手術室護理工作各項規(guī)章制度目錄一、手術室管理制度（一）手術室一般制度…………………01（二）手術室參觀制度…………………01（三）更衣室管理制度…………………02（四）器械準備室管理制度……………02（五）麻醉準備室管理制度……………02（六）麻醉恢復室管理制度……………03（七）手術器械物品管理制度…………03（八）手術常用器械管理制度…………03（九）手術貴重精密器械管理制度……04（十）教學管理制度（進修實習帶教）………………04（十一）手術室?guī)旆抗芾碇贫取?4（十二）手術室交接班制度……………05（十三）手術室值班制度………………05（十四）手術室借物管理制度…………05（十五）標本存放送檢管理制度………06（十六）急診手術管理制度……………06（十七）手術室綠色通道管理制度……06（十八）手術室衛(wèi)生清潔制度…………07（十九）手術室質量管理制度…………07（二十）手術室緊急人員調配制度……08（二十一）手術室專業(yè)護士準入制度…………………08二、手術室安全工作制度（一）手術室安全制度…………………08（二）手術清點制度……………………10（三）術前訪視制度……………………10（四）手術病人接送制度………………10（五）手術體位安放原則………………11（六）術后訪視制度……………………11（七）手術室氣體源管理制度…………11（八）手術護理不良事件防范制度……12（九）工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防范……12三、核對制度（一）手術室醫(yī)囑核對制度……………12（二）手術用藥核對制度………………13（三）手術室注射、輸液核對制度……13（四）手術室輸血核對制度……………13（五）手術患者核對制度………………13（六）手術轉科交接登記制度…………14四、手術安全核查制度（一）手術安全核查制度………………14（二）手術風險評估制度………………15（三）手術部位辨認標示制度…………17五、手術室感染管理制度（一）手術室感染管理…………………17（二）手術室感染監(jiān)控管理制度………19（三）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度……………20六、手術室消毒隔離管理制度（一）手術室消毒隔離制度……………21（二）醫(yī)護人員消毒隔離制度…………22（三）手術室內消毒隔離制度…………22（四）手術間消毒隔離制度……………22（五）病人消毒隔離制度………………23（六）醫(yī)療器械用物管理制度…………23（七）感染手術消毒隔離制度…………24（八）污物及醫(yī)療廢物管理制度………24（九）手術室外來器械管理制度………251、接受擇期手術器械…………………252、接受急診手術器械…………………253、器械解決原則………26（十）手術室醫(yī)護人員洗手與衛(wèi)生手消毒……………26七、手術室藥品、物品管理制度（一）手術室藥品管理制度……………27（二）毒、麻、精藥品管理和使用制度………………27（三）急救車搶救物品管理制度………27（四）手術室急救物品管理制度………28一、手術室管理制度(一)手術室一般制度1.凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持室內安靜、整潔.進入手術室必須更換手術室的鞋、帽、衣、褲及口罩。2.嚴格執(zhí)行各種清潔消毒制度，每周徹底清掃消毒1次，每月做細菌培養(yǎng)1次（空氣、消毒后手和物品、消毒液）.做好無菌物品的周期消毒工作。3.有菌、無菌手術須分室進行，如無條件時，先施無菌手術.污染手術的手術間應消毒后再使用.手術前后手術室護士具體清點手術器械、敷料等數(shù)目，并及時清理被血污染的器械及敷料。4.手術室的藥品、器材、敷料應有專人保管，放在固定位置，定期檢查、補充，以保證手術正常進行.手術器械一般不外借，如外借時須經(jīng)護士長批準。5.嚴格執(zhí)行各項核對制度，杜絕不良事件的發(fā)生.加強工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護。6.手術室對施行手術的病人應做具體登記，按月記錄上報.協(xié)同有關科室研究感染因素，及時糾正。7.進手術室見習、參觀，兩人以內的需經(jīng)科主任和護士長批準，三人以上需報醫(yī)務處批準.參觀或學習者，應服從手術室人員管理，不得隨意游走及出入。8.負責手術標本的保管和送檢。9.手術間各種物品應保持清潔、整齊，定位放置。10.手術告知單須在手術前一日上午10時前交手術室，以便準備。（二）手術室參觀制度1.參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務處、護理部批準，方可進入。2.參觀者必須更換手術室鞋、衣、褲，戴口罩、帽子后方可進入。3.參觀者應在本院或本室工作人員指引、管理下參觀，不得隨意走動和出入。4.參觀者必須遵守無菌操作原則，與手術者保持一定距離（不得小于30cm），未經(jīng)允許不得隨意搬弄手術室器械、設備及物品。5.參觀、見習前，應由負責帶教老師與手術室事先聯(lián)系，參觀人員應服從手術室人員統(tǒng)一指揮。6.醫(yī)生或進修醫(yī)生參觀手術時，需所在科主任提出申請，由手術統(tǒng)一安排，原則上只限于參觀本科室手術。（三）更衣室管理制度1.非手術室工作人員進入手術室前必須辦理入室手續(xù)。2.按規(guī)定更換鞋子、衣褲。3.貴重物品請勿帶入手術室，衣鞋柜鑰匙請妥善保管。4.保持更衣室清潔、整齊。5.脫下的洗手衣褲丟入污衣車內，口罩、帽子丟入黃色垃圾袋內。