月更換1次。6、反滲透膜每2—3年更換1次。（四）每天應對水處理設備進行維護與保養，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應該測定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。（五）做好維護保養記錄二、透析用水的水質監控（一）電導率正常值約10[1s/cm（二）純水的pH值應維持在5?7的正常范圍。（三）細菌培養應每月1次，要求細菌數＜200cfu/ml;采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺透析楓每年至少檢測 1次。（四）內毒素檢測至少每3個月1次，內毒素＜2EU/ml;采樣部位同上。每臺透析機每年至少檢測1次。（五）化學污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，參考2008年美國AAMI標準（見表1.1）。表1.1血液透析用水允許的化學污染物的最大濃度污染物允許最大的化學污染物的濃度（mg/L）鈣2(0.1mEq/L)鎂4(0.3mEq/L)鈉70(3.0mEq/L)鉀8(0.2mEq/L)氟0.2氯（自由態）0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0銅0.1硫酸鹽100.0領0.1鋅0.1鋁0.01碑0.005鉛0.005銀0.005鎘0.001銘0.014硒0.09汞0.0002狒0.006鉞0.0004銘0.002第二章透析器復用透析器的重復使用涉及到醫務人員的培訓、復用設備和復用消毒程序、復用用水要求、復用室環境安全要求、復用質量檢測、復用使用程序等條件。一、透析器復用原則（一）復用的透析器必須有國家食品藥品監督管理朋發的注冊證、生產許可證等，并明確標明為可復用的血液透析器；（二）需復用透析器下機后必須及時處理。（三）透析器是否復用由主管醫師決定，醫療單位應對規范復用透析器行為負責。（四）主管醫師要告知患者復用可能產生的風險，患者簽署《透析器復用知情同意書》。（五）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用。（六）對復用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復用。二、復用透析器人員培訓從事透析器復用的人員必須是護士、護士助理或技術人員。復用人員經過培訓，能正確掌握有關操作程序。血液透析治療單位負責人對復用人員的技術資格負責。三、復用消毒程序（一）復用條件應具備專用復用室，內設反滲水接口、全自動或半自動復用機、復用透析器貯存柜。（二）復用室環境與安全要求1、環境要求應保持清潔衛生，通風良好，并具備排氣、排水設施。2、貯存區復用與貯存應分區。3、復用操作人員防護在復用過程中操作者應穿戴防護手套和防護衣，應遵守感染控制規范，須佩戴眼罩及口罩。（三）全自動復用機操作程序操作程序應按照廠家產品說明書進行。具體要求包括：1、血液透析單位須設立透析器復用手冊，內容包括復用的相關規定、復用程序、復用記錄等。2、透析器首次復用前貼上透析器復用標簽，內容包括：姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數、操作人員姓名或編號。（四）半自動復用程序1、透析器首次復用前貼上透析器復用標簽，內容包括：姓名、性別、時間，復用次數等。2、檢測同全自動復用機操作程序。（五）復用后檢測1、外觀檢查標簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常，無結構損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏；存儲時間在規定期限內。2、性能檢測（1）容量檢測透析器容量至少應是原有初始容量的 80%。（2）壓力檢測維持透析器血室250mmHg正壓30秒，壓力下降應<0.83mmHg/秒；對高通量膜，壓力下降應<1.25mmHg/秒。3、消毒劑殘余量檢測可根據消毒劑產品的要求， 采用相應的方法檢測透析器消毒劑殘余量，確保符合標準。殘余消毒劑濃度要求如下：福爾馬林<5mg/L、過氧乙酸<lmg/L、Renalin<3mg/L、戊二醛<1~3mg/L。（六）消毒劑的使用和貯存1、使用將常用消毒劑灌人透析器血室和透析液室， 保證至少應有3個血室容量的消毒劑經過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90%以上。常用消毒劑及貯存條件見表2.1表2.1常用消毒劑及貯存條件消毒齊濃度需要最短消毒時間及溫度消毒有效期福爾馬林4%24小時(20C)7天過氧乙酸0.3%?0.5%6小時(20C)3天Renalin3.5%11小時(20C)14?30天戊二醛0.75%1小時(20C)2、貯存復用處理后的透析器應貯存于專用貯存柜，分開放置，標識清楚。四、透析器復用用水要求參照透析用水章節。五、復用所致不良事件的相關臨床表現使用復用透析器后出現的不明原因的發熱和（或）寒顫，以及血管通路側上肢疼痛等，應注意是否與復用相關，并檢測復用沖洗的反滲水內毒素含量及復用透析器消毒劑殘余量。六、透析器復用的注意事宜（一）透析器只能同一患者使用，不得他人使用。（二）復用次數應依據透析器TCV、膜的完整性襯衫實驗和外觀檢查來確定，三項中任何一項不符合要求即應廢棄。使用半自動復用程序，低通量透析器復用次數不得超過5次，高通量透析復用次數不得超過10次。使用全自動復用程序，低通量透析器推薦復用次數不得超過 10次，高通量透析器復用次數不得超過20次。第三章血液凈化設備的維護及保養一、血液透析機維護與保養（一）血液透析機要有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。（二）血液透析機應該處于良好運行的工作狀態，每十臺血液透析機應當建立獨立的運行檔案記錄，每半年應該對血液透析機進行技術參數的校對。此項工作由機器的生產廠家或本單位專業技師完成（三）每次透析后應該校準血液透析機的工作參數，按照生產廠家的要求進行消毒，化學消毒或熱消毒（四）每個月應該對設備消毒劑進行檢測，包括消毒濟的濃度和設備消毒劑的參與濃度等。二、機器的清洗和消毒操作（一）清洗操作1、操作人員應在每次治療完成后，拆除所有的管路系統，仔細檢查每個壓力傳感器是否干凈；確認無任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤的擦布，擦拭機箱的外部表面和帶有底輪的機座。2、禁止使用化學清洗劑或者是化學消毒劑來清洗或者擦拭機器的顯示屏幕。（二）消毒操作1、操作人員在對機器的外部表面進行消毒時，所使用消毒劑種類及濃度按廠家機器說明書進行，了解有關消毒劑產品用途、操作濃度、應用領域以及使用安全性方面等內容。2、由于機器控制單元系統的中的每個器件都不能夠直接接觸患者的血液，所以操作人員不需要對機器內部器件進行消毒操作。第四章透析液配置一、配置室（一）濃縮液配制室應位于透析室清潔區內相對獨立區域，周圍無污染原，保持環境清潔，每班用紫外線消毒1次。（二）濃縮液配制桶須標明容量刻度，應保持配制桶和容器清潔，定期消毒。