內科學——甲亢課程第1頁/共94頁目的要求一、掌握本病的臨床表現，特別是重要的特征性體征，包括特殊臨床表現，診斷和鑒別診斷。掌握本病藥物治療的種類、適應證、療程、副作用及停藥原則，甲狀腺危象的臨床表現及處理原則。二、了解甲狀腺激素過多的病理生理改變，病因分類和發病原理，131I治療和手術治療的適應證。第2頁/共94頁講授主要內容概述病因發病機制臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療第3頁/共94頁解剖結構概述第4頁/共94頁一．概念：甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）

是指血液循環中甲狀腺激素（TH）過多引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。

概述第5頁/共94頁二．分類：1、甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。病因：

毒性彌漫性甲狀腺腫Graves病（80%）多結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）

碘甲亢橋本甲亢新生兒甲亢垂體TSH腺瘤

概述第6頁/共94頁2、非甲狀腺功能亢進類型：亞急性甲狀腺炎無癥狀型甲狀腺炎橋本甲狀腺炎產后甲狀腺炎外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產生（卵巢甲狀腺腫）概述第7頁/共94頁Graves病一、病因、發病機制二、臨床表現三、特殊臨床表現四、實驗室檢查五、診斷六、治療第8頁/共94頁病因和發病機制

遺傳易感性：是一種多基因的復雜遺傳病，與HLA相關

自身免疫：TRAB

（TSH受體抗體）環境因素：感染，精神創傷等應激；

※本病是以遺傳易感為背景，在感染，精神創傷、應激等環境因素作用下，誘發體內的免疫功能紊亂。TSABTSBABTSH受體刺激性抗體：致病性抗體TSH受體刺激阻斷性抗體Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病第9頁/共94頁病因和發病機制

TRAB（TSH受體抗體）

TSAB（TSH受體刺激性抗體）TSBAB（TSH受體刺激阻斷性抗體）結合TSH受體阻斷TSH與受體結合激活腺苷酸環化酶信號系統甲狀腺細胞增生甲狀腺激素產生增多結合TSH受體抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產生第10頁/共94頁Graves病一、病因、發病機制二、臨床表現三、特殊臨床表現及類型四、實驗室檢查五、診斷六、治療第11頁/共94頁臨床表現

（一）甲狀腺毒癥表現（二）甲狀腺腫（三）眼征（四）脛前粘液性水腫第12頁/共94頁臨床表現(一）甲狀腺毒癥表現

⑴高代謝癥侯群物質代謝，氧化↑→產熱，散熱↑→疲乏無力，怕熱多汗，消瘦、食欲亢進、低熱等．腸道糖吸收↑糖的氧化利用和肝糖原分解↑→IGT或ＤＭ加重．脂肪分解與氧化↑蛋白質分解↑→負氮平衡，體重↓．第13頁/共94頁⑵精神、神經系統興奮表現：易激動、煩躁、失眠、敏感、多疑⑶心血管系統☆癥狀：心悸、胸悶、氣短，嚴重者可發生甲亢性心臟病。☆體征：①心動過速，常為竇性，休息和睡眠時仍快；②心尖區第一心音亢進，常有Ⅰ～Ⅱ級收縮期雜音；③心律失常，房早、房顫多見；④心臟增大；⑤脈壓差增大→周圍血管體征。臨床表現㈠甲狀腺毒癥表現第14頁/共94頁⑷消化系統：大便次增多，肝功能異常⑸肌肉骨骼系統：

a.甲亢周期性麻痹：

b.甲亢肌病：累及近帶肌群

c.重癥肌無力臨床表現㈠甲狀腺毒癥表現劇烈運動、高碳水化合物飲食下肢無力低鉀血癥第15頁/共94頁(6)生殖系統女性：常有月經減少或閉經；男性：常有陽痿，偶有乳腺發育，(7)造血系統周圍血淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞↑；白細胞總數偏低；血小板壽命↓臨床表現㈠甲狀腺毒癥表現第16頁/共94頁臨床表現

（一）甲狀腺毒癥表現（二）甲狀腺腫（三）眼征（四）脛前粘液性水腫第17頁/共94頁彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大第18頁/共94頁臨床表現

