喘證護理查房第1頁/共21頁簡要病情患者姚繼霞，女，69歲，因“反復喘悶十余年伴不能平臥5天”于2017-06-02由門診擬“喘悶原因待查”收入我科?；颊呤嗄昵盁o明顯誘因下開始反復出現(xiàn)呼吸喘悶，無明顯胸痛，無惡心、嘔吐，未正規(guī)治療，不規(guī)則服用“丹參滴丸”，喘悶仍反復發(fā)作。近五天來喘悶明顯加重，夜間難以平臥，伴納差，病程中神清，精神萎，平素活動耐力下降，有咳嗽、咳痰，痰多白色粘稠，無發(fā)熱、畏寒，伴雙下肢浮腫，高枕臥位入睡，二便正常，近半月來消瘦明顯。既往有“慢性支氣管炎”病史；有“心臟病”史十余年；有“血吸蟲肝病”史；否認“高血壓、糖尿病”史；有“腸梗阻”手術(shù)史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物、食物過敏史。第2頁/共21頁患者口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，兩肺聞及濕性啰音，心率93次/分，律齊，腹膨軟，臍下可見一縱行長約10cm手術(shù)疤痕，愈合佳，雙下肢及足背輕度凹陷性浮腫，舌質(zhì)暗，脈沉弱。第3頁/共21頁實驗室檢查心電圖：竇性心律，ST-T改變，心率93次/分。急查血氣分析:PH值7.3，氧分壓68.6mmHg、二氧化碳分壓39.2mmHg；電解質(zhì)：葡萄糖2.5mmol/L，甘油三脂2.39mmol/L，鉀2.8mmol/L胸部,平掃：1、慢支肺氣腫伴感染改變；2、右肺下葉慢性炎癥；3、主動脈粥樣硬化改變；腎功能：尿素40.3mmol/L，尿酸732umol/L，胱抑素C2.92mg/L,肌酐305.2umol/L痰培養(yǎng)回示金黃色葡萄球均、多重耐藥菌

第4頁/共21頁診斷中醫(yī)診斷：疾病診斷：喘證

證候診斷：腎虛不納證西醫(yī)診斷：1.喘悶原因待查肺源性？心源性？

2.冠心病心功能Ⅲ級（NYHA分級）

3.慢性支氣管炎

4.腸梗阻術(shù)后5.消瘦原因待查第5頁/共21頁喘證：是指由于外感或內(nèi)傷，導致肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納，以致呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。嚴重者可由喘致脫出現(xiàn)喘脫之危重證候。喘證定義第6頁/共21頁治療措施西醫(yī):抗感染（頭孢派通舒巴坦、萬古霉素）、改善心功能（呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛）解痙平喘（氨茶堿、霧化吸入）化痰（氨溴索）補鉀等中醫(yī)：予補腎納氣之劑耳穴壓豆：緩解氣喘癥狀第7頁/共21頁耳穴埋豆

取穴：肺（心穴的上、下、外三面。主治呼吸系統(tǒng)疾病、感冒）

氣管（在口與心穴之間。主治哮喘與咳嗽）

神門（三角窩的外1·3處，對耳輪上下角交叉之間，主治：失眠、煩躁、炎癥、咳嗽、氣喘等）皮質(zhì)下（對耳屏的內(nèi)側(cè)面。主治：失眠、多夢、疼痛、氣喘、眩暈、耳鳴）指導：每日按壓3-5次，每次1-3分鐘注意：留籽期間注意觀察局部皮膚有無腫、破潰，膠布有無脫落及不適癥狀緩解情況。第8頁/共21頁

