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文檔簡介

以腹痛為表現的心血管急癥的識別和處理第1頁/共50頁

急性腹痛是急診中最常見的癥狀之一,多數由消化系統疾病所致,但全身及心血管疾病亦可以急性腹痛為首發癥狀。第2頁/共50頁心源性腹痛發病情況有統計學資料顯示,以急性腹痛為主要表現的心血管疾病約占4.3%左右。以急性腹痛為主要表現的心血管病誤診常常后果嚴重!!!第3頁/共50頁心源性腹痛的常見原因一、急性心肌梗死二、主動脈夾層三、急性心包炎四、腸系膜動脈栓塞五、腹主動脈瘤六、急性右心衰竭第4頁/共50頁一、急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction(AMI)第5頁/共50頁冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓(96%)病理第6頁/共50頁第7頁/共50頁急性心肌梗死臨床特點包括:①突然胸骨后及上腹部持續性劇痛,胸悶,痛常放射至左肩及左臂;②部分病人可有心源性休克癥狀,面色蒼白、出汗、皮膚濕冷,脈細而快,血壓下降等;③多為高齡患者,有心絞痛病史;④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張,但腸鳴音正常;⑤心電圖檢查,T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。除此以外,AMI還有很多不典型癥狀,特別是老年人和糖尿病患者。一項分析顯示,消化不良和腹痛是較常見的AMI不典型癥狀。第8頁/共50頁診斷思路典型臨床表現特征性心電圖心肌損傷特異性標志物AMI第9頁/共50頁第10頁/共50頁

臨床上具有典型臨床表現的急性心肌梗死(AMI)診斷并不困難,但有20%~30%的AMI患者臨床表現不典型,易誤診、漏診;AMI以消化系統癥狀為首發表現者占5.7%~30.0%,且有逐漸增高趨勢;以消化系統癥狀為主要表現的AMI患者誤診率最高,占27.32%。

急性心肌梗死漏診、誤診比率第11頁/共50頁第12頁/共50頁第13頁/共50頁第14頁/共50頁

①突然上腹痛伴惡心、嘔吐、休克,少數因應激性黏膜糜爛或潰瘍,可有消化道出血;②詳細詢問病史、反復多次復查心電圖是鑒別診斷的關鍵;③一定首先應該做心電圖,排除急性心肌梗死;④對心電圖認識不足是誤診的又一原因,尤其是對心電圖的動態演變理解不夠。

腹痛型急性心肌梗死識別要點第15頁/共50頁二、主動脈夾層

主動脈夾層(AD)的臨床表現多樣且常常不典型,死亡率高。第16頁/共50頁主動脈夾層第17頁/共50頁第18頁/共50頁第19頁/共50頁

夾層累及腹主動脈及其分支時,影響腹腔臟器的供血,刺激相應的交感神經,病人可出現劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類似急腹癥的表現,易誤診為急性胃腸炎。第20頁/共50頁第21頁/共50頁2004年《中華心血管病雜志》發表的一項分析顯示,以腹痛、少尿為首發癥狀,疼痛涉及腰腹或下肢者,夾層內膜撕裂以腹主動脈或以下為主。第22頁/共50頁主動脈夾層腹痛的鑒別診斷要點:①腹痛癥狀在StanfordB型AD患者較StanfordA型AD患者多見,AD的腹痛癥狀的與夾層累及腹主動脈有關;②以腹痛為首發癥狀的主動脈夾層臨床表現不典型,誤診率在12.5%~28%之間;③腹痛型主動脈夾層患者合并高血壓及雙側肢體血壓不對稱的比較小;④疼痛通常被描述為隱痛或脹痛,較少伴有胸部或背部疼痛;⑤D二聚體水平可以用于評價患者是否患有AD,當DD水平<500ng/ml時可以基本排除AD的存在。第23頁/共50頁三、急性心包炎第24頁/共50頁

急性心包炎是最常見的心包疾病,其病因以病毒性感染最多見,其他原因包括尿毒癥性心包炎、腫瘤性心包炎(乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及間皮瘤等)。患有心包炎時,當心臟壁層下膈神經被炎癥侵襲至膈胸膜時,可引起疼痛放射至肩、背、上腹部,易誤診為膽囊炎。

急性心包炎第25頁/共50頁急性心包炎診斷

至少兩項癥狀和體征時,急性心包炎的診斷才可成立:

1、與心包炎一致的胸痛;

2、心包摩擦音;

3、典型的心電圖改變;