㈡甲狀腺腫⑴絕大多數患者有不同程度的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽上下移動；⑵質軟或中等、無壓痛、久病者質較韌；⑶左右葉上下極可有震顫，常可聽到收縮期吹風樣或連續性收縮期增強的血管雜音；⑷極少數無甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱膈內。第19頁/共94頁臨床表現

（一）甲狀腺毒癥表現（二）甲狀腺腫（三）眼征（四）脛前粘液性水腫第20頁/共94頁㈢眼征單純性突眼（良性、非浸潤性）——

甲狀腺激素增多所致的交感神經興奮性增高致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關浸潤性突眼（浸潤性、惡性）：Graves眼病——

眶后組織的自身免疫炎癥：眶后組織浸潤大量淋巴細胞刺激成纖維細胞分泌粘多糖，堆積在眶后組織臨床表現

第21頁/共94頁單純性突眼的常見眼征有：眼球向前突出，突眼度一般不超過19-20mm；瞬目減少；上瞼攣縮，眼裂增寬眼球內聚不良；向上看時，前額皮膚不能皺起。臨床表現

第22頁/共94頁單純性突眼（1）甲亢患者雙側眼球對稱性突出，上瞼攣縮第23頁/共94頁浸潤性眼征—Graves眼病（GO）

是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現可單側突眼和甲亢的發生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病眼局部癥狀和體征明顯：突眼度超過正常3mm以上，自訴眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降等；體征：眼瞼腫脹、結膜充血水腫、眼球活動受限，嚴重眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜外露角膜潰瘍、全眼炎、失明

臨床表現

第24頁/共94頁浸潤性突眼（1）眼球突出，球結膜充血水腫，眼瞼腫脹第25頁/共94頁球結膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）第26頁/共94頁Graves眼病臨床活動狀態評估（CAS)項目得分1、球后疼痛超過4周12、4周之內眼運動時疼痛13、眼瞼發紅14、結膜發紅15、眼瞼腫脹16、球結膜水腫17、淚阜腫脹18、突眼度增加2mm19、任一方向眼球運動減少5度以上110、視力下降≥1行CAS≥3分為GO活動1第27頁/共94頁臨床表現

（一）甲狀腺毒癥表現（二）甲狀腺腫（三）眼征（四）脛前粘液性水腫第28頁/共94頁

脛前黏液性水腫：

見于少數Graves病患者，為GD相關自身免疫性病變在皮膚部位的表現

好發于脛骨前下1/3，亦可見于足背、踝關節、肩部、手背活手術疤痕處，偶見于面部皮損大多為對稱性，早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結節，邊界清楚，直徑5-30mm不等，連片時更大無壓痛，皮損周圍表皮稍發亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗、毛囊角化；后期皮膚粗厚，如橘皮或樹皮樣

臨床表現第29頁/共94頁脛前黏液性水腫(2)（七）脛前粘液性水腫第30頁/共94頁（七）脛前粘液性水腫對稱性、毛囊增粗、桔皮樣改變第31頁/共94頁Graves病一、病因、發病機制二、臨床表現三、特殊臨床表現及類型四、實驗室檢查五、診斷六、治療第32頁/共94頁特殊臨床表現及類型（一）甲狀腺危象⑴發病機理：血TH明顯↑，其中FT3、FT4的升高速度比其濃度更重要；機體內環境紊亂時，機體對TH的耐受性↓；腎上腺素能神經興奮性↓。⑵主要誘因：應激狀態，如感染、手術、創傷、精神刺激等；嚴重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外等；嚴重精神創傷；手術中過度擠壓甲狀腺。第33頁/共94頁⑶臨床表現：原有甲亢癥狀加重，高熱或過高熱（39℃以上），心率快（140次/分以上），煩躁、焦慮不安、譫妄、大汗淋漓、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重可有心衰、休克、昏迷。死亡率20%以上

⑷診斷主要靠臨床表現綜合判斷，高度疑似病例按危象處理

特殊臨床表現及類型㈠甲狀腺危象第34頁/共94頁特點:1、心律失常

a.房顫最常見，多發生在長期患嚴重甲亢者，青年也可發生

b.房顫可作為甲亢首發癥狀，而其他癥狀不明顯2、心臟擴大：心房和心室均可擴大3、心力衰竭：右心衰或者全心衰，高排型4、排除風心、高心、冠心等其他器質性心臟病5、抗甲狀腺治療后可得到緩解特殊臨床表現及類型㈡甲亢性心臟病