6.嚴禁高聲談笑，不得在室內吸煙。7.離開手術室，須交清鑰匙等物。（四）器械準備室管理制度1.定期進行器械總清點和保養(yǎng)，貴重銳利器械應與一般分開清洗保養(yǎng)。2.除急救外，一般器械不外借，特殊外借需經(jīng)護士長批準。3.未經(jīng)本室人員批準，不得私自拿取任何器械。4.常規(guī)器械包由器械室護士負責打包，并標有姓名和日期。（五）麻醉準備室管理制度1.根據(jù)手術排班發(fā)放各手術間特殊藥品及器械。2.按規(guī)定做好毒、麻、貴重藥品及貴重耗材的發(fā)放、交接、管理。3.按規(guī)定做好各種藥品及耗材的請領、核對、補充及盤庫。4.建立特殊儀器使用登記本，以便檢查、消毒、維修及報廢。5.做好麻醉器材的消毒處置工作。6.定期進行麻醉機鈉石灰更換及麻醉儀器的清理。（六）麻醉恢復室管理制度1.麻醉恢復室是手術結束后，繼續(xù)觀測病情，防止和解決麻醉后近期并發(fā)癥的重要場合。2.由麻醉醫(yī)生負責，具體工作由護士承擔.麻醉恢復室的床位數(shù)與手術臺比為1:2-4，護士人數(shù)與床位數(shù)比為1:5（或參照省標準）。3.麻醉恢復室應備有呼吸機、多功能監(jiān)測儀、血氣分析儀、輸液泵、除顫儀及各種急救設備和藥品。4.除局麻外，手術的病人都應進入麻醉恢復室觀測，對麻醉后尚未清醒（含嗜睡）或雖清醒但肌張力恢復不滿意及病情不穩(wěn)定者必須送入麻醉恢復室。5.麻醉恢復室護士應經(jīng)專業(yè)培訓，具有責任心和良好的業(yè)務素質，并嚴格在醫(yī)師醫(yī)囑下工作。（七）手術器械物品管理制度1.特殊手術用物應專人專管，如各種內鏡。2.常規(guī)器械包由器械室護士負責檢查、更換、清潔、上油、打包。3.特殊器械由器械室護士保管。4.進口器械由護士長保管。5.各種備用器械所有上鎖，清點無誤方可交班。6.各種儀器按操作程序使用。7.發(fā)生人為損壞、遺失，按規(guī)定進行補償。（八）手術常用器械管理制度1.手術器械一律由手術室負責請領、保管及統(tǒng)一使用。2.手術器械按專科放入器械柜內，專人管理，造冊建賬定期清點。3.器械按院科有關規(guī)定審批購置，專科器械可先由專科提出，經(jīng)與手術室共同商議后報批。4.手術器械包按手術所需進行器械組合，設器械基數(shù)卡，做到規(guī)格化、數(shù)字化，便于清點。5.建立規(guī)范的器械原則，原則上不得外借，也不得私自攜帶手術器械到手術室使用，確需借用時須經(jīng)有關部門審批，并經(jīng)手術室護士長批準。（九）手術貴重精密器械管理制度1.設立專項賬冊，分類放置，專人管理，定期清點。2.按手術醫(yī)生規(guī)定選擇器械，術中由洗手、巡回護士共同清點，手術結束由洗手護士交專管護士。3.銳利、精細、顯微器械與普通器械分開放置，使用中輕拿輕放，避免丟失、碰撞、擠壓。4.對的使用精密器械，嚴禁挪作他用。5.每次用后認真清洗、保養(yǎng)。6.一旦發(fā)現(xiàn)器械損壞或丟失，應立即報告護士長和各科主任解決，及時補充，保障使用。（十）教學管理制度（進修實習帶教）1.由護士長為進修、實習人員介紹手術環(huán)境、制度。2.根據(jù)進修、實習規(guī)定制定帶教計劃。3.指定專人帶教。4.制定教學計劃，準時完畢講課及出科考核。5.進修、實習人員必須遵守本科室規(guī)章制度，認真完畢進修、實習計劃。（十一）手術室?guī)旆抗芾碇贫?.各種物品標記清楚，分類放置，便于取用。2.有菌、無菌物品應分室放置，嚴禁混亂。3.無菌物品按無菌批號放置，有專人檢查管理，按批號取用。4.一次性物品制定合理的領物計劃。5.布類由專人請領、保管，定期清點、報廢、補充，做到賬務相符。（十二）手術室交接班制度1.手術室護士堅守崗位，準時交接班。接班者提前15分鐘進入科室，接班者未到，交班者不得離開崗位。2.值班者在交班前完畢本班各項工作，如遇特殊情況必須具體交待，與接班者共同做好工作方可拜別，同時做好各項記錄。3.接班時認真清點各手術間的固定用物、儀器、設備，仔細核對交班柜內物品數(shù)量，如數(shù)目不符，應及時查找。4.巡視手術間、走廊、門、窗、輔助間等區(qū)域的情況，做好安全工作。5.具體交待交班手術的術式、輸液、輸血及進展情況，病人的生命體征、體位擺放、皮膚情況、特殊用物等，清點器械敷料的數(shù)目，做好點數(shù)工作，防止差錯發(fā)生。6.晨會時由夜班護士報告當班急診手術情況及廠家器械情況，同時與各手術間巡回護士做好病人交接工作。7.交班做到書面、床頭、口頭三交接，交班時要交清、接清，大手術及危重病手術者巡回、器械護士不交接。下一班護士不接班，上一班護士不下班。（十三）手術室值班制度1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，并認真書寫值班記錄。2.嚴格執(zhí)行交接班制度，對手術病人應在床旁交接。3.值班人員不得隨意更換班次，確需更換應經(jīng)護士長批準。4.值班人員負責急診手術配合及完畢平常工作。5.值班人員對規(guī)定交接的物品必須當面交接清楚。5.值班人員負責手術室安全工作。（十四）手術室借物管理制度1.手術室的急診搶救器材概不外借，以免影響工作。2.院內借物，須填寫品名件數(shù)，經(jīng)手人必須署名。3.院外借物必須經(jīng)相關職能科室批準方可借出。4.借物者必須在借物本上填寫歸還日期，損壞時按醫(yī)院規(guī)定補償。5.精密光學儀器一律不能外借，必須借用時須通過院領導批準。（十五）標本存放送檢管理制度1.洗手護士應將手術標本用濕鹽水紗布包裹，應注名標志妥善放于器械臺上。