關于心血管病人手術的麻醉教學第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉本課主要內容：1麻醉前評估與準備40分鐘2非直視心臟手術的麻醉20分鐘3先天性心臟病心內直視手術的麻醉20分鐘第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉概念心血管手術:手術部位在心臟或大血管心血管疾病:心臟和大血管的疾病,包括先天性和后天性------心血管手術死亡率高,麻醉風險大第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---麻醉前評估與準備1麻醉前評估1.1病史心臟病的癥狀和發病經過是否伴心功能不全和治療經過過去疾病及治療情況既往和近期的藥物治療1.2體檢1.3心功能分級及危險因素計分第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉心功能分級與CI、EF、LVEDP第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---麻醉前評估與準備1麻醉前評估1.4特殊檢查1.4.1心電圖和24小時動態心電圖房顫、頻發室早、多源性早博等完全性房室傳導阻滯心電圖的缺血性改變1.4.2X線胸片:顯示心臟大小、肺血多少等第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---麻醉前評估與準備1麻醉前評估1.4特殊檢查1.4.3超聲心動圖:顯示心臟結構、測量射血分數和瓣膜狹窄程度1.4.4心導管檢查和心血管造影可診斷復雜的心臟畸形和顯示阻塞的冠狀血管1.4.5心血管病人的危險因素:心功能差、心臟擴大、嚴重紫紺、肺動脈高壓、心室流出道阻塞、復雜畸形以及瓣膜狹窄程度等第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一

心血管病人手術的麻醉

---麻醉前評估與準備2麻醉前準備------總目標:改善心功能和全身情況,控制并發癥,穩定情緒2.1調整心血管治用療藥2.1.1.洋地黃類術前24~48h停藥2.1.2.?-受體阻滯藥和鈣拮抗劑術前不宜停藥2.1.3抗高血壓藥術前不宜停藥2.1.4.利尿藥易致低鉀或低血容量,術前2~3d停藥第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---麻醉前評估與準備2麻醉前準備2.2麻醉前用藥2.2.1足夠鎮靜，但避免呼吸循環抑制。成人常用嗎啡5~10mg、東莨菪堿0.3mg冠心病可加?-受體阻滯藥和硝酸酯類藥，如美多心胺12.5~25mg、消心痛10mg。2.2.2.嬰幼兒不必常規使用術前藥,但法四患兒可使用?-受體阻滯藥第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---非直視心臟手術的麻醉1慢性縮窄性心包炎手術麻醉第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---非直視心臟手術的麻醉1慢性縮窄性心包炎手術麻醉核心問題：心臟的舒張和充盈受限。繼發的病理生理改變是1每搏量降低，增快心率是提高心輸出量的唯一依靠;2血液淤積在各臟器中產生大量的胸水和腹水。第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---非直視心臟手術的麻醉1慢性縮窄性心包炎手術麻醉麻醉處理1術前盡可能改善全身情況（包括胸腹水的處理）2避免選擇抑制心肌的麻醉藥物，氯胺酮可作為麻醉誘導的首選，特別要防止心動過緩和低血壓。3密切注意手術操作如放置胸骨牽開器。采用頭高位，防止心包切除后靜脈回流驟增；下腔靜脈回流障礙解除前15分鐘，可給予洋地黃預防心衰4適當控制輸液5手術刺激引起心律失常時，使用利多卡因噴撒或靜注。第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---非直視心臟手術的麻醉動脈導管的解剖病理生理左→右分流，左室負荷↑左室肥厚左→右分流，體循環血↓左室代償做功

------左心衰肺血流↑------肺動脈高壓麻醉處理關鍵是控制降壓

降壓時機導管過帶或結扎降壓藥物硝普鈉1~2ug.kg.min2動脈導管結扎術麻醉第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉直視心內手術麻醉的共同特點①核心問題：血流動力學穩定②監測有創血壓、ECG、CVP、SP02、血氣、T、尿量、電解質、LAP、PAP③呼吸管理輕度過度通氣（冠心病除外）④循環管理維持適當前后負荷和心肌收縮力，避免肺血管阻力和體循環阻力的明顯波動⑤心臟停跳或不停跳?第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉直視心內手術麻醉共同特點⑥常用藥物（劑量僅供參考）增加心肌收縮多巴胺、多巴酚丁胺1~10ug.kg.min

腎上腺素0.01~0.1ug.kg.min降低體肺循環阻力硝普鈉0.3~3ug.kg.min

硝酸甘油0.5~2ug.kg.min心動過速新斯的明、?-羥基丁酸鈉、艾司洛爾心動過緩654-2、異丙腎上腺素第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---先天性心臟病內直視手術的麻醉1病理生理1.1分流左向右:房缺、室缺右向左:法洛四聯癥1.2血液混合肺靜脈異位引流1.3血液阻塞:主、肺動脈狹窄1.4瓣膜反流:三尖瓣下移第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---先天性心臟病內直視手術的麻醉2麻醉處理2.1術前:禁食、輸液、用藥2.2誘導:氯胺酮4~6mg/kg