（三）濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒1、濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進行消毒1次，并用測試紙確認無殘留消毒液。配制桶消毒時，須在桶外懸掛消毒中”警示牌。2、濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次。3、容器應符合中華人民共和國藥典，國家/行業標準中對藥用塑料容器的規定。用透析用水將容器內外沖洗干凈，并在容器上標明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。二、成份及濃度透析液成份與人體內環境成份相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和堿基兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成份及濃度見表4.1表4.1碳酸氫鹽透析液成份及濃度成份濃度（mmol/L）鈉135?145鉀0?4鈣1.25?1.75鎂0.5?0.75氯100?115醋酸根2<-4碳酸氫根30--40葡萄糖0?5.5二氧化碳分壓（mmHg）40-110PH7.V-7.3（一）鈉常用透析液鈉離子濃度為135?145mmol/L,少數特殊病情（如低鈉血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于 130mmol/L）或高鈉（鈉離子濃度高于145）透析液。（二）鉀透析液鉀離子濃度為0~4mmol/L,常用鉀濃度為2mmol/L,臨床應依據患者血鉀濃度適當調整。（三）鈣終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。常用透析液鈣離子濃度一般為1.5mmol/L;當患者患高鈣血癥時，透析液鈣離子濃度調至1.25mmol/L;當患者患低鈣血癥時，透析液鈣離子濃度調至 1.75mmol/L。（四）鎂透析液鎂濃度一般為0.5?0.75mmol/L。（五）氯透析液濃度與細胞外液氯離子濃度相似，一般為 100?115mmol/L。（六）葡萄糖分含糖透析液（5.5?11mmol/L）和無糖透析液2種。（七）透析液堿基目前醋酸鹽透析液使用得越來越少，代之以碳酸氫鹽透析液。透析液碳酸氫鹽濃度為30?40mmol/L。堿性濃縮液以固體形式保存，使用時現配。（八）醋酸根酸性濃縮液中常加入2?4mmol/L醋酸，以防止鈣、鎂沉積；三、配置（一）制劑要求1、透析液應由濃縮液（或干粉）加符合質控要求的透析用水配制。2、購買的濃縮液和干粉，應具有國家相關部門頒發的注冊證、生產許可證或經營許可證、衛生許可證。3、醫療機構制劑室生產血液透析濃縮液應取得《醫療器械生產企業許可證》后按國家相關部門制定的標準生產。（二）人員要求透析室用干粉配制濃縮液（A液、B液），應由經過培訓的血透室護士或技術員實施，應做好配制記錄，并有專人核查登記。（三）配制流程1、濃縮B液配制為避免碳酸氫鹽濃縮液細菌生長，降低運輸和貯存價格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用純水溶解。碳酸氫鹽也可裝入特制罐內，透析時直接裝在血透機上，由機器自動邊溶解，邊稀釋，邊透析。（1）單人份取量杯一只，用透析用水將容器內外及量杯沖洗干凈，按所購買的干粉（B粉）產品說明要求，將所需量的干粉（B粉）倒人量杯內，加入所需量的透析用水，混勻后倒入容器內，使容器內干粉（B粉）完全融化即可。（2）多人份根據患者人數準備所需量的干粉（B粉）。將B液配制桶用透析用水沖洗干凈后，將透析用水加入B液配制桶，同時將所需量的干粉（B粉）倒人配制桶內。按所購買的干粉（B粉）產品說明中規定的干粉（B粉）與透析用水比例，加入相應的干粉（B粉）和透析用水，開啟攪拌開關，至干粉（B粉）完全融化即可。將已配制的濃縮B液分裝在清潔容器內。（3）濃縮B液應在配制后24小時內使用。2、濃縮A液配制濃縮A液的配制流程與濃縮B液配制流程相同。精品文檔精品文檔精品文檔根據透析單位使用透析機型號，決定配制透析液的倍數。按照倍數，計算出氯化鉀、氧化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，加適量純水配制而成。酸性透析液制咸固體、袋裝，也已有市售。四、質量控制取濃縮液樣品1份，按倍比稀釋倍數加透析用水34份。稀釋成透析液，檢測下列各項指標：①電導度：0.13?0.14s/m;②pH:7.1?7.3;③滲透壓：280?300mmol/L;④血氣分析：PC025.3?8.0kpa(40?60mmHg),HCO330?35mmol/L。第三篇血液透析臨床操作和標準操作規程第一章血液透析的抗凝治療血液透析的抗凝治療是指在評估患者凝血狀態的基礎上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監測、評估和調整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態，保證血液凈化的順利實施；避免體外循環凝血而引起的血液丟失；預防因體外循環弓 I起血液凝血活化所誘發的血栓栓塞性疾?。环乐贵w外循環過程中血液活化所誘發的炎癥反應，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。血液凈化抗凝治療的工作流程如下圖一、評估血液凈化治療前患者的凝血狀態（一）評估患者出血性疾病發生的風險1、有無血友病等遺傳性出血性疾病。2、是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病。4、嚴重創傷或外科手術后24小時內。（二）評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發生的風險1、患有糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎等伴有血管內皮細胞損傷的基礎疾病。2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。3、有效循環血容量不足，低血壓。4、長期臥床。5、先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿導致擾凝血酶III從尿中丟失過多。6、合并嚴重的創傷、外科手術、急性感染。（三）凝血指標的檢測與評估1、外源性凝血系統狀態的評估選擇性檢測凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度或國際標準化比值（INR）。PT凝血酶原活動度和INR延長提示外源性凝血系統的凝血因子存在數量或質量的異常，或血中存在抗凝物質； PT、凝血酶原活動度和INR縮短提示外源性凝血系統活化，易于凝血、發生血栓栓塞性疾病。2、內源性凝血系統狀態的評估選擇性檢測部份凝血活酶時間（APTT）、凝血時間（CT）或活化凝血時間（ACT）。APTT、CT和ACT延長提示內源性凝血系統的凝血因子存在數量或質量的異常，或血中存在抗凝物質； APTT、CT和ACT縮短提示內源性凝血系統活化，血液高凝狀態。