2.若手術標本需做冷凍切片病理檢查時，巡回護士應立即將標本交與送檢者，貼上標簽，注名科別、病人姓名、住院號、標本名稱、采用部位等，填寫病理送檢單送病理科。3.未作冰凍檢查的手術標本由洗手護士于手術后放于盛有10％℅的福爾馬林容器內，登記后密封妥善保存。4.為防止手術標本丟失，值班護士與送檢者共同核對標本后，再由送檢者送至病理科，與病理科人員核對登記，并由接受科室署名。（十六）急診手術管理制度1.保存一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。2.同時有二臺以上急診手術，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排。3.急診手術應提前告知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接受患者，盡也許縮短搶救時間，挽救患者生命。4.對特急手術患者應立即開通綠色通道。（十七）手術室綠色通道管理制度\o"分享到QQ空間"\o"分享到新浪微博"\o"分享到人人網(wǎng)"\o"分享到騰訊微博"\o"分享到豆瓣"1.為了保證急危病人的搶救工作及時、準確、有效地進行，手術室開設綠色生命安全通道，即“急救綠色通道”，對危急重病人一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先手術的原則，醫(yī)療相關的手續(xù)按情補辦。2.急救綠色通道搶救范圍：所有生命體征不穩(wěn)定的病人或預見也許出現(xiàn)危及生命的各類危急重病人。3.遇重大搶救必須報告科主任，白天同時報告醫(yī)務處，夜間報告總值班，主任和護士長隨叫隨到，組織協(xié)調搶救工作。4.搶救病歷應由相關醫(yī)護人員根據(jù)實際情況填寫完整并妥善保管。（十八）手術室衛(wèi)生清潔制度1.手術室衛(wèi)生工作應采用濕式清掃。2.手術前用消毒液擦拭手術間壁柜、無影燈、器械車、手術床等表面1次，術畢用消毒液再徹底擦拭1次，并清除污液、敷料和雜物，然后用消毒液清潔地面。3.每日用消毒液清潔走廊2次。4.每日用消毒液清洗隔離鞋，每周擦拭鞋柜，天天更換外出服，各1次。5.每周對手術間的四壁、門、窗等及室內各用物進行大清掃，并用消毒液擦拭墻面及其他物品表面。6.接送患者采用互換車，天天清潔并更換被服。7.進入手術室的物品、設備，應拆除外包裝、擦拭干凈方可推入。8.每周清洗回風口、新風管初級過濾器，定期更換過濾器。每日手術前層流凈化系統(tǒng)提前30分鐘開機，嚴格潔污分流，避免交叉感染。9.特殊感染手術，按常規(guī)規(guī)定對手術間進行特殊消毒解決。（十九）手術室質量管理制度1.建立質量管理追溯體系，完善質量控制過程中的相關記錄。2.定期對各環(huán)節(jié)質量及終末質量進行檢查、分析，及時改善工作。3.定期對各崗位工作質量進行檢查、分析。4.加強對手術相關不良事件的報告、調查和分析，定期實行考核。（二十）手術室緊急人員調配制度1.接到手術室人員緊急調配告知后，立即告知相關人員到崗。2.告知所有護士等待進一步指示。3.到崗護理人員做好準備，檢查各種搶救物品器械處在應急搶救狀態(tài)。（二十一）手術室專業(yè)護士準入制度1、在上級護士的指導下，有1年手術室護理工作經(jīng)驗通過不少于3個月的手術室專業(yè)培訓合格的注冊護士。有較強的綜合業(yè)務技術能力、敏銳精細的觀測能力和突出的應變能力，會運用肢體語言與病人的交流，并會對自我情緒進行調節(jié)和自控。2、掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關護理操作規(guī)程。掌握感染手術器械的解決。3、了解空氣層流手術部的性能，能根據(jù)規(guī)定調節(jié)手術部的溫度、濕度和層流室的風速。熟悉手術室環(huán)境、布局及基本設備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。4、純熟掌握手術室各項基本操作(涉及展開無菌臺、穿脫無菌手術衣和手套、洗手方法等。)及專科手術的配合。5、掌握手術標本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準確地填寫各類護理記錄單(接送病人記錄、術中護理記錄單)。6、每年獲得規(guī)定的繼續(xù)教育學分數(shù)。7、遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。二、手術室安全工作制度（一）手術室安全制度1.定期學習消防設施，不準隨意移作它用，電器設備、消防器材專人負責。定期更換、定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。2.熟悉手術室的各種電器設備，遵守操作規(guī)程，手術結束后拔去電源插頭。3.劇毒物品專柜儲藏，配鎖專人保管。使用后登記。4.易燃物品應安頓通風暗處，遠離火源，專人管理。5.值班人員應巡視每個手術間，負責氧氣、吸引器、水、電、門窗的安全檢查及大門的安全，堅守工作崗位。6.按手術告知單接患者，入手術室時醫(yī)務人員執(zhí)行安全核查工作，無誤后開始麻醉和手術。7.手術室嚴禁吸煙，非值班人員不能任意進入手術室。8.搬運患者動作輕柔，術中放置體位應符合人體各部生理功能，術中用適宜的約束帶固定肢體，以防破損。9.接送患者時注意安全，防碰傷、摔傷。10.定期檢查和維修平車，安全運送患者。11.器械護士準備手術用包前，應檢查器械附件的完整，使用性能良好，方可打包滅菌。12.