芬太尼4~5μg/kg

非去極化肌松弛藥2.3維持循環穩定:偏快心率、適當前負荷和體循環阻力2.4通氣:肺高壓或充血則適當過度;肺缺血則減低氣道壓第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---先天性心臟病內直視手術的麻醉2麻醉處理2.5減低肺動脈壓NO、前列腺素E、血管擴張藥等2.6避免氣栓主動脈插管和靜脈用藥2.7監測ECG、ABP、CVP、LAPSPO2、T、尿量血和氣電解質等第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一直視心內手術麻醉（后天性心臟瓣膜?。┑诙摚参迨捻摚庉嬘?023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---心臟瓣膜病手術的麻醉1二尖瓣狹窄1.1分級正常：4~6cm2輕度：1.5~2.5cm2

中度:1.5~1.1cm2重度:<1.0cm21.2病理生理主要是左房容量負荷增加和左室充盈不足1.2.1慢性變化:狹窄---左房壓↑---肺靜脈壓↑---肺動脈壓↑---右心衰1.2.2急性變化:心率↑---舒張期縮短---左房壓急劇↑肺毛細血管壓急劇↑---肺水腫

---左室充盈不足---每搏量↓---低血壓↑第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---心臟瓣膜病手術的麻醉1二尖瓣狹窄1.2麻醉處理1.2.1術前充分鎮靜:嗎啡5~10mg東莨菪堿0.3mg1.2.2力避免心動過速:鎮靜和減慢心率(艾洛10~20mg)1.2.3降低肺動脈高壓（吸氧糾正高碳酸血癥和酸中毒）1.2.4保持適當的前負荷1.2.5體外循環后給予正性肌力藥和擴血管藥如:多巴胺3~10μg/kg

硝酸甘油0.5~2μg/kg1.2.6術后呼吸支持第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉

---心臟瓣膜病手術的麻醉2主動脈瓣狹窄2.1病理生理:主動脈瓣狹窄---左室收縮期壓力↑---左心室肥厚肥厚的心肌引起兩方面變化1左室舒張功能降低,其被動充盈減慢,左房的主動收縮顯得更重要(30~40%);2容易出現心絞痛2.2麻醉處理要點(不包括共同點)2.2.1維持竇性心率2.2.2避免心動過速、過緩、低血壓或心肌抑制2.2.3狹窄解除前避免使用擴血管藥?3二尖瓣關閉不全和主動脈關閉不全瓣膜關閉不全比狹窄麻醉總體危險性要小第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉（冠脈解剖）第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）1術前病情估計A心肌氧供和氧耗是否平衡？B心臟泵血功能如何？1.1心絞痛穩定勞力型心絞痛:胸痛和心肌耗氧關系固定不穩定型:胸痛無明顯誘因變異型:休息時胸痛發作⑵心臟功能:是否有左或右心衰的臨床表現⑶心電圖是否存在心肌缺血?必要時動態ECG

第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）1術前病情估計⑷左室功能測定左室射血分數(EF):漂浮導管或彩超左室舒張末壓(LVEDP):漂浮導管⑸冠狀動脈造影顯示病變的冠狀動脈分支和阻塞程度,主要分支有:左主干、前降支、右冠狀動脈、回旋支和對角支第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）2術前治療增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘油類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）3術前用藥（供參考）：安定5mg雷尼替丁150mg晚服消心痛10mg倍他樂克12.5mg晨服嗎啡5mg東莨菪堿0.3mg術前30分鐘肌注.第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）4麻醉處理⑴核心原則：增加氧供，降低氧耗⑵麻醉選擇氣管內靜-吸復合麻醉⑶監測①心電圖除監測心率和心律外，須注意對Ⅰ、Ⅱ和V5導聯ST段的監測。②常規有創動脈測壓和中心靜脈測壓，對EF＜0.4的還應留置漂浮導管，檢測CO、PAP、PCWP。③血氣、電解質第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）5特別需注意的問題（方法供參考）①避免低溫②避免心律失常利多卡因100~120mg/h靜脈注入③避免過度通氣動脈二氧化碳分壓40mmHg左右④避免低鉀血清鉀4.0~5.0mmol/L⑤避免心臟過脹應保持80%左右充盈,如果補液過多應限制液體;如果心功能不良應適當給予多巴胺和多巴酚丁胺。第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉冠狀動脈搭橋病人的麻醉（非體外）5特別需注意的問題（方法供參考）⑥增加心肌血流給予硝酸甘油0.2~0.5μg/kg/min⑦控制性降壓以收縮壓90~100mmHg為度⑧翻動心臟時血壓降低可給予苯腎上腺素20~100μg。⑨術后給予PCA鎮痛。第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉大血管手術麻醉（胸降主動脈以下部位腫瘤）1麻醉前評估以老年病人較多，多合并動脈硬化、高血壓以及心、腦、肺、腎、內分泌等方面的疾病。2麻醉選擇一般采用全身麻醉，腎動脈水平以上的腹主動脈瘤需考慮局部低溫或全身體表降溫。胸降主動脈瘤需在全身低溫（30~32℃左右）、雙腔支氣管插管麻醉下手術。根部、升部和弓部的主動脈手術需體外循環第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一胸主動脈瘤-Ⅰ型主動脈壁剝離始于升主動脈，內膜破口多在升主動脈近端，向主動脈遠端延伸至降主動脈。第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一胸主動脈瘤-Ⅱ型主動脈壁剝離局限于升主動脈，伸延多止于無名動脈起始部，內膜常在主動脈瓣上第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一胸主動脈瘤-Ⅲ型剝離始于左鎖骨下動脈下方開口的遠端，亦可向下延伸第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人手術的麻醉大血管手術麻醉3胸降主動脈瘤的麻醉處理⑴全身麻醉雙腔插管，準備大的輸血通道⑵降溫可采用體表降溫（冰浴或變溫毯加冰敷）⑶血流動力學的維持：阻斷前降壓，開放前補足血容量，開放后升壓⑷監測ECG、SPO2、CVP、有創動脈壓、血氣電解質、尿量、溫度⑸脊髓保護：低溫（直腸溫度32~34℃），上下肢收縮壓≥140mmHg，股動脈灌注，引流腦脊液⑹保護腎功能阻斷前給予利尿藥和腎血管擴張藥或腎區局部低溫。第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一體外循環（cardiopulmonarybypass,CPB)