入院后

1.協(xié)助臥床休息、床旁加護欄

2.氧氣4L/min面罩吸入

3.告知病重、心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測生命體征

4.講解住院規(guī)章制度和病區(qū)環(huán)境5.交代家屬24h留陪護一人6.飲食指導，宜清淡富有營養(yǎng)，如赤小豆、苡米、紅棗、冬瓜等行氣利水之品，忌食肥膩、煎炸、酸性收斂及助濕生熱之品。第9頁/共21頁護理診斷清理呼吸道無效：與肺部感染導致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)焦慮：與疾病長期反復發(fā)作有關(guān)活動無耐力：與患者活動后氣喘加重、心衰有關(guān)自理生活缺陷：與疾病限制體位、乏力有關(guān)有便秘的危險：與長期臥床、活動量少、進食量少有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床乏力有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量第10頁/共21頁清理呼吸道無效護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出保持室內(nèi)空氣清新，每天通風2次，每次15-30分鐘，并注意保暖。保持室溫在18-22、濕度50%-70%。如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導病人有效排痰的方法，排痰前協(xié)助病人翻身拍背、拍背時空心掌，由下向上、由外向內(nèi)，必要時給予負壓抽吸痰液。遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效與副作用。遵義予以床旁霧化吸入和濕化吸氧，以達到消炎和濕化痰液的目的。在病人心臟耐受的范圍內(nèi)鼓勵多飲水。第11頁/共21頁焦慮護理目標：患者焦慮情緒減輕評估患者焦慮的原因、程度向患者做好疾病相關(guān)知識宣教、配合治療及護理的重要性多與患者溝通、做好心理護理、鼓勵家屬多與患者溝通減輕就焦慮情緒必要時使用鎮(zhèn)靜劑第12頁/共21頁活動無耐力護理目標：評估和記錄病人活動耐受水平監(jiān)測生命體征變化，病人鍛煉時若出現(xiàn)呼吸脈搏加快、出汗增多等癥狀應適當限制活動量。鼓勵病人獨立完成自理活動，增加病人的自我價值觀與病人的家屬共同制定護理計劃，逐漸增加活動量，以達到增加其耐受水平的目的。病人活動時給予必要的幫助。合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加食物中蛋白質(zhì)含量。第13頁/共21頁自理能力缺陷護理目標：病人住院期間生活要得到滿足加強巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，了解生活所需，盡量滿足病人需求協(xié)助病人床上大小便、進餐等，滿足日常生活所需為病人做好口腔、皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。安慰病人不要急于活動，動作宜緩慢，要循序漸進。第14頁/共21頁有便秘的危險護理目標：防止便秘的發(fā)生培養(yǎng)定時排便的習慣保證飲食中纖維素和水分的攝入?yún)f(xié)助病人采取最佳排便姿勢，因有心衰便秘用力。進行適當腹部按摩，順結(jié)腸走行方向作環(huán)形按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。（左下-右下-右上-左上）指導或協(xié)助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露、薄荷油濕熱敷等。護理評價：患者大便2-3日一次。第15頁/共21頁有皮膚完整性受損的危險護理目標：避免壓瘡的出現(xiàn)予臥氣墊床、背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護，避免皮膚受壓。發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，并注意觀察。翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔，床單位清潔、平整、干燥、無渣、無屑。遵醫(yī)囑使用抗生素護理評價：患者未出現(xiàn)壓瘡第16頁/共21頁營養(yǎng)失調(diào)應加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、高維生素、易消化、產(chǎn)氣少的飲食，避免過冷、過熱、過硬、過甜以及辛辣、刺激性食物。進餐時應維持給氧，防止氣短和進餐時血氧降低。第17頁/共21頁如何糾正低鉀血癥？1.靜脈和口服補鉀合用，或微量輸液泵持續(xù)補鉀。2.避免進食大量糖類，避免大量飲清水，多食含鉀豐富的食物，如瘦豬肉、鮮魚海帶、橙子、香蕉花生等3.加強巡視，觀察病人肌力恢復情況，備好急救物品，監(jiān)測心電變化，定時復查血鉀濃度及血氣分析，做好安全管理，避免跌倒等意外事件發(fā)生。第18頁/共21頁健康指導1.生活指導指導患者注意休息，生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，應增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保持環(huán)境整潔舒適，注意保暖，避免受涼，加強感染。2.疾病知識指導向患者及家屬講解喘證發(fā)