第一節(jié)定義發(fā)生在胸、腹主動(dòng)脈的血管病變，包括各種原因引起主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤、夾層、夾層動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈壁穿透性潰瘍以及創(chuàng)傷性病變等。第一頁，共30頁。解剖學(xué)特點(diǎn)主動(dòng)脈解剖學(xué)上可分為胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈進(jìn)一步分為升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈；腹主動(dòng)脈又分為腎上段和腎下端。構(gòu)成主動(dòng)脈的彈力組織成分是維持其功能的關(guān)鍵。主動(dòng)脈的彈性和擴(kuò)展性隨年齡增長(zhǎng)而減退。與健康人相比，高血壓患者的血管彈性進(jìn)行性減退，隨年齡增長(zhǎng)呈加速度改變，高血脂或冠心病等動(dòng)脈硬化患者較正常人主動(dòng)脈彈性減退的情況與高血壓患者情況相似。第二頁，共30頁。第三頁，共30頁。第二節(jié)

分類主動(dòng)脈病包括：、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、非典型主動(dòng)脈夾層分離第四頁，共30頁。主動(dòng)脈瘤包括腹主動(dòng)脈瘤、胸主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈瘤的定義

受累的主動(dòng)脈較正常的主動(dòng)脈局部持續(xù)性擴(kuò)張至少直徑達(dá)1.5倍。主動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)是彌漫性主動(dòng)脈疾病的標(biāo)志之一。多發(fā)性主動(dòng)脈瘤約占所有主動(dòng)脈瘤的13%，25%-28%的胸主動(dòng)脈瘤患者同時(shí)患有腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤較胸主動(dòng)脈瘤更常見，年齡是一個(gè)重要的因素，55歲以上的男性和70歲以上的女性發(fā)病率急劇上升，男、女患病之比為（4-5）：1.第五頁，共30頁。主動(dòng)脈夾層第六頁，共30頁。非典型主動(dòng)脈夾層分離包括壁內(nèi)血腫、穿透性粥樣硬化潰瘍。壁內(nèi)血腫與典型的主動(dòng)脈夾層分離的區(qū)別在于它沒有相應(yīng)的內(nèi)膜片或中層與動(dòng)脈腔之間的直接交通。臨床上壁內(nèi)血腫與真正地主動(dòng)脈夾層分離難以區(qū)分。大多數(shù)壁內(nèi)血腫患者為具有高血壓和廣泛動(dòng)脈粥樣硬化的老年人。幾乎所有患者都有典型主動(dòng)脈夾層分離特有的胸痛或背痛癥狀。第七頁，共30頁。第三節(jié)