第35頁/共94頁㈡甲亢性心臟病：甲狀腺激素對心臟的三個作用：1.增強心臟B受體對兒茶酚胺的敏感性；2.直接作用于心臟收縮蛋白，發揮正性肌力作用；3.繼發于甲狀腺激素導致的外周血管擴張，阻力下降，心臟輸出增加。心力衰竭多為高排出量型。第36頁/共94頁

（三）淡漠型甲亢

（1）多見于老年患者，起病隱匿（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉、厭食、心悸、乏力、頭昏、神經質或神志淡漠（4）房顫,易患甲亢心臟病特殊臨床表現及類型第37頁/共94頁（四）T3型甲狀腺毒癥：

由于甲狀腺功能亢進時，產生T3和T4的比例失調，T3產生量明顯多于T4所致

發病機制尚不清楚

Graves病、毒性結節性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤可見，老年人多見實驗室檢查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低，碘131攝取增加。

特殊臨床表現及類型第38頁/共94頁主要包括兩種類型：

1、妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG濃度增高刺激TSH受體所致。2、妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關。特殊臨床表現及類型（五）妊娠期甲亢

第39頁/共94頁妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點1、常在妊娠前三個月發生2、是一種hCG相關性甲亢,hCG增高的程度與病情的程度相關3、無自身免疫性甲狀腺疾病史4、TRAb及TPOAb陰性5、妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現脫水和酮癥6、因為甲狀腺激素結合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據FT4和FT3以及TSH作出診斷特殊臨床表現及類型（五）妊娠期甲亢

第40頁/共94頁（六）Graves眼病（GO）

又稱甲狀腺相關性眼病或浸潤性突眼第41頁/共94頁Graves病一、病因、發病機制二、臨床表現三、特殊臨床表現及類型四、實驗室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療第42頁/共94頁實驗室檢查

一、血清TSH和甲狀腺激素測定

T3，T4：是反映功能的良好指標，測定方法穩定。在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態影響TBG的因素

妊娠雄激素服用雌激素糖皮質激素低蛋白血癥FT3、FT4：診斷甲亢的首選指標第43頁/共94頁實驗室檢查TSH測定意義：診斷甲亢最敏感的指標，配合T3、T4等廣泛用于甲亢及甲減的診斷和治療監測，可作為單一指標進行甲亢篩查。

甲亢：降低（＜0.1mU/L)

但垂體性甲亢升高第44頁/共94頁皮質下丘腦反饋短反饋反饋短反饋垂體甲狀腺超短反饋超短反饋受體甲狀腺軸反饋調節機制圖++__TRHTSHT3T4實驗室檢查第45頁/共94頁實驗室檢查

甲狀腺性甲亢垂體性甲亢原發性甲減垂體性甲減TSHT3T4第46頁/共94頁測定甲狀腺基礎吸碘率：已被敏感TSH替代，131碘攝取率3小時5-25%，24小時20-45%，高峰在24小時出現。實驗室檢查二、131I攝取率檢查第47頁/共94頁131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢實驗室檢查☆正常值：3小時：5-25％24小時，20-45％☆甲亢者：3h>2524H>45%且高峰前移。第48頁/共94頁實驗室檢查

甲狀腺攝131I率測定：不做常規檢查

多用于鑒別不同病因的甲亢。

Graves甲亢亞甲炎高功能腺瘤產后甲狀腺炎

第49頁/共94頁實驗室檢查

三、甲狀腺自身抗體測定：

鑒別甲亢病因，診斷指標之一

TRAb(TSH受體抗體）：75-96%陽性

TSAb（TSH受體剌激抗體）：測定復雜

可作為病因診斷判斷預后停藥指標預測新生兒甲亢

第50頁/共94頁四、甲狀腺放射性核素掃描五、眼部CT和MRI

排出其他原因導致的突眼，評估眼外肌受累的情況

甲狀腺結節性質判定

高功能腺瘤、結節

無功能者

熱結節

冷結節

實驗室檢查

第51頁/共94頁甲亢患者SPECT，雙側甲狀腺呈熱結節顯像甲狀腺核素掃描第52頁/共94頁二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺

甲狀腺超聲（1）第53頁/共94頁甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內“火焰樣”血流

第54頁/共94頁甲狀腺CT氣管兩側較高密度的軟組織影為甲狀腺第55頁/共94頁Graves眼病眼外肌增粗

雙側內直肌梭形腫脹第56頁/共94頁Graves病一、病因、發病機制二、臨床表現三、特殊臨床表現及類型四、實驗室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療第57頁/共94頁診斷和鑒別診斷

1、功能診斷：甲亢的診斷2、病因診斷：GD的診斷3、鑒別診斷：①甲狀腺毒癥病因的鑒別②甲亢的病因鑒別第58頁/共94頁

診斷的程序：確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）甲狀腺毒癥的診斷：測定血TT4，FT4、TT3、FT3、TSH水平（2）確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺的功能亢進

（3）確定甲亢的原因診斷和鑒別診斷

第59頁/共94頁診斷和鑒別診斷

甲亢診斷

1.高代謝癥狀、體征

2.甲狀腺腫大

3.血清TT4、FT4增高、TSH減低具備三項診斷即可成立。少數患者無甲狀腺腫大、T3型甲亢僅T3、TT3升高

第60頁/共94頁GD的診斷：

1.甲亢診斷成立；2.甲狀腺彌漫性腫大，少數患者無甲狀腺腫大；3.眼球突出和浸潤性突眼；4.脛前粘液性水腫；5.TRAb、TSAb、TPOSb陽性。以上標準中，1.2項為診斷必備條件，3.4.5為診斷輔助條件第61頁/共94頁診斷和鑒別診斷

鑒別診斷一、甲亢原因的鑒別

1.Graves病：臨床甲亢表現甲狀腺彌漫性性腫大、浸潤性突眼、脛前粘液性水腫

T3、T4↑，TSH↓TRAb、TSAb陽性

B超血流豐富或見火海征掃描可見核素均質性分布增強第62頁/共94頁診斷和鑒別診斷

鑒別診斷一、甲亢原因的鑒別

2.結節性毒性甲狀腺腫：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現甲狀腺結節性腫大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多見掃描可見核素分布不均多發熱結節或冷熱結節

第63頁/共94頁診斷和鑒別診斷

一、甲亢原因的鑒別

3.自主功能性腺瘤：甲狀腺單結節臨床甲亢表現

T3、T4↑，TSH↓

甲掃：腺瘤部位熱結節其余部位顯影淡或不顯影第64頁/共94頁診斷和鑒別診斷

鑒別診斷二、甲狀腺毒癥的鑒別：甲亢于破壞性甲狀腺毒癥的鑒別亞甲炎：有發熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I攝取↓

對激素治療有特殊效果第65頁/共94頁診斷和鑒別診斷

鑒別診斷

無癥狀性甲狀腺炎：

甲狀腺無痛性腫大

病程呈甲亢-甲減-正常過程

甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓

甲減階段：T3、T4↓

31I攝取逐漸恢復第66頁/共94頁Graves病一、病因、發病機制二、臨床表現三、特殊臨床表現及類型四、實驗室檢查五、診斷及鑒別診斷六、治療第67頁/共94頁治療

治療的理論基礎

Graves病是一種自身免疫性疾病，有發作與自發緩解的傾向（規律）在疾病發作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等待自身免疫反應消退，目前尚不能對病因治療除非存在嚴重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑

第68頁/共94頁治療治療方法手術治療131I治療藥物治療第69頁/共94頁治療（一）抗甲狀腺藥物治療：治愈率僅40%代表藥物：硫脲類：丙基硫氧嘧啶PTU，血漿半衰期60分鐘咪唑類：甲巰咪唑MMI，血漿半衰期4-6h作用機制：①抑制TH合成；②抑制疫球蛋白生成，血TSAb↓；③PTU還在外周組織抑制5`-脫碘酶而阻止T4→T3