術中用藥嚴格執(zhí)行三查七對。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要復述一遍。有疑問立刻詢問。搶救結束后，應盡快據(jù)實補記。13．使用電外科儀器，對的接好電源插頭，患者不能有或接觸金屬物品，極板緊貼于靠近患者手術區(qū)域光潔無毛、無疤痕、無骨骼突出并且肌肉豐富的部位，手術中應始終保證極板與患者皮膚接觸良好，接觸面積應大于極板面積的70%。極板表面應清潔，使用時不得在極板和患者皮膚間插入絕緣物件，使用電刀時應待酒精干后方可使用，以防燒傷。14.術中所需用物品須實行清點（二人四遍法），認真記錄署名，數(shù)量符合無誤后方可關閉切口。添加物品及時登記，掉下手術臺的物品要仔細保存在固定處。術中需放置凡紗條、鹽水墊及鹽水紗時，應填寫在手術護理單上，與手術醫(yī)生交班清楚，取出時應與原單數(shù)量符合無誤。15.接臺手術，必須將上一臺手術后丟棄的物品所有清理出手術間，終末解決后方可接第二位患者。（二）手術清點制度1.手術開始前，器械護士應對所有器械及敷料作全面清理，做到定位放置，心中有數(shù)。2.洗手護士與巡回護士于手術前，關閉體腔前、后共同清點器械及敷料等物品，每次2遍，由巡回護士記錄在手術護理記錄單上，術畢核對無誤后方可縫合。3.術中增長所需清點和器械或敷料，巡回護士應隨時記錄。4.術中掉落的器械、敷料應及時收起，并告知洗手護士放在指定位置便于清點。5.巡回護士術前認真清理手術間，術中任何人不得將需清點的器械及敷料帶入或帶出手術間。6.手術臺上已清點的敷料一律不得剪開使用。（三）術前訪視制度1.凡手術病人必須進行術前訪視。2.術前訪視由巡回護士進行，巡回護士不在時，由器械護士訪視，必要時護士長指定人員或親自訪視。3.術前訪視內容：（1）了解病人基本情況，現(xiàn)病史，既往史。（2）了解各項術前準備工作完畢情況：備皮，備血，皮試。（3）到病人床邊做自我介紹，告知病人術前及術中需要注意事項及需要配合之處.做好解釋、說明及心理準備。（4）評估病人血管情況及皮膚情況。（5）了解手術體位及手術規(guī)定。4.在訪視記錄本上登記。（四）手術病人接送制度1.接送病人前核對病人姓名、性別、床號、手術時間、手術間號等。2.外勤人員憑告知單到病區(qū)接手術病人.病人上手術推床前核對姓名、床號、性別、年齡（高齡、幼兒、意識不清病人，接運時可有家屬陪同）。3.病人進入手術室，必須穿病人服.。私人物品（如鈔票、手機、首飾、手表等貴重物品，義齒）不得帶入手術室。手術用物（如：病歷、X片、術前用藥、腹帶等）須與病區(qū)護士交接。4.運送病人時保證安全，注意保暖并妥善固定，推送要平穩(wěn)，搬動要輕巧。5.病人接入手術室外勤人員、病房護士與巡回護士交接.并再次核對病人姓名、床號、手術間號、手術名稱及帶入物品。6.對一些重大手術或呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人，途中要注意輸液及引流管通暢，防止脫落.觀測呼吸、脈搏等生命體征，到達后做好交接班方可離開。（五）手術體位安放制度1.安放體位時，核對病人手術名稱、手術部位及手術側別。2.安放體位時，按體位常規(guī)進行。3.妥善固定，放置壓傷、墜床。4.手術結束，檢查受壓部位情況。（六）術后訪視制度1.手術室與病區(qū)保持經(jīng)常聯(lián)系溝通。2.術后2-3日對手術病人進行術后回訪。3.征求病人對手術室護理工作的意見和建議。4.了解病人受壓部位情況及恢復情況。5.進行健康教育。（七）手術室氣體源管理制度1.各種氣體源管理。2.每個氣瓶上氣體標簽完整，使用時必須仔細核對，嚴禁僅按氣瓶顏色來區(qū)分氣體種類。3.各種氣體瓶分開位置保管，遠離火源、熱源，不用時應遠離手術間。4.使用時注意防震、防油、防火、防熱。5.用后及時關閉總閥，氣瓶不得用空，至少保存0.5MPa壓力，及時更換。（八）手術護理不良事件防范制度1.定期組織護理查房，查找護理不良事件苗頭。2.針對手術室工作特點制定各種制度及常規(guī)，規(guī)范護理行為，抓好環(huán)節(jié)質量控制。3.加強平常檢查和定期檢查，增強終末質量管理。4.認真執(zhí)行護理不良事件報告制度，一旦發(fā)生及時組織討論，制定整改措施。（九）工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防范1.按規(guī)定進行醫(yī)療廢物分類解決。2.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實行標準防止，按規(guī)定使用防護用品。3.接觸放射線時做好鉛防護。4.發(fā)生針刺傷，按醫(yī)院針刺傷處置流程進行處置和登記。三、核對制度（一）手術室醫(yī)囑核對制度1.手術過程中，主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所作的口頭醫(yī)囑，應由巡回護士復述一遍后再執(zhí)行，須兩人共同核對藥名、濃度、劑量后方可使用。2.用藥后，應保存空瓶，以備核對，待手術結束后方可丟棄。3.執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，應在病歷醫(yī)囑欄內做好記錄，同時告知麻醉醫(yī)生記錄與麻醉記錄單上。（二）手術用藥核對制度1.術中給藥嚴格執(zhí)行三查七對：三查：取藥時查、給藥時查、給藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間。2.口頭給藥，須經(jīng)兩人核對。（三）手術室注射、輸液核對制度1.