3、凝血共同途徑狀態的評估如果患者上述各項指標均延長，則提示患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|。此時應檢測纖維蛋白原（FIB）和凝血酶時間（TT）,如果FIB水平正常，則提示血中存在抗凝物質或FIB功能異常。4、血液高凝狀態外源性凝血系統、內源性凝血系統和共同途徑的各項凝血指標均縮短，則提示患者存在血液高凝狀態；易于發生血栓栓塞性疾病。5、血小板活性狀態的評估檢測全血血小扳計數和出血時間（BT）初步評估血小板功能狀態：如果血小板數量減少伴出血時間延長提示患者止血功能異常； 易于出血；如果血小板數量增多伴出血時間縮短提示血小板易于發生粘附、集聚和釋放反應，易于產生血小板柱血栓。對于單位時間內血小板數量進行性降低的患者，推薦檢測血漿血小板膜糖蛋白—140或血中GMP—140陽性血小板數量，以便明確；是否存在血小極活化。不能檢測上述 2項指標時，如果患者伴有血漿D-雙聚體水平升高，也提示血小板活化。二、抗凝劑的使用禁忌（一）肝索或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史2、患者既往曾診斷過肝素誘發的血小板減少癥（HIT）3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶m活性， 對于血漿抗凝血酶田活性＜50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應適當補充抗凝血酶血制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶m活性 ＞50%t,再使用肝素或低分子胖素。（二）枸椽酸鈉1、嚴重肝功能障礙。2、低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。（三）阿加曲班合并明顯肝功甜障礙不宜選擇阿加曲班。（四）抗血小板藥物存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥；而血小板進行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進的患者，則應加強抗血小板治療。三、抗凝劑的合理選擇（一）對于臨床上沒有出血性疾病的發生和風險；沒有顯著的脂代精品文檔精品文檔精品文檔謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶III活性在50%以上；血小板計數、血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、 D-雙聚體正常或升高的患者，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。（二）對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗疑血酶III活性在50%以上，血小板數量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值輕度延長具有潛在出血風險的患者，推薦選擇低分子肝索作為抗凝藥物。（三）對于臨床上存在明確的括動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長的患者，推薦選擇阿加曲班、枸椽酸鈉作為抗凝藥物；或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療。（四）對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發疾病，臨床上心血管事件發生風險較大，而血小板數量正?；蛏?、血小板功能正常或亢進的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎抗凝治療。（五）對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發生的風險，國際標準化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶田活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎抗凝治療。（六）合并肝素誘發的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶田活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸椽酸鈉作為抗凝藥物。此時不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。四、抗凝劑劑量的選擇（一）普通肝素1、血液透析一般首劑量0.3~0.5mg/kg,追加劑量5~10mg/h,間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前30?60min停止追加。應依據患者的凝血狀態個體化調整劑量。（二）低分子肝素一般給予60?80IU/kg靜脈注射，無需追加劑量。（三）枸椽酸鈉枸椽酸濃度為4%?46.7%,以臨床常用的一般給予4%枸椽酸鈉為例，4%枸椽酸鈉180ml/h透析器前持續注入，控制透析器后的游離鈣離子濃度0.25?0.35mmol/L;在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000m1生理鹽水中）40ml/h,控制患者體內游離鈣離子濃度1.0~1.35mmol/L;直至血液透析治療結束。臨床應用局部枸椽酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應依據游離鈣離子的檢測相應調整枸椽酸鈉（或枸椽酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。（四）阿加曲班一般首劑量250Hg/kg追加劑量2.g/（kgmin）或2.g/（kgmin）持續透析器前輸注；血液透析治療結束前20?30分鐘停止追加。應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測來調整劑量。（五）無抗凝劑血液透析實施前給予4mg/dL妁肝素生理鹽水預沖、保留20min后,再給予生理鹽水500ml沖洗；血液透析治療過程每30~60rain,給予100~200ml生理鹽水沖洗管路和透析器。五、抗凝治療的監測由于血液透析患著的年齡、性別、生活方式、原發疾病以及合并癥的不同，患者間血液凝血狀態差異較大；因此為確定個體化的抗凝治療方案，應實施凝血狀態監測。（一）血液透析前和結束后凝血狀態的監測血液透析前凝血狀態的監測主要是為了評估患者基礎凝血狀態，指導血液透析過程中抗凝劑的種類和劑量選擇；血液透析結束后凝血狀態的監測主要是了解患者血液透析結束后體內凝血狀態是否恢復正常以及是否具有出血傾向。因此，血液透析前和結束后凝血狀態的評估是全身凝血狀態的監測。從血液透析管路動脈端采集的樣本，由于血液剛剛從體內流出，因此各項凝血指標的檢測可反映患者的全身凝血狀態。