....七例給藥錯誤不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上報護理不良事件共33例，其中給藥相對不良事件共7例，占21.2%，均無造成后果事件。為了盡可能減少用藥失誤，現對7例給藥錯誤事件進行RCA分析，為安全、有效、合理地使用藥物，保障患者藥物治療安全。一、RCA前的準備1、成立RCA小組督導：楊毅華組長：彭雪金組員：繆燕靈曹齊鳳陳慧郭素云桂輝瓊邁進張友根謝福麗王蕾楊燕妮序序號發生經過護士是否宣教用藥途徑患者/陪護是否了解給藥途經護士是否監督服藥到口是否正確發放給患者放藥位置是否固定患者是否對藥物有疑問不良反應患者預后事件分級1是是否是否有無痊愈III級2是是否否是否無痊愈III級3否否否未發放否否無痊愈III級4是是否是是是無痊愈III級一般資料（見表1）事件過程資料（見表2）.圖.圖1分析結果示：中藥占57.1%，中藥外包裝欠規范，用法及姓名等標識不夠明顯，導致外用中藥誤為口服；護理人員未能嚴格落實查對制度，無用二種以上有效識別核對方法進行查對，導致發放錯誤。圖2分析結果示：口服給藥途徑占74.1%，護理人員在給藥前未嚴格執行查對制度，未能嚴格落實床邊工作制度，未能監督服藥到口。圖3圖4..圖5圖3、4、5分析結果：1、發生不良事件護士主要分布在N1級及N2級護士中。2、從中可見發生不良事件護士在該科室工作年資在半年以上占57.1%。我院正處在業務發展期，截止6月21日，上半年住院病人數達5191人，比去年同期增加2032人，增長64.32%。今年4月新開疼痛科，原有分增科室（內三病區、骨傷科及外婦病區）床護比平均1：0.26，護理部從2016年1月至6月共新聘人員48人。在新入職護士人員多且護理人力資源緊缺，住病人數過度飽和的情況下，科室只能完成基本的護理工作，對新入職人員未接觸的新業務、新技術的臨床帶教、培訓都存在落實不到位，容易發生不良事件。3、從護士的工作總年資分布來看，1-5年內的護士占57.1%。在我院新招聘的護士中，面臨新的人際關系導致心理壓力大，在原工作醫院中也形成固有的工作習慣，自我職業感覺良好，安全防范意識也逐漸降低，但工作流程及工作環境的改變也易導致不良事件的發生。圖6發生在工作日6例，非工作日1例，其中：A班4，P班2例，N班1例。分析結果：不良事件主要發生在A班上午時段，操作、治療一般都會集中在上午進行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，責任護士負責的病人也多，床邊工作制落實不到位，責任心欠缺容易導致不良事件發生。......七、效果評價護理部每月將各項不良事件分享在護理管理QQ群及白衣天使QQ群，并督促各科室學習掌握各項核心制度，不定期查看，在護理操作時均能嚴格落實核心制度。請患者或家屬參與用藥時的查對。請患者或家屬參與用藥時的查對。3未嚴格落實床位工作制1、根據床護比配備合理的護理人力，特別是繁忙時段彈性排班。2、護士長掌握床邊工作制的內涵及運作，了解病人病情，經常深入巡視病房。3、責任組長經常提問護士關于所管病人的病情及變化，督促掌握病人病情，加強學習專科知識及護理。4、責任護士嚴格執行床位工作制，熟悉分管病患各項治療、操作，督導服藥到口。5、做好持續性的培訓與教育，提高護士的專業能力。住院單元各護長2016-7-304藥袋包裝欠規范，標識不明顯1、與藥劑科就中藥外包裝問題溝通，對中藥外包裝與內服藥用明顯標識區分。2、完善《藥品發放登記本》，對各類藥品的發放進行交接簽名。護理部繆燕靈待用完庫存藥袋后給予修改外用標識5發放藥物流程欠清晰1、病人增多，周轉率快，在出入院因時間差存在需調整床位，制定《科內轉床流程》并嚴格執行。2、制定《發放口服藥流程》，核對各項環節，嚴格落實并執行流程，不流于形式。住院單元各護長2016-7-30在新入職護士的三個月試用期、夜班準入臨床考核中及平時執行護理操作時，均能采取有效的雙向查對方法。八、附：改進項目科內轉床流程龍崗區中醫龍崗區中醫院科內轉床流程編號2016-質量管理-1通科作業指導書版本號A.0頁碼1/1序號流程工作質量標準要點說明1核對1、辦公班核對醫囑。2、辦公班通知責任護士轉床。3、責任護士再次核對醫囑確認轉床。4、電腦內更改床位，重新打印床頭。1、與醫師溝通，了解轉床的目的。2、核對：姓名、現住床號及要轉往新床號。發放藥物流程龍崗區龍崗區中醫院發放口服藥流程編號2016-質量管理-2專科作業指導書版本號A.0頁碼1/1序號流程工作質量標準要點說明1核對醫囑1、電腦班執行醫囑，打印口服藥執行單2、責任護士與電腦班雙人核對醫囑，并在執行單簽名核對：床號、姓名、藥物名稱、劑量、用法、時間、首日次數等22通知藥房配藥1、通知西藥房領取藥品2、通知中藥房送煎電話通知藥房，描述清楚床號、姓名、藥物名稱、劑量等3取藥——送藥——核對藥品1、由臨床支持中心工作人員從藥房取配好的西藥、煎好的中藥送回科室，責任護士核對藥品2、核對口服藥執行單、藥袋信息、藥物名稱、外觀、劑量是否相符1、如相符，將口服西藥放置口服藥車內代煎中藥書寫床號、姓名放置在口服藥冰箱內，自煎中藥放置在中藥發放藍中2、如不相符，與藥房溝通，退回藥房4發放藥物1、推口服藥車、攜帶口服藥執行單、中藥發放藍至床旁2、患者在病房內，采取兩種方式核對患者信息，參照口服藥執行單及藥袋信息，無誤后發放藥品并協助服藥，告知患者藥物的主要作用、注意事項、副作用及服用時間，在口服藥執行單簽名3、患者未在病房內，將藥袋放至“病人外出未發口服藥盒”；在床頭柜醒目的位置放置溫馨告示牌，通知患者回護士站取藥1、如與患者信息不相符時，查找原因，給予更正2、患者為老年、精神障礙、老年癡呆、幼兒、特殊情況以及服用特殊藥品的（如：安定、黛力新、艾司唑侖、多巴絲肼等），除向患者交代外，還要向家屬告知藥物的主要作用、注意事項、不良反應及服用時間，并請家屬監督服用藥物3、特殊藥品，護士監督患者服藥到口5觀察不良反應觀察患者是否出現藥物不良反應出現不良反應，通知主管醫生，積極配合治療，做好藥物不良事件上報....3.3、藥品交接登記本藥品交接登記本