主動(dòng)脈夾層介入治療護(hù)理技術(shù)概述主動(dòng)脈夾層是指血液滲入主動(dòng)脈壁損傷其中層與外層之間形成夾層血腫，并可沿主動(dòng)脈壁眼神玻璃導(dǎo)致心血管嚴(yán)重?fù)p傷的一種急癥。一般表現(xiàn)為劇烈疼痛、休克及壓迫癥狀。發(fā)病率一般男性多于女性，比例為2：1。第八頁，共30頁。主動(dòng)脈夾層分型目前最常用的分類示DeBakey和Stanford分型（1）DeBakey分型：Ⅰ型：夾層起始于升主動(dòng)脈，延伸超過主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈，最為常見Ⅱ型：夾層起始于并局限于升主動(dòng)脈，多見于MarFan綜合征患者。Ⅲ型：夾層起始于降主動(dòng)脈延伸超過胸主動(dòng)脈。第九頁，共30頁。主動(dòng)脈夾層分型（2）Stanford分型A型：夾層累及升主動(dòng)脈，內(nèi)膜破口常在升主動(dòng)脈附近，包括DebakeyⅠ型和型，一般需要外科手術(shù)治療。B型：夾層僅限于降主動(dòng)脈，內(nèi)膜破口常在左鎖骨下動(dòng)脈開口以下，即DeBakey型。此型適于行介入腔內(nèi)支架植入術(shù)。第十頁，共30頁。主動(dòng)脈夾層分型第十一頁，共30頁。分期急性期：指主動(dòng)脈疾病發(fā)病3天之內(nèi)者。亞急性期：發(fā)病3天至2個(gè)月者。慢性期：是指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。各種病因、各型、各區(qū)、各類的主動(dòng)脈疾病均可見于急性期和（或）慢性期患者中。第十二頁，共30頁。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)（1）癥狀：急性主動(dòng)脈夾層最常見的癥狀是胸部劇痛，占74%-90%；而多數(shù)無疼痛的是慢性主動(dòng)脈夾層。典型的疼痛是突然發(fā)生，撕裂樣的劇痛。（2）體征：體檢結(jié)果通常反映了主動(dòng)脈夾層分離所在的部位以及相關(guān)的心血管病變損傷范圍，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層患者中，80%-90%以上可見高血壓，但在近端主動(dòng)脈夾層患者中高血壓較少見。夾層累及頭臂血管，可造成“假性低血壓“——由于上肢動(dòng)脈損傷或閉塞造成的血壓測(cè)量誤差。第十三頁，共30頁。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)（3）與主動(dòng)脈夾層相關(guān)的最典型體檢結(jié)果：脈搏短缺，主動(dòng)脈瓣反流雜音，神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)更多見于近端夾層分離，而不是遠(yuǎn)端夾層分離的特點(diǎn)。當(dāng)病變累及頸動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈，會(huì)有脈搏短缺；而當(dāng)病變直接累及無名動(dòng)脈或左頸動(dòng)脈時(shí)，少數(shù)患者會(huì)表現(xiàn)為意識(shí)改變，甚至昏迷；當(dāng)危及脊椎動(dòng)脈灌注，會(huì)產(chǎn)生下肢輕癱或截癱。主動(dòng)脈夾層分離延伸至腹主動(dòng)脈會(huì)引起其他血管并發(fā)癥:5%-8%危及一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈，引起腎缺血或癥狀明顯的梗死，導(dǎo)致嚴(yán)重的高血壓和急性腎衰竭；腹主動(dòng)脈夾層分離偶爾也會(huì)并發(fā)腸系膜局部缺血或梗死，約占病例的3%-5%;此外，主動(dòng)脈夾層分離會(huì)延伸到髂動(dòng)脈，引起股動(dòng)脈脈搏短缺（占12%）和急性下肢缺血。第十四頁，共30頁。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)在這些病例中，如果胸痛輕微甚至消失，脈搏短缺和末梢神經(jīng)局部缺血會(huì)被誤認(rèn)為是周圍血管栓塞的表現(xiàn)。主動(dòng)脈夾層分離的其他臨床表現(xiàn)包括多見于左側(cè)的胸腔積液。典型情況下積液由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起，但有時(shí)產(chǎn)生于降主動(dòng)脈分離引起的短暫破裂或滲漏造成的血胸。主動(dòng)脈夾層分離有若干罕見的臨床表現(xiàn)，包括聲音嘶啞，上氣道阻塞，由于破裂進(jìn)入氣管支氣管樹產(chǎn)生的咯血，破裂至食管產(chǎn)生的吞咽困難或嘔血，上腔靜脈綜合征，胸所關(guān)節(jié)搏動(dòng)，頸部腫塊搏動(dòng)，霍納綜合癥，以及不明原因的發(fā)熱。其他較罕見的出現(xiàn)連續(xù)性雜音的情況，包括主動(dòng)脈夾層分離破裂進(jìn)入右心房、右心室，或進(jìn)入左心房繼發(fā)充血性心力衰竭。許多疾病表現(xiàn)可酷似主動(dòng)脈夾層分離。包括心肌梗死或心肌缺血，非夾層分離引起的急性主動(dòng)脈瓣反流，非夾層分離引起的胸主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤、心包炎、肌肉骨骼痛或縱膈腫瘤。當(dāng)有胸痛的患者同時(shí)伴有的臨床癥狀、體檢異常、胸片與主動(dòng)脈夾層分離相符時(shí)，特別容易引起診斷困難。第十五頁，共30頁。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)4.實(shí)驗(yàn)室檢查