注射、輸液處置前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，（處置前、處置中、處置后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）。2.備藥前要檢查藥品質量，水劑注意有無變質、安瓿、針劑有無裂痕，液體瓶口有無松動，有效期和批號如不符合規(guī)定或標簽不清者，不得使用。3.易致過敏藥物給藥前要詢問有無過敏史，使用毒、麻、精神藥物時，要反復核對，用后保存安瓿，以備檢查；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。4.注射、輸液時，病人如提出疑問，應及時核對，無誤后方可執(zhí)行。（四）手術室輸血核對制度1.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，血袋有無裂痕。2.查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，配血報告有無凝集。3.查病人床號、姓名、住院號、血型與血量。4.輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤，并簽全名后方可執(zhí)行。輸血時要注意觀測，保證安全。5.輸血完畢后，應保存血袋24小時，以備必要時檢查。（五）手術患者核對制度1.術前訪視及接患者時，應核對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2.根據(jù)病歷首頁、腕帶、手術告知單與病人核對身份，入室后應核對手術醫(yī)生對手術部位是否標記，對不能準確表達的病人，還需與家屬及醫(yī)生核對。3.查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏實驗結果等。4.核對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。5.凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針器械的數(shù)目是否與術前相符。6.手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病歷檢查單送檢。（六）手術轉科交接登記制度1.手術病人進入手術室前，由病房護士和手術室護士核對病人腕帶標示，病人科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型等。2.手術開始前、手術結束、手術病人回病室時，再次核對以上信息。3.昏迷、神智不清、無自助能力的重癥病人需由家屬及手術醫(yī)生陪同，保證準確無誤交接手術病人。4.交接清楚后，雙方護士做好交接登記記錄并簽全名。四、手術安全核查制度（一）手術安全核查制度1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實行前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作.。2.本制度合用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3.手術患者均應配戴標示有患者身份辨認信息的標記以便核查。4.手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行逐項填寫《手術安全核查表》。5.實行手術安全核查的內容及流程：（1）麻醉實行前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情批準情況、手術部位與標記、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標記，并確認風險預警等內容.手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容.。（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上署名。6.手術安全核查必須按照上述環(huán)節(jié)依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。8.住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。9.手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實行手術安全核查制度的第一負責人。10.醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實行情況的監(jiān)督與管理，提出連續(xù)改善的措施并加以貫徹。（二）手術風險評估制度1、手術患者都應進行手術風險評估。2、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。3、術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據(jù)評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術也許面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫(yī)務科。4、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。