（二）血液透析過程中凝血狀態的監測血液透析過程中凝血狀態的監測主要是為了評估患者血液透析過程中體外循環是否達到充分抗凝、患者體內凝血狀態受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血，因此，不僅要監測體外循環管路中的凝血狀態，而且還要監測患者全身的凝血狀態。從血液透析管路靜脈端采集的樣本，由于血液剛剛流過體外循環管路，因此各項凝血指標的檢測可反映體外循環的凝血狀態。血液透析過程中凝血狀態的監測，需要同時采集血液透析管路動、靜脈端血樣進行凝血指標的檢測，兩者結合才能全面地判斷血液透析過程中酌凝血狀態。（三）不同抗凝劑的檢測指標1、以肝素作為抗凝劑時，推薦采用活化凝血時間（ACT）進行監測；也可采用部份凝血活酶時間（APTT）進行監測。理想的狀態應為血液透析過程中，從血液透析管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5?2.5倍，治療結束后從血液透析管路動脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復治療前水平。2、以低分子肝素作為抗凝劑時，可采用抗凝血因子Xa活性進行監測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Xa活性維持在500?1000U/L,伴有出血傾向的血液透析患者維持在 200?400U/L。但抗凝血因子Xa活性不能即時檢測，臨床指導作用有限。3、以枸椽酸鈉作為抗凝劑時，應監測濾器后和患者體內游離鈣離子濃度；也可監測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間（APTT）,從血液透析管路靜脈端采集的樣本的 ACT或APTT維持于治療前的1.5?2.5倍，而治療過程中和結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT或APTT應與治療前無明顯變化。4、以阿加曲班作為抗凝劑時，可采用部份凝血活酶時間（APTI'）進行監測。從血液透析管路靜脈端采集的樣本的 APTT維持于治療前的1.5?2.5倍，而治療過程中和結束后從血液透析管路動脈端采集的樣本APTT應與治療前無明顯變化。（四）監測時機1、對于第一次進行血液透析的患者，推薦進行血液透析治療前、治療過程中和結束后的全面凝血狀態監測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。2、對于某個患者來說，每次血液透析過程的凝血狀態差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液透析過程都監測凝血狀態，僅需要定期(1?3個月)評估。六、抗凝治療的并發癥與處理(一)抗凝不足引起的并發癥主要包括，：①透析器和管路凝血；②透析過程中或結束后發生血栓栓塞性疾病。1、常見原因(1)因患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。(2)透析過程中抗凝劑劑量不足。(3)患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶m不足或缺乏， 而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。2、預防與處理(1)對于合并出血或出血高危風險的患者，有條件的單位應盡可能選擇枸椽酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應加強透析器和管路的監測，加強生理鹽水的沖洗。(2)應在血液透析實施前對患者的凝血狀態充分評估、 并監測血液透析治療過程中的凝血狀態變化的基礎上，確立個體化的抗凝治療方案。(3)有條件的單位應在血液透析治療前檢測患者血漿抗凝血酶出的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。(4)發生透析器凝血后應及時更換透析器；出現血栓栓塞性并發癥的患者應給予適當的抗凝、促纖溶治療。(二)出血1、常見原因(1)抗凝劑劑量使用過大。(2)合并出血性疾病。2、預防與處理(1)血液透析實施前應評估患者的出血風險。(2)在對患者血液透析前和過程中凝血狀態檢測和評估基礎上， 確立個體化抗凝治療方案。(3)對于發生出血的患者，應重新評估患者的凝血狀態，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。(4)針對不同出血的病因給予相應處理，并針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白；枸椽酸鈉過量補充鈣制劑；阿加曲班過量可短暫觀察，嚴重過量可給予凝血酶原制劑或血漿。(三)抗凝劑本身的藥物不良反應1、肝素誘發的血小板減少癥(HIT)(1)病因機體產生抗肝素-血小板4因子復合物抗體所致。(2)診斷應用肝素類制劑治療后5?10日內血小板下降50%以上或降至10萬/W以下，合并血栓、栓塞性疾病(深靜脈最常見)以及HIT抗體陽性可以臨床診斷HIT;停用肝素5?7日后，血小板數可恢復至正常則更支持診斷。(3)治療停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖浴冶療，預防血栓形成；發生HIT后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT發生后100天內，再次應用肝素或低分子胖素可誘發伴有全身過敏反應的急發性 HIT。2、高脂血癥、骨質脫鈣(1)病因長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子胖素較少發生。(2)預防與處理在保障充分抗凝的基礎上，盡可能減少肝素或低分子胖素劑量；對存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優先選擇低分子肝素；給予調脂藥物、活性維生素D和鈣劑治療。3、低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒(1)病因枸椽酸鈉使用劑量過大或使用時間過長，或患者存在電解質和酸堿失衡。(2)預防與處理采用無鈣、無堿、無鈉的置換液；治療過程中密切監測游離鈣離子濃度、調整枸椽酸鈉輸入速度和劑量；發生后應改變抗凝方式，并調整透析液和置換液的成份，給予積極糾正。第二章血液透析的適應癥及禁忌癥患者是否需要血液透析治療應由有資質的腎臟?？漆t師決定。腎臟專科醫師負責患者的篩選、治療方案的確定等。一、適應癥(一)終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病 eGFR<10ml/min/1.73m2；糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2o當有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養狀態惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。 