西安市建筑主體竣工階段建筑節能專項檢查申請表（居住）備案編號：建設單位設計單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位開工時間主體竣工時間設計審查備案編號設計審查備案時間節能專項施工內容圍護結構的的傳熱系數、保溫材料名稱、表觀密度、厚度、燃燒性能、生產廠家屋面傳熱系數保溫材料名稱、表觀密度保溫材料厚度、燃燒性能、保溫材料生產廠家外墻（注明保溫形式）保溫形式傳熱系數保溫材料名稱、表觀密度保溫材料厚度、燃燒性能、保溫材料生產廠家外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家窗框材料、生產廠家“禁實”審查新型墻體材料名稱生產廠家數量“禁現”審查預拌砂漿種類、數量□砌筑砂漿數量（噸）□抹灰砂漿數量（噸）□地面砂漿數量（噸）□特種砂漿數量（噸）預拌砂漿生產廠家預拌商品混凝土生產廠家數量節水設施雨水運用設施中水運用設施如有不符合民用建筑節能強制性標準的情形，我單位自愿承擔責任并接受按法律法規及相關規定作出的行政解決。若有執法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。建設單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設單位郵寄地址郵編聯系人聯系電話注：用A4紙打印。填表說明一、本表所填內容應與建筑節能分部工程施工情況一致。二、表中項目名稱、項目地址與《建設工程施工許可證》一致。三、圍護結構的傳熱系數、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱涉及非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產廠家、數量。六、雨水運用設施涉及有、無。有時填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水運用設施涉及有、無。有時填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水解決系統。七、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃／。八、本表需打印在一張A3紙上，可調整字體。九、建設單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填寫完整。十、節能相關圖紙至少應涉及：1.建筑專業全套圖紙；2.水、暖、空調設備房的水、暖、電專業全套圖紙；3.結構專業設計總說明；4.暖通專業設計總說明、表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調溫控制的平面圖、系統圖（或原理圖）；5、空調專業設計總說明、表達冷熱源計量裝置、分室溫度控制與顯示的平面圖、系統圖（或原理圖）；6、電氣照明專業設計總說明、表達用電分項計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統圖（或原理圖）；7、給水排水專業設計總說明、分戶計量、給水分區的平面圖、系統圖；8、雨水運用設施、中水運用設施的各專業全套圖紙；9、可再生能源建筑應用的各專業全套圖紙。10、其他節能相關圖紙。

西安市建筑主體竣工階段建筑節能專項檢查申請表（公建）備案編號：建設單位設計單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位開工時間主體竣工時間設計審查備案編號設計審查備案時間節能專項施工內容圍護結構的的傳熱系數、保溫材料名稱、表觀密度、厚度、燃燒性能、生產廠家屋面外墻（涉及非透明幕墻）外窗（涉及透明幕墻）東向南向西向北向傳熱系數、遮陽系數玻璃品種玻璃空氣層厚度玻璃生產廠家窗框材料窗框生產廠家屋頂透明部分有無透明部分型材品種、生產廠家□無玻璃品種、厚度玻璃生產廠家節水設施雨水運用設施中水運用設施“禁實”審查新型墻體材料名稱生產廠家數量“禁現”審查預拌砂漿種類、數量□砌筑砂漿數量（噸）□抹灰砂漿數量（噸）□地面砂漿數量（噸）□特種砂漿數量（噸）生產廠家預拌商品混凝土生產廠家數量我單位建設的該工程項目建筑主體已竣工，正按《建筑節能工程施工質量驗收規范》、《建筑節能工程施工質量驗收規程》的規定，組織建筑節能分部工程施工。特申請建筑主體竣工階段建筑節能專項檢查。如有不符合民用建筑節能強制性標準的情形，我單位自愿承擔責任并接受按法律法規及相關規定作出的行政解決。若有執法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。建設單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設單位郵寄地址郵編聯系人聯系電話注：本表需A4紙打印。填表說明一、本表所填內容應與建筑節能分部工程施工情況一致。二、表中項目名稱、項目地址與《建設工程施工許可證》一致。三、圍護結構的傳熱系數、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、外窗外遮陽措施涉及水平遮陽板、垂直遮陽板、水平與垂直綜合遮陽板、擋板。六、當屋頂無透明部分時，在無處劃√，屋頂透明部分該橫欄的其他內容劃／七、新型墻體材料名稱涉及非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產廠家、數量。八、雨水運用設施涉及有、無。有時填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水運用設施涉及有、無。有時填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水解決系統。九、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃／。十、本表需正反面打印在一張A3紙上，可調整字體。十一、建設單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填寫完整。十二、節能相關圖紙至少應涉及：1.建筑專業全套圖紙；2.水、暖、空調設備房的水、暖、電專業全套圖紙；3.結構專業設計總說明；4.暖通專業設計總說明、表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調溫控制的平面圖、系統圖（或原理圖）；5、空調專業表達設計總說明、冷熱源計量裝置、分室溫度控制與顯示的平面圖、系統圖（或原理圖）；6、電氣照明專業設計總說明、表達用電分項計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統圖（或原理圖）；7、給水排水專業設計總說明、分戶計量、給水分區的平面圖、系統圖；8、雨水運用設施、中水運用設施的各專業全套圖紙；9、可再生能源建筑應用的各專業全套圖紙。10、其他節能相關圖紙。

西安市建筑主體竣工階段建筑節能專項檢查申請表（工業建筑）備案編號：建設單位設計單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位開工時間主體竣工時間設計審查備案編號設計審查備案時間節能專項施工內容圍護結構的的傳熱系數、保溫材料名稱、表觀密度、厚度、燃燒性能、生產廠家屋面傳熱系數保溫材料名稱、表觀密度保溫材料厚度、燃燒性能、保溫材料生產廠家外墻（注明保溫形式）保溫形式傳熱系數保溫材料名稱、表觀密度保溫材料厚度、燃燒性能、保溫材料生產廠家外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家窗框材料、生產廠家“禁實”審查新型墻體材料名稱生產廠家數量“禁現”審查預拌砂漿種類、數量□砌筑砂漿數量（噸）□抹灰砂漿數量（噸）□地面砂漿數量（噸）□特種砂漿數量（噸）預拌砂漿生產廠家預拌商品混凝土生產廠家數量我單位建設的該工程項目建筑主體已竣工，正嚴格按《建筑節能工程施工質量驗收規范》、《建筑節能工程施工質量驗收規程》的規定，組織建筑節能分部工程施工。特申請建筑主體竣工階段建筑節能專項檢查。如有不符合民用建筑節能強制性標準的情形，我單位自愿承擔責任并接受按法律法規及相關規定作出的行政解決。若有執法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。建設單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：年月日建設單位郵寄地址郵編聯系人聯系電話注：用A4紙打印。填表說明一、本表所填內容應與建筑節能分部工程施工情況一致。二、表中項目名稱、項目地址與《建設工程施工許可證》一致。三、圍護結構的傳熱系數、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱涉及非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產廠家、數量。六、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃／。七、本表需打印在一張A3紙上，可調整字體。八、建設單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填寫完整。九、節能相關圖紙至少應涉及：1.建筑專業全套圖紙；2.水、暖、空調