5、手術風險評估填寫內容：術前24h手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在署名欄內署名。由手術醫(yī)生根據(jù)評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：（1）手術切口清潔限度手術風險分級標準將手術切口按照清潔限度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）（2）麻醉分級（ASA分級）手術風險分級標準根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：假如不手術的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。（3）手術連續(xù)時間手術風險分級標準根據(jù)手術的連續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完畢組”；“手術超過標準時間完畢組”。屬急診手術在“□”打“√”。（4）手術類別由麻醉醫(yī)師在相應“□”打“√”。（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫(yī)生填寫。（三）手術部位辨認標示制度1.涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。2.臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《手術過程管理規(guī)范》。3.經(jīng)治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。4.手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用記號筆對患者手術部位進行體表標記、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。5.手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，嚴禁將患者接到手術室。6.麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《核對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并核對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。五、手術室院感管理制度（一）手術室院感管理1．認真學習有關醫(yī)院感染管理知識，提高控制感染的主觀意識，定期講課、學習、考試。（1）普及醫(yī)院感染知識，不斷地更新醫(yī)院感染意識，學習有關醫(yī)院感染管理雜志及各項規(guī)章制度，特別是認真學習手術室的各項制度。（2）根據(jù)衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定執(zhí)行，有效地控制醫(yī)院的感染率，在全面普及醫(yī)院感染管理知識的同時，還加強了對監(jiān)控人員的業(yè)務培訓工作。（3）管理者一方面要得到對的規(guī)范化的培訓后才干對的指導、監(jiān)督、管理別人的工作。訓練與提高護士的業(yè)務水平與無菌觀念，使其結識到手術室無菌質量管理的重要性。2．健全管理組織和按衛(wèi)生部的文獻精神配備專職人員。手術室成立了4人的醫(yī)院感染小組，成員為：唐松江、韓徐、楊玲、田先麗。重要負責科室的微生物監(jiān)測，消毒隔離制度的貫徹及平時醫(yī)院感染工作督促每周抽查檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時采用有效措施。3．手術室控制醫(yī)院感染對策。（1）手術室布局安排對策手術室布局合理，符合功能流程和潔污分開的規(guī)定，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。手術室內設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術間靠近手術室入口處，每一手術間限置一張手術臺。（2）手術室、空氣控制感染對策。手術室必須每日及術后進行清潔消毒，用含氯消毒液擦地板，手術室內物品擺放有序整齊，保持清潔無灰塵，無血跡，每周清潔空調過濾網(wǎng)一次。各手術間都有固定的拖把、抹布，每月做空氣培養(yǎng)1次。（3）手術室物品控制感染的對策。手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學無菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具采用小包裝壓力蒸汽滅菌，對于顯微機械如腹腔鏡、膀胱鏡等高危險度手術用品，如需滅菌必須浸泡10h以上，每次滅菌前必須用濃度指示卡檢測其最低有效濃度。（4）手術室人員手的控制感染對策。洗手消毒是控制醫(yī)院感染最重要措施之一，手術人員要嚴格執(zhí)行有效的洗手制度，接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、黏膜和侵入性操作前后均要洗手。洗手刷應一用一滅菌。（二）手術室感染監(jiān)控管理制度1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的規(guī)定；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。