Ccr的替代參考指標主要包括以下指標：1、血尿素氮A28.6mmol/L(80mg/d1)。2、血肌酊A707.2umol/L(8mg/d1)。3、高鉀血癥KA6.5mmol/L4、化謝性酸中毒HC03c16.74mmol/L5、有明顯水潴留體征(嚴重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭) 。6、有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現。(二)急性腎損傷1、急性腎損傷診斷確立，出現容量負荷性高血壓、左心衰；2、高鉀血癥KA6.5mmol/L;3、血肌酊n442mmol/L（5mg/d1）;4、出現消化道或神經精神癥狀；5、存在高分解代謝（每日血尿素氮上升10mmol/L以上，血肌酊上升177umol/L以上或血鉀上升1~2mmol/L以上）；6、代謝性酸中毒。（三）藥物或毒物中毒。（四）嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。（五）其它：如嚴重高熱、低體溫等。二、禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應慎用：1、顱內出血或顱內壓增高。2、藥物難以糾正的嚴重休克。3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。第三章血液透析治療程序及監測一、患者血液透析治療前準備（一）加強?？齐S訪1、CKD4期（估算腎小球濾過率eGFR<30ml/min/1.73m2）患者均應轉至腎臟?？齐S訪。2、建議每3月評估一次eGFR。3、積極處理并發癥和合并癥。（1）貧血：建議外周血Hb<100g/L開始促紅細胞生成素治療。（2）骨病和礦物質代謝障礙：應用鈣劑和/或活性21生素D等治療,建議維持血鈣2.1?2.4mmol/L、血磷0.9?1.5mmol/L、血iPTH70?110pg/ml。（3）血壓：應用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg以下。（4）其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高尿酸血癥等。（二）加強患者教育，為透析治療做好思想準備1、教育患者糾正不良習慣，包括戒煙、戒酒及飲食調控。2、當eGFR<20ml/min/l.73nf或預計6月內需接受透析治療時，對患者進行透析知識宣教，增強其對透析的了解，消除顧慮，為透析治療做好思想準備。（三）對患者進行系統檢查及評估，決定透析模式及血管通路方式1、系統病史詢問及體格檢查。2、進行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查，了解其結構及功能。3、在全面評估基礎上，制定患者病歷檔案。（四）擇期建立血管通路1、對于eGFR<30ml/min/l.73nf患者進行上肢血管保護教育，以避免損傷血管，為以后建立血管通路創造好的血管條件。2、血管通路應于透析前合適的時機建立（具體見血管通路章） 。3、對患者加強血管通路的維護、保養、鍛煉教育。4、建立血管通路5、定期隨訪、評估及維護保養血管通路。（五）患者eGFR<15ml/min/l.73ttf時,應更密切隨訪。1、建議每2—4周進行一次全面評估。2、評估指標：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HC03或CO2CP、動脈血氣等）、Hb等指標，以決定透析時機。3、開始透析前應檢測患者肝炎病毒指標、 HIV和梅毒血清學指標。4、開始透析治療前應對患者凝血功能進行評估， 為透析抗凝方案的決定作準備。5、透析治療前患者應簽署知情同意書。二、血管通路的建立臨時或短期血液透析患者可以選用臨時中心靜脈置管血管通路，需較長期血液透析患者應選用長期血管通路。三、透析處方確定及調整（一）首次透析患者（誘導透析期）1、透析前應有肝炎病毒、HIV和梅毒血清學指標，似決定透析治療分區及血透機安排。2、確立抗凝方案（1）治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇參照血液透析的抗凝治療章節。（2）抗凝方案參照血液透析的抗凝治療章節。（3）抗凝治療的監測和并發癥處理參照血液透析的抗凝治療章節3、確定每次進析治療時間 建議首次透析時間不超過2?3小時，以后每次遂漸延長透析時間，直至達到設定的透析時間（每周2次透析者5.0?5.5小時/次，每周3次者4.0?4.5小時/次;每周總治療時間不低于10小時。4、確定血流量 首次透析血流速度宜適當減慢，可設定為 150?200ml/min。以后根據患者情況逐漸調高血流速度。5、選擇合適膜面積透析器（首次透析應選擇相對小面積透析器） ，以減少透析失衡綜合癥發生。6、透析液流速可設定為500ml/min。通常不需調整，如首次透析中發生嚴重透析失衡表現，可調低透析液流速。7、透析液成份常不作特別要求，可參照透析室常規應用。但如果患者嚴重低鈣，則可適當選擇高濃度鈣的透析液。8、透析液溫度常設定為365c左右。9、確定透析超濾總量和速度 根據患者容量狀態及心肺功能、殘腎功能等情況設定透析超濾量和超濾速度。建議每次透析超濾總量不超體重的5%。存在嚴重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可適當提高。在1?3個月內逐步使患者透后體重達到理想的“干體重”。10、透析頻率誘導透析期內為避免透析失衡綜合癥，建議適當調高患者每周透析頻率。根據患者透前殘腎功能，可采取開始透析的第一周透析3?5次，以后根據治療反應及殘腎功能、機體容量狀態等，逐步過渡到每周2?3次透析。(二)維持透析期維持透析患者每次透析前均應進行癥狀和體征評估，觀察有無出血，測量體重，評估血管通路，并定期進行血生化檢查及透析充分性評估，以調整透析處方。1、確立抗凝方案同上2、超濾量及超濾速度設定(1)干體重的設定干體重是指透析后患者體內過多的液體全部或絕大部分被清除時的體重。由于患者營養狀態等的變化會影響體重，故建議每2周評估一次干體重。(2)每次透析前根據患者既往透析過程中血壓和透析前血壓情況、機體容量狀況以及透前實際體重，計算需要超濾量。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%。存在嚴重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可適當提高。(3)根據透析總超濾量及預計治療時間，設定超濾速度。同時在治療中應密切監測血壓變化，避免透析中低血壓等并發癥發生。3、透析治療時間依據透析治療頻率，設定透析治療時間。建議每周2次透析者為5.0?5.5小時/次，每周3次者為4.0?4.5小時/次，每周透析時間至少10小時以上。4、透析治療頻率一般建議每周3次透析；對于殘腎功能較好(Kru2ml/min/1.73itf以上)、尿量200ml/d以上且透析間期體重增長不超過3%?5%、心功能較好者，可予每周2次透析，但不作為常規透析方案。5、血流速度每次透析時，先予150ml/min血流速度治療15min左右，如無不適反應，調高血流速度至200~400ml/min。