。第70頁/共94頁治療適應證：病情輕、中度病情甲狀腺輕、中度腫大孕婦、高齡或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術者術前準備、131I治療前后的輔助治療手術后復發不宜用131I治療

第71頁/共94頁治療應用最廣，療效肯定，一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%治愈率，且療程較長，需12～18月或更長，停藥后復發率較高。藥物的副作用時有發生甲亢緩解的定義：停藥1年，甲狀腺功能正常第72頁/共94頁治療

療程

藥物

初治期

減量期

(2~4周減一次)

維持期

丙基硫氧嘧啶（50mg/片）150~450mg/d每次減50mg~100mg50mg~100mg/d

甲巰咪唑（10mg/片）10~20mg/d每次減5mg~10mg5mg~10mg/d抗甲狀腺藥物治療：劑量與療程第73頁/共94頁治療白細胞減少一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細胞藥物粒細胞缺乏發生率0.1-0.5%，危及生命通常發生在最初大劑量治療的2-3個月內再次用藥的1個月內

預防在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于3.0×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L應考慮停藥抗甲狀腺藥物治療：副作用第74頁/共94頁治療粒細胞缺乏治療—立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子抗甲狀腺藥物治療：副作用第75頁/共94頁治療皮疹:發生率（5%）抗組織胺藥物皮疹嚴重應停藥中毒性肝病：發生率低（0.1%-0.2%）

MMI主要引起膽汁郁積

PTU肝細胞損害

輕者停藥后可恢復重癥可引起肝壞死抗甲狀腺藥物治療：副作用第76頁/共94頁血管炎：PTU可以誘發抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）陽性的小血管炎，用藥時間長，發生率增加，PTU和MMI都可以引起關節病及狼瘡綜合征第77頁/共94頁治療①臨床癥狀緩解②甲狀腺激素恢復正常③甲狀腺腫大明顯縮小④TSAb轉陰停藥指征停藥與復發問題

復發系指甲亢完全緩解，停藥以后再度發生甲亢者。75%主要在停藥3個月復發。復發可用碘131或手術治療第78頁/共94頁治療（二）放射性131I治療：適應證：1.甲狀腺Ⅱ度腫大以上2.對抗甲狀腺藥物過敏3.藥物或術后復發，或不愿手術者；4.甲亢合并心臟病5.甲亢合并白細胞較少、血小板減少或全血細胞減少6.合并肝、腎等疾病不宜手術，7.拒絕手術或有手術禁忌癥8.浸潤性突眼☆禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女第79頁/共94頁治療（二）放射性131I治療效果：

1.治愈率達85%以上2.甲減是不可避免的結果，每年增長5%，10年

達40-70%3.2-4周癥狀減輕，6-12周甲狀腺功能正常4.碘131治療后每四周復查甲狀腺功能，及時發

現甲減

第80頁/共94頁治療（二）放射性131I治療：并發癥：1.放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，個別可誘發危象、可給予阿司匹林或糖皮質激素2.加重活動性突眼3.誘發甲亢危象第81頁/共94頁治療（三）手術治療：適應證：1.甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者；2.中重度甲亢長期服藥無效，停藥后復發或不愿長期服藥者；3.胸骨后甲狀腺腫；4.細針穿刺細胞學檢查懷疑惡變；5.藥物治療無效或者過敏的妊娠患者，手術在妊娠4-6月進行。禁忌證：①重度活動性浸潤性突眼者；②合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術者；③妊娠早期T1（第1-3個月）及T3晚期（7-9月）；可導致流產和麻醉劑致畸第82頁/共94頁治療手術：手術方式甲狀腺次全切：兩側各留2-3g甲狀腺組織復發率8%也可行雙側甲狀腺全切除并發癥甲狀旁腺功能低下喉返神經損傷

第83頁/共94頁

治療其他治療

低碘飲食

β受體阻滯劑改善交感神經興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術前準備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用，心衰患者慎用第84頁/共94頁治療（四）甲狀腺危象的防治1.去除誘因，積極治療甲亢是預防危象發生的關鍵2.ATD:抑制TH合成和抑制外周組織T4向T3轉化,首選PTU,首劑500-1000mg口服或胃管,以后250mg,每