手術區(qū)根據(jù)手術的不同無菌規(guī)定分為無菌手術間、一般手術間和感染手術間，以減少交叉感染。隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。2.手術室應保持環(huán)境安靜、清潔、堅持天天對環(huán)境、物體表面的濕式清掃，每周有固定的衛(wèi)生日，對室內所有物品、墻面、門窗等進行徹底的清掃。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3.手術室感染監(jiān)控小組負責對本科室工作過程中也許存在的與感染的發(fā)生發(fā)的有關的各個環(huán)節(jié)進行檢測，如對手術人員刷手及手的消毒情況、手術過程中無菌操作規(guī)范化限度、本室工作人員的作裝、有無帶菌者情況進行監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)違反操作規(guī)范或存在感染的危險因素時應立即采用措施，予以糾正。4.手術室各種物品的消毒、滅菌應有專人負責。使用后的無菌器械的清洗、滅菌及滅菌后的存放，均應嚴格按照衛(wèi)生部新頒布的《消毒技術規(guī)范》規(guī)定進行操作。無菌包應表白滅菌期和有效期。凡超過有效期或雖未超過有效期，但有也許以污染的滅菌包，要重新進行滅菌解決。無菌物品的滅菌應盡量采用高壓蒸汽滅菌的方法。5.麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。嚴禁不經(jīng)消毒反復使用。健全周期消毒制度，特別對不常用的搶救器械要定期消毒，以備緊急狀態(tài)使用的安全。6.注射、治療時應鋪無菌盤，抽出的藥液、啟動的靜脈輸入用無菌溶液須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。對外來的手術器械應按器械的性能、用途做好清潔、消毒或滅菌工作后方可放入手術間內使用。7.經(jīng)常測試化學消毒劑的濃度，定期更換消毒液，保證有效消毒濃度。做好對環(huán)境、物品的微生物的檢測，對外科手消毒的效果、空氣消毒后的含菌量、物體表面的帶菌量等情況進行監(jiān)測，每月1次。在特殊情況下，如對某一情況進行目的監(jiān)測時，可隨時采樣。8.嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程,洗手刷應一用一滅菌。接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。9.做好對外來人員、外來物品的管理，嚴格限制手術室內人員的人數(shù)，盡量避免非手術人員進入。對進入手術室參觀的外來人員必須通過醫(yī)務處、手術科主任、手術室護士長批準方可進入。進入時應按手術室規(guī)定更換衣褲、鞋帽、口罩，并由手術室人員帶入。參觀者與手術醫(yī)生保持距離應在30cm以上，不可在室內來回走動或隨便從一手術間走到另一手術間，特別參觀感染手術者不得再至其他手術間參觀。10.隔離病人手術告知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離規(guī)定解決，手術間嚴格終末消毒。11.對的及時解決醫(yī)療廢物。污物必須置于密閉容器內運送，并及時焚燒，涉及各種廢棄的標本、銳利器具、感染性敷料及手術切除的組織器官等。尚未采用有效回收解決措施的一次性醫(yī)療器具也可焚燒。（三）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1．手術室一次性使用的醫(yī)療無菌用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入。2.接受一次性使用的醫(yī)療無菌用品時，認真檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品的檢查合格證、滅菌標記、產(chǎn)品標記和失效期，檢查后建賬登記。3.規(guī)定有計劃申購，不可積壓太多太久，儲存于專用庫房內，放置在距地面大于等于20cm、距墻壁5cm、離天花板50cm的貨架上。室內保持潔凈、陰涼、干燥、通風。4.建立質量登記本。使用過程中發(fā)生不良事件時，必須立即停止使用，報告護士長和相關部門，及時封存取樣送檢，不得擅自解決。六、手術室消毒隔離管理制度（一）手術室消毒隔離制度1.貫徹執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的“消毒技術規(guī)范”。2.使用的消毒劑、消毒器械和一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品，要有衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證等。3.進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品，必須達成滅菌，各種注射穿刺采血器具必須貫徹一人、一用、一滅菌的方針。使用無菌物品前應檢查有效期、有無破損、潮濕。打開無菌包時檢查3M膠帶及3M指示卡是否符合滅菌指標。4.各類工作人員按規(guī)定著工作服、工作帽、工作鞋及戴口罩。工作服只能在允許的范圍內穿著。6.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，自覺遵守消毒隔離制度，定期或配合院感專職人員進行醫(yī)院感染的監(jiān)測及醫(yī)院感染監(jiān)測分析。