要求每次透析時血流速度最低200~250ml/min。但存在嚴重心律失?；颊?，可酌情減慢血流速度，并密切監測患者治療中心律變化。6、透析液設定(1)每次透析時要對透析液流速、透析液溶質濃度及溫度進行設定。(2)透析液流速一般設定為500ml/min。如采用高通量透析，可適當提高透析液流速至800ml/min。(3)透析液溶質濃度①鈉濃度常為135~140mmol/L,應根據血壓情況選擇。頑固高血壓時可選用低鈉透析液，但應注意肌肉抽搐、透析失衡綜合癥及透析中低血壓或高血壓發生危險；反復透析中低血壓可選用較高鈉濃度透析液，或透析液鈉濃度由高到低的序貫鈉濃度透析，但易并發口渴、透析間期體重增長過多、頑固性高血壓等。②鉀濃度為。?4.0mmol/L,常設定為2.0mmol/L。對慢性透析患者，根據患者血鉀水平、存在心律失常等合并癥或并發癥、輸血治療、透析模式(如每日透析者可適當選擇較高鉀濃度透析液)情況，選擇合適鉀濃度透析液。過低鉀濃度透析液可引起血鉀下降過快，并導致心律失常甚至心臟驟停。③鈣濃度常用透析液鈣濃度為1.25?1.75mmol/L。透析液鈣濃度過高易引起高鈣血癥，并導致機體發生嚴重異位鈣化等并發癥，因此當前應用最多的是鈣濃度1.25mmol/L透析液。當存在高鈣血癥、難以控制的繼發性甲旁亢時，選用低鈣透析液，但建議聯合應用活性維生素 D和磷結合劑治療；血iPTH水平過低時也應選用相對低濃度鈣的透析液； 當透析中反復出現低鈣抽搐、血鈣較低、血管反應性差導致反復透析低血壓時，可短期選用高鈣透析液，但此時應密切監測血鈣、血磷、血iPTH水平，并定期評估組織器官的鈣化情況，防止出現嚴重骨鹽代謝異常。(4)透析液溫度為35.5?36.5C,常設定為36.5C。透析中常不對透析液溫度進行調整。但如反復發作透析低血壓且與血管反應性有關，可適當調低透析液溫度。對于高熱患者，也可適當調低透析液溫度，以達到降低體溫作用。四、血液透析操作(一)血液透析操作的流程：物品準備一開機自檢一安裝管路及透析器一密閉式管路預沖一建立體外循環-血液透析-密閉式回血。(二)操作步驟1、物品準備血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護士治療前核對A、B濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B透析液連接。2、開機自檢(1)檢查透析機電源線連接是否正常。(2)打開機器電源總開關。(3)按照要求進行機器自檢。3、血液透析器和管路的安裝(1)檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。(2)查看有效日期、型號。(3)按照無菌原則進行操作。(4)安裝管路順序按照體外循環的血流方向依次安裝。4、密閉式預沖(1)啟動透析機血泵80?100ml/min,用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室(膜內)氣體。生理鹽水流向為動脈端-透析器-靜脈端,不得逆向預沖。(2)將泵速調至200?300ml/min,連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室(膜外)氣體。(3)生理鹽水預沖量應嚴格按照透析器說明書中的要求； 若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。(4)推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流人開放式廢液桶中。(5)沖洗完畢后根據醫囑設置治療參數。5、建立體外循環(上機)(1)操作流程：查對姓名、床號-血管通路準備一設置血泵流速50~100ml/min連接動脈端一打開血泵一連接靜脈端一開始透析治療一測量生命體征一記錄透析機參數。(2)血管通路準備1)動靜脈內痿穿刺①檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。②選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。③根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。④采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內痿口 3cm以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。根據醫囑推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射) 。2)中心靜脈留置導管連接①準備碘伏消毒棉簽和醫用垃圾袋。②打開靜脈導管外層敷料。③患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。④取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上。⑤分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。⑥先檢查導管夾子處于夾閉狀態，再取下導管肝素帽。⑦分別消毒導管接頭。⑧用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。⑨根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環。⑩醫療污物放于醫療垃圾桶中。（3）血液透析中的監測（1）體外循環建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺,詳細記錄在血液透析記錄單上。2）自我查對①按照體外循環管路走向的順序，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。②根據醫囑查對機器治療參數。3）雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次對上述內容，并在治療記錄單上簽字。4）血液透析治療過程中，每小時1次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化，應隨時監測，必要時給與心電監護。6、回血下機（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無菌大針頭，放置在機器頂部。3）調整血液流量至50~100ml/min。4）關閉血泵。5）夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。6）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。7）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓透析器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續回血；不宜將管路從安全夾中強制取，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。