主動(dòng)脈夾層胸片最常見的異常是主動(dòng)脈影變寬，局限性的膨出往往出現(xiàn)于病變起源部位，主動(dòng)脈夾層的心電圖結(jié)果是非特異性的，如夾層累及冠狀動(dòng)脈開口，心電圖呈現(xiàn)相關(guān)區(qū)域心肌缺血的ST-T改變；破裂所致心包積液、心肌梗死，ST段弓背向下抬高、低電壓等表現(xiàn)。第十六頁，共30頁。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)5.診斷技術(shù)

目前使用的診斷方法包括：主動(dòng)脈造影、造影增強(qiáng)CT掃描、MRI、經(jīng)胸或經(jīng)食管的心臟超生。使用上述診斷方法，首先是確認(rèn)或排除主動(dòng)脈夾層的診斷；其次是確定夾層累及的部位；第三，應(yīng)識(shí)別夾層的解剖特征：包括其范圍，內(nèi)破口或外破口的部位，假腔內(nèi)血栓，夾層累及分支血管的程度，主動(dòng)脈反流及其嚴(yán)重程度，有無心包積液，內(nèi)膜片是否累及冠狀動(dòng)脈等。第十七頁，共30頁。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)6.主動(dòng)脈夾層治療措施（1）內(nèi)科藥物治療。（2）外科手術(shù)治療。（3）主動(dòng)脈夾層介入治療——主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)。第十八頁，共30頁。二、介入治療適應(yīng)癥

1．StanfordB型主動(dòng)脈夾層。2.StanfordB型主動(dòng)脈穿壁性潰瘍。3.主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。4.外科術(shù)后血管并發(fā)癥而不符合再次手術(shù)適應(yīng)癥者。5．髂動(dòng)脈能夠通過支架系統(tǒng)的植入。6.錨定區(qū)無嚴(yán)重粥樣硬化病變或者錨定區(qū)直徑≤38mm。第十九頁，共30頁。三、介入治療的手術(shù)步驟