體外循環環路第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一體外循環（cardiopulmonarybypass,CPB)基本裝置泵氧合器鼓泡式、膜式變溫器貯血器濾過器附屬裝置(管道、儲血室、溫度監測等)第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一體外循環2體外循環(CPB)的實施2.1管道連接、機器預充、肝素化2.2分類:常溫、淺低溫（<28℃)

深低溫（<20℃)3CPB的監測:基本生命體征、溫度和凝血第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一體外循環4CPB的管理4.1CPB的開始動脈和靜脈插管正常,激活凝血時間(ACT)>480秒4.2CPB期間MAP成人60~80mmHg,小孩更低;灌注流量50~200ml.kg.min,小孩較高,隨溫度變化;紅細胞壓積25%左右4.3CPB的停止:觀察心肌收縮力、血壓、溫度、血氣電解質和血紅蛋白濃度是否達標第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一體外循環5CPB的并發癥5.1神經系統:血栓低、灌注等引起5.2低心排綜合征因心肌保護不良、畸形矯正不滿意等致5.3肺并發癥:肺不張肺水腫5.4腎并發癥第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一體外循環6心肌保護及進展6.1傳統方法:4℃高鉀冷停跳液6.2進展A溫血停跳液B冠狀靜脈竇逆行灌注C添加劑:如葡萄胎-胰島素、鎂離子第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人非心臟手術的麻醉Goldman非心臟手術危險因素計分法

————————————————————————————————因素分值①術前有充血性心衰體征，如奔馬律、頸靜脈壓力增高11分②6個月內發生心梗10分③室性早搏﹥5次/分鐘 7分④非竇性心律或房性早搏7分⑤年齡﹥70歲 5分⑥急診手術 4分⑦主動脈瓣顯著狹窄 3分⑧胸腹腔或主動脈手術3分⑨全身情況差

3分————————————————————————————————●累計53分，分4級。0~5分為Ⅰ級；6~12分Ⅱ級；13~25分Ⅲ級☆；≥Ⅳ26分級☆。第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人非心臟手術的麻醉心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則1.核心原則

保持氧的供需平衡。衡量標準是血流動力學穩定。具體要求：麻醉誘導平穩、麻醉深淺適度、容量平衡、心肌收縮有力、通氣和血管阻力適度。2.麻醉選擇根據病人的具體情況、手術的范圍、麻醉者的專業水平和條件。第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人非心臟手術的麻醉心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則3全身麻醉的管理全麻藥選擇異氟醚、依托咪酯、芬太尼麻醉誘導力避插管反應（芬太尼和表麻）呼吸管理循環管理輸血、輸液適量，保持適當的前負荷；根據心肌收縮力、血管阻力狀態適量使用強心藥和血管活性藥；注意糾正電解質和酸堿平衡失常；出現心律失常應積極尋找原因后處理。第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人非心臟手術的麻醉高血壓病人的麻醉原則高血壓（hypertension)定義：以體循環動脈壓增高為主要表現的臨床綜合癥。高血壓分類原發性高血壓(essentialhypertensio)

繼發性高血壓(secondaryhypertension)第四十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一心血管病人非心臟手術的麻醉

血壓水平的定義和分類(WHO)1999_______________________________________________類別