8）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2?3分鐘左右。9）用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10?20分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。10）整理用物。11）測量生命體征，記錄治療單，簽名。12）治療結束囑患者平臥10~20分鐘，生命體征平穩，穿刺部位無出血，聽診內痿雜音良好。13）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。（2）推薦密閉式回血下機1）調整血液流量至50~100ml/min。2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞） ；6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動脈內痿針，再拔出靜脈內痿針，壓迫穿刺部位2?3分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10?20分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。9）測量生命體征，記錄治療單，簽名。10）治療結束囑患者平臥10?20分鐘，生命體征平穩，穿刺點無出血。11）聽診內痿雜音良好。12）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。五、透析患者的管理及監測加強維持性血液透析患者的管理及監測是保證透析效果、提高患者生活質量、改善患者預后的重要手段，包括建立系統而完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理，定期監測、評估各種并發癥和合并癥情況,并作出相應處理。（一）建立系統完整的病歷檔案應建立透析病史，記錄患者原發病、并發癥和合并癥情況，并對每次透析中出現的不良反應、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實驗室和影像學檢查結果進行記錄。有利于醫護人員全面了解患者病情，調整治療方案，最終提高患者生活質量和長期生存率。（二）透析間期的患者管理1、加強教育，糾正不良生活習慣。包括戒煙、戒酒、生活規律等。2、飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1kg;控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物；控制飲食中鉀攝人，以避免發生高鉀血癥。保證患者每日蛋白質攝入量達到1.0-1.2g/kg體重，并保證足夠的碳水化合物攝入，以避免出現營養不良。3、指導患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；教育患者有條件時每日測量血壓情況并記錄。4、指導患者維護和監測血管通路。對采用動靜脈內痿者每日應對內痿進行檢查，包括觸診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對中心靜脈置管患者每日應注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現不適表現等，一旦發現異常應及時就診。（三）并發癥和合并癥定期評估與處理常規監測指標及其檢測頻率如下。1、血常規、腎功能、血電解質（包括血鉀、血鈣、血磷、 HC03,或C02CP等）。建議每月檢查1次。一旦發現異常應及時調整透析處方和藥物治療。血糖和血脂等代謝指標，建議有條件者每 1?3個月檢測1次。2、鐵指標建議每3個月檢查1次。一旦發現血清鐵蛋白低于200ng/m1或轉鐵蛋白飽和度低于20%,需補鐵治療；如血紅蛋白（Hb）低于110g/L,則應調整促紅細胞生成素用量，以維持Hb于110~120g/L。3、iPTH監測建議血iPTH水平每3個月檢查1次。要求血清校正鈣水平維持在正常低限，約2.10?2.37mmol/L（8.4?9.5mg/dl）;血磷水平維持在1.13?1.78mmol/L（3.5?5.5mg/dl）;血鈣磷乘積維持在55mg2/dl2及以下；血iPTH維持在150~300pg/ml。4、整體營養評估及炎癥狀態評估 建議每3個月評估1次。包括血清營養學指標、血hsCRP水平、nPCR及營養相關的體格檢查指標等。5、Kt/V和URR評估建議每3個月評估1次。要求spKt/V至少1.2,目標為1.4;URR至少65%,目標為70%。6、傳染病學指標必須檢查。包括肝炎病毒標記、HIV和梅毒血清學指標。要求開始透析不滿6個月患者，應每1?3個月檢測1次；維持性透析6個月以上患者，應每6個月檢測1次。7、心血管結構和功能測定 包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等檢查。建議每6?12個月1次。8、內痿血管檢查評估每次內痿穿刺前均應檢查內痿皮膚、 血管震顫、有無腫塊等改變。并定期進行內痿血管流量、血管壁彩色超聲等檢查。表3.1 血液透析患者常規監測指標及評估頻率指標推薦頻率血常規，肝、腎功能，血電解質（包括血鉀、血鈣、血磷、HC03—或C02CP等）每月1次血糖、血脂等代謝指標每1?3個月(有條件者)鐵狀態評估3個月1次血ipTH水平3個月1次營養及炎癥狀態評估3個月1次Kt/V和URR評估3個月1次傳染病骨旨標(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學指標)必須檢查開始透析6個月內，應每1?3個月1次；維持透析》6個月，應6個月1次心血管結構和功能6?12個月1次六、血液透析并發癥及處理(一)透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動脈壓降低均10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。(1)采取頭低位。(2)停止超濾。(3)補充生理鹽水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。(4)上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期向仍應密切監測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾；稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據。常見原因有：(1)容量相關性因素：包括超濾速度過快(0.35mlKe—1min—1)、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。(2)血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙(如糖尿病神經病變患者)及采用醋酸鹽透析者。