1.患者在導(dǎo)管室，消毒、鋪巾，行全身麻醉氣管插管。2.外科大夫切開腹股溝處，將股動(dòng)脈逐層分離，游離出來。3.介入大夫從游離出來的股動(dòng)脈穿刺處，植入動(dòng)脈鞘，用豬尾導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈造影。4.根據(jù)造影圖像進(jìn)行精確測(cè)量，選擇合適尺寸覆膜支架植入。5.支架放置完后，再次行大動(dòng)脈造影以確認(rèn)支架放置到位，撤出導(dǎo)管。6.外科大夫協(xié)助縫合股動(dòng)脈穿刺口，然后逐層縫合皮膚，包扎傷口。7.將患者送至CCU監(jiān)護(hù)。第二十頁，共30頁。四、介入治療的護(hù)理技術(shù)1.術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：術(shù)前宣教，消除患者焦慮、恐懼心理至關(guān)重要，因患者胸痛劇烈、對(duì)病情的的認(rèn)識(shí)不足及對(duì)死亡的恐懼而導(dǎo)致情緒極度波動(dòng)，躁動(dòng)不安，不配合治療，常可出現(xiàn)精神癥狀，因此需要耐心解答患者及家屬的疑問，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。（2）藥物治療的護(hù)理：①首先必須積極降壓治療，減少夾層進(jìn)一步擴(kuò)大，使用硝普鈉和β-受體阻滯劑（艾司洛爾），將血壓控制在90-120/60-70mmHg,心率控制在60-70次/分。②鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜治療。（3）完善各項(xiàng)輔助檢查：如血型和血常規(guī)，肝、腎功能，超生檢查，心電圖，X線片，CT檢查。（4）為介入治療前做準(zhǔn)備：備皮、碘過敏試驗(yàn)、術(shù)前談話并簽知情同意書，術(shù)前禁食12h，禁飲6h，18G留置針建立外周靜脈通道，遵醫(yī)囑給與術(shù)前用藥。第二十一頁，共30頁。術(shù)中護(hù)理手術(shù)前的一般護(hù)理配合：①準(zhǔn)備各項(xiàng)儀器設(shè)備：如監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、中心供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、高頻電刀等。②急救藥品準(zhǔn)備：肝素5000U,多巴胺20mg，2%利多卡因10ml，地塞米松10mg，阿托品0.5mg，對(duì)比劑100-200ml,肝素鹽水。第二十二頁，共30頁。麻醉的護(hù)理配合此手術(shù)需要全麻氣管插管，因此首先需要麻醉的護(hù)理配合。①麻醉機(jī)術(shù)前準(zhǔn)備，檢查設(shè)備、呼吸回路等。②全麻急救藥品的配置：腎上腺素、654-2、去甲腎上腺素、硝酸甘油、多巴胺等。③準(zhǔn)備全麻誘導(dǎo)麻醉藥物：肌松劑（萬可松）、依托咪酯、丙泊酚、瑞芬太尼。④行頸靜脈穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓，便于術(shù)中給藥。⑤行橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后及時(shí)抽回血、鹽水沖管，固定好測(cè)壓管，防止打折，便于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力。⑥合行氣管插管，固定好氣管插管、牙墊，保持呼吸回路通暢；麻醉后，給予留置導(dǎo)尿，以利于術(shù)中、術(shù)后觀察尿量、顏色、性質(zhì)。⑦指脈氧血氧飽和度監(jiān)測(cè)。⑧準(zhǔn)確及時(shí)繪制麻醉記錄單，詳細(xì)記錄術(shù)中用藥，及時(shí)總結(jié)出入量。第二十三頁，共30頁。外科大夫股動(dòng)脈切開的護(hù)理配合①因胸主動(dòng)脈覆膜支架的輸送系統(tǒng)外徑有23F左右，需要切開股動(dòng)脈方能置入輸送系統(tǒng)，配合外科大夫切開腹股溝處皮膚。②使用高頻電刀進(jìn)行止血，分層剝離。③用阻斷帶圈套股動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端，如已游離股深動(dòng)脈，也要套帶標(biāo)測(cè)，防止誤傷股深動(dòng)脈。④暴露股動(dòng)脈穿刺部位。第二十四頁，共30頁。介入治療的護(hù)理配合①股動(dòng)脈游離出來后，由介入大夫暴露股動(dòng)脈處穿刺，植入動(dòng)脈鞘。②用0.035導(dǎo)絲指引，由血管真腔上行，到達(dá)主動(dòng)脈弓部，用6F豬尾導(dǎo)管、高壓注射器行主動(dòng)脈造影。③當(dāng)植入動(dòng)脈鞘管時(shí)，由靜脈推肝素5000U。④造影完畢后，由放射技師對(duì)血管直徑進(jìn)行精確測(cè)量，選擇合適尺寸覆膜支架。⑤此時(shí)給術(shù)者一根超硬支撐的0.035Ⅹ260cm導(dǎo)絲，便于支架輸送系統(tǒng)的送入。第二十五頁，共30頁。介入治療的護(hù)理配合⑥協(xié)助麻醉師調(diào)整患者的血壓，將收縮壓降至60-80mmHg，以利于支架的釋放。⑦支架防放置后，再次行大動(dòng)脈造影，確認(rèn)支架放置好后，撤出導(dǎo)管和導(dǎo)絲。⑧器械護(hù)士配合外科大夫阻斷股動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端，對(duì)股動(dòng)脈穿刺部位的破口進(jìn)行修剪。用6/0Prolene吻合股動(dòng)脈口，內(nèi)皮、皮下提供2/0和4/0Vicryl，及時(shí)提供止血紗布，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。⑨手術(shù)完畢后，協(xié)助包扎手術(shù)傷口，觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，將患者送至CCU監(jiān)護(hù)。第二十六頁，共30頁。術(shù)后護(hù)理配合（1）按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理：持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24小時(shí)血壓變化是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整降壓藥物，控制好血壓。觀察四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況及穿刺局部并發(fā)癥。第二十七頁，共30頁。術(shù)后護(hù)理配合（2）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：①嚴(yán)重并發(fā)癥：心肌梗死，腦動(dòng)脈栓塞，動(dòng)脈