7.各種消毒物品，如無菌包等必須干燥保存在專柜之中，注明失效日期，嚴格執(zhí)行先消毒先使用的原則。8.對特殊菌種，如銅綠假單胞菌、厭氧菌、結核菌等感染傷口，按特殊菌種解決，更換敷料及時焚毀。9.及時填報醫(yī)院醫(yī)院感染表，發(fā)生醫(yī)院感染，暴發(fā)流行時，立即告知醫(yī)院感染管理部門采用必要措施，防止蔓延。同時按規(guī)定上報本地防疫站和上級衛(wèi)生行政部門。10.各種物品消毒滅菌方法參考《消毒技術規(guī)范》11.有計劃的防治、殺滅各種有害昆蟲，力爭做到無鼠、無蟑螂、無螞蟻和其他有害昆蟲。（二）醫(yī)護人員消毒隔離制度1.工作人員進入手術室應更換洗手衣褲、換消毒拖鞋，戴口帽，不戴首飾、不留長指甲、不染甲，外出手術室需穿外出工作服，換外出鞋，下班、就餐應脫去工作服。2.術者參與手術前要按常規(guī)進行嚴格的手部清潔消毒，每月定期抽樣檢查并做好記錄。3.手術人員應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和嚴格遵守消毒滅菌制度。4.參觀者按規(guī)定穿參觀衣、戴口帽、換消毒拖鞋，手術間內參觀人數(shù)不得超過1人。（三）手術室內消毒隔離制度1.符合功能流程和潔污分開的規(guī)定：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標記明確。2.手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間、隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。（四）手術間消毒隔離制度1.天天手術前由該室洗手護士和巡回護士作手術間小清潔，濕式抹拭壁柜、工作臺、鹽水架、儀器、床、吸引器等。2.手術室的地面天天二掃二拖（濕式清潔），室內家具物品、門窗、壁柜、墻壁等天天一抹；手術床、體位墊每次用后一抹；使用后的拖鞋天天清洗，低效消毒劑消毒；衛(wèi)生間一日清洗三次。3.手術間術后由保潔人員進行徹底清洗、抹試，涉及墻壁、地面、壁柜、手術床件、踏腳板、家具等，地面有血跡、糞便、體液等污垢時，應用含氯消毒劑擦拭，每月定期作空氣細菌監(jiān)測。4.手術后布類、污物由污物通道運送，放入指定的污桶內，不能隨便亂丟，定期經(jīng)污物電梯送洗衣部或焚燒。5.天天7am夜班護士負責啟動有手術的手術間層流和走廊層流，急診手術接到手術告知單后啟動相應手術間層流和走廊層流，做好登記并署名。最后手術結束的護士應檢查關閉所有開關、門窗等。6.每周日徹底清潔手術間、走廊、回風口過濾網(wǎng)、墻壁、地面、洗手池、打包室、器械清洗間等。7.每周各手術間負責人對手術間里所有儀器、家具、固定物品進行徹底抹洗清潔，做好物品歸檔、點數(shù)工作。8.朊毒體、炭疽及突發(fā)不明因素感染的手術污染的器具和物品，應先浸泡于1mol/l過氧化氫溶液中作用60分鐘后用塑料袋包扎好后方可送出。9.特殊感染手術：氣性壞疽、破傷風、艾滋病等特感手術所有的敷料和接觸過傷口的敷料，應嚴密包好做好標記送焚燒；所有過程應有相關記錄。（五）病人消毒隔離制度1.進入手術間的病人，需穿干凈病人服，用互換車送入手術間。2.病人不帶任何物品進入手術間。3.有傳染病的患者，按常規(guī)做好消毒隔離工作。（六）醫(yī)療器械用物管理制度1.病人使用的注射器、輸液器、各種導管，均應嚴格執(zhí)行一人一針一管一用一消毒制度。2.各種無菌溶液、無菌包、無菌罐等，應注明啟動日期、時間，并署名。靜脈注射溶液不得超過2小時，稀釋液不得超過12小時，無菌包啟動后不得超過4小時，無菌罐持物干罐不得超過4小時。3.無菌物品與非物品分開放置，備用的無菌物品，應天天定期檢查，每周滅菌一次，標明物品名稱，滅菌有效日期及負責人。（七）感染手術消毒隔離制度1.阮毒體、氣體壞疽及突發(fā)因素不明的傳染病病原體感染為特殊感染性手術。2.安排在感染性手術間進行，手術間掛“隔離”標志，嚴禁參觀。3.手術人員進入必須穿隔離衣，戴手套、進入手術間后，不得隨意出入。4.巡回護士應安排2人，其中1人負責手術間外物品供應。5.手術間物品盡也許準備齊全，不用的物品手術前移出手術間。6.使用一次性敷料，用后雙層黃色垃圾袋密封焚燒解決。7.氣性壞疽感染的器械，用濃度為2023mg/L的含氯消毒劑，阮毒體感染的器械用1mol/L氫氧化鈉溶液就地浸泡至少60分鐘后打包，在包外注明感染種類再送供應室按規(guī)定解決。8.手術結束，家具、地面、墻壁用濃度為1000mg/L含氯消毒劑擦拭、拖地。9.手術人員離開手術間后，應將隔離衣、手套等脫放在手術間內的黃色垃圾袋里，更換清潔拖鞋。經(jīng)沐浴、更換衣褲、口罩帽子后方可參與其他工作。10.容器及使用后的衛(wèi)生清潔器具用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30-60分鐘。用過氧乙酸熏蒸空氣消毒，密閉6-12小時后細菌培養(yǎng)無生長，通風手術間方可再次使用。11.突發(fā)因素不明的傳染病病原體感染的解決應符合國家當時發(fā)布的規(guī)定規(guī)定。(八)污物及醫(yī)療廢物管理制度1.醫(yī)療管理的分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。2.各類廢物不能混合收集。3.各類廢物包裝物要有明顯標記且無破損。4.醫(yī)療廢物垃圾袋必須封口，不能外漏。5.醫(yī)療廢物必須交送指定地點焚燒解決并有登記。6