(3)心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常(如房顫) 、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。(4)其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。3、預防(1)建議應用帶超濾控制系統的血透機。(2)對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%;重新評估干體重；適當延長每次透析時間等。(3)與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。(4)心臟因素導致的應積極治療原發病及可能的誘因。(5)有條件時可應用容量監測裝置對患者進行透析中血容量監測，避免超濾速度過快。(6)如透析中低血壓反復出現，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。(二)肌肉痙攣多出現在每次透析的中后期。一旦出現應首先尋找誘因，然后根據原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發作。1、尋找誘因是處理的關鍵。 透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療根據誘發原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液100m1,可酌情重復)、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預防針對可能的誘發因素，采取措施。(1)防止透析低血壓發生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過于體重的5%。(2)適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。(3)積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質紊亂。(4)鼓勵患者加強肌肉鍛煉。(三)惡心和嘔吐1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱<透析液受污染或電解質成份異常(如高鈉、局鈣)等。2、處理(1)對低血壓導致者采取緊急處理措施(見透析低血壓節)。(2)在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐劑。(3)加強對患者的觀察及護理，避免發生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預防針對誘因采取相應預防措施是避免出現惡心嘔吐的關鍵，如采取措施避免透析中低血壓發生。(四)頭痛1、積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現頭痛表現。2、治療(1)明確病因，針對病因進行干預。（2）如無腦血管意外等顱內器質性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。3、預防針對誘因采取適當措施是預防關鍵。包括應用低鈉透析，避免透析中高血壓發生，規律透析等。（五）胸痛和背痛1、積極尋找原因常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的基礎上采取相應治療。3、預防應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。（六）皮膚搔癢是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質量。透析治療會促發或加重癥狀。1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發病機制尚不完全清楚， 與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關；其中透析過程中發生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態反應有關。一些藥物或肝病也可誘發皮膚瘙癢。2、治療可采取適當的對癥處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮痛劑的皮膚潤滑油等。3、預防針對可能的原因采取相應的預防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當水平，避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應用對皮膚刺激大的清潔劑，應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度；衣服盡量選用全棉制品等。（七）失衡綜合癥是指發生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經系統癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現抽搐、意識障礙甚至昏迷。1、病因發病機制是由于血液透析快速清除溶質，導致患者血液溶質濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉移，從而引起顱內壓增高、顱內pH改變。失衡綜合征可以發生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酊和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2、治療（1）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖， 并予相應對癥處理。如經上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2）重者（出現抽搐、意識障礙和昏迷，）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據治療反應予其它相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于 24小時內好轉。3、預防針對高危人群采取預防措施，是避免發生透析失衡綜合癥的關鍵。（1）首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在30%?40%以內。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在 2?3小時內）、應用面積小的透析器等。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發生率。另外，規律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。（八）透析器反應既往又名首次