4、出現較大量的心包積液。在考慮心包炎的診斷時,由于幾乎所有的患者均會出現胸痛,臨床實踐中確診需要另一項額外標準。

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急性心包炎表現1.典型癥狀:急性心包炎最常見的癥狀有胸痛、發熱、身體不適及肌痛。典型者為胸骨后疼痛,可放射至斜方肌邊緣,當坐起來或前傾位時疼痛減輕,而當呼吸、咳嗽、活動或仰臥位時加重。呼吸困難多見,特別是在大量心包積液或心包壓塞時更為明顯。也可發生低血壓和心源性休克。2.陽性體征:包括呼吸急促、心動過速、低血壓;可以觀察到Beck三聯癥:頸靜脈怒張、體循環低血壓及心音低頓。此外,還可出現奇脈(吸氣時脈搏減弱)及Kussmaul征(吸氣時頸靜脈壓反常升高)。超聲心動圖檢查可以明確心包壓塞的診斷。

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急性心包炎表現3.心電圖表現:90%的急性心包炎患者可發生心電圖異常,其表現主要有:①呈廣泛導聯的凹陷形ST段抬高,而aVR導聯的ST段壓低(圖1);②除aVR和V1導聯外,其他導聯PR段普遍下移,aVR導聯PR段抬高;③竇性心動過速;④還可出現QRS波低電壓及電交替等。第28頁/共50頁四、急性腸系膜動脈栓塞第29頁/共50頁急性腸系膜上動脈閉塞是腸缺血最常見的原因,可以由于栓子的栓塞或動脈有血栓形成引起。急性腸系膜缺血病人的早期診斷較為困難,當明確診斷時,缺血時間已長,腸已有壞死,同時病人多有較嚴重的心肺功能不全給治療帶來更多的風險。因此,此疾病屬于診斷不易、預后不佳。早期明確診斷和積極手術能有效改善預后。急性腸系膜動脈栓塞

第30頁/共50頁急性腸系膜栓塞癥狀:@腹痛和隱痛@膨脹或飽脹感@腹瀉@惡心@嘔吐@發燒臨床表現根據腸系膜動脈阻塞的性質、部位、范圍和發病的急緩而各有差別。第31頁/共50頁腸系膜栓塞的識別和處理50歲以上,有心臟、血管病史者,突然出現急性腹痛,嘔吐、腹瀉、血便應考慮本病。警惕!等病人嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便而腹痛有所減輕時,卻出現腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張,甚至到發生休克,腹腔穿刺抽得血性液體時,才想到本病的可能性,往往為時已晚!!!第32頁/共50頁腸系膜栓塞相關檢查1、實驗室檢查可見白細胞計數明顯增高,血液濃縮和代謝性酸中毒表現。2、腹腔穿刺見血性物有助于診斷。腹部X線平片見大小腸或結腸充氣或有液平,晚期由于腸腔和腹腔內大量積液,腹部普遍密度增高。3、腹部血管多譜勒超聲、增強CT對診斷有意義,腹腔血管造影對確立診斷意義較大,約70%的病例能夠發現栓塞部位。4、對于結腸鏡檢查無明顯禁忌的患者,內鏡檢查可觀察病變范圍、程度、時期等,對于確診也很有意義。第33頁/共50頁五、腹主動脈瘤破裂

腹主動脈管壁由于損傷、破壞和變性,會導致動脈壁彈性喪失。在高壓血流的沖擊下動脈管徑就逐漸向縱向或橫向伸展、擴大、膨出,形成腹主動脈瘤。動脈硬化是引起腹主動脈瘤的最主要原因。其他原因為損傷、感染、中層囊性變及梅毒等。

第34頁/共50頁第35頁/共50頁腹主動脈瘤的危害大部分腹主動脈瘤患者并無癥狀,在體檢時偶然發現。體征一般是位于臍周或中上腹有搏動性腫塊。少數患者有腹脹,提示動脈瘤已壓迫鄰近臟器。突然加劇的疼痛,往往是動脈瘤破裂的先兆或已經發生破裂。腹主動脈瘤破裂是外科的危急重癥,如不經救治,24小時生存率小于50%,而總死亡率則高達85%-95%。積極的外科干預有望將腹主動脈瘤破裂病例的死亡率降低到45%-50%。因此早期準確診斷對爭分奪秒挽救病人的生命顯得尤為重要。

第36頁/共50頁腹主動脈瘤的診斷腹部無痛性腫塊,加上B超和CT檢查,就可以明確診斷腹主動脈瘤。

突發劇烈的腹痛和/或腰背痛、低血壓/休克、腹部搏動性包塊→診斷腹主動脈瘤破裂的經典臨床標準。

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舉例:57歲男性,有腹主動脈瘤病史,現腹痛加劇。軸位平掃(a)和軸位增強(b)CT顯示腹主動脈瘤的高密度新月征(a中箭),代表了動脈瘤壁內的急性血腫。第38頁/共50頁六、急性右心衰竭近些年來,不斷有以急性腹痛為主要表現的急性右心衰的相關報道。其機制考慮與各種原因導致右心衰后,肝淤血,迅速腫大的肝臟使其包膜緊張,導致右上腹痛,可放射至右肩,有時疼痛嚴重,似急性膽囊炎發作。第39頁/共50頁急性右心衰竭定義RVF沒有一個通用定義,最新一項研究定義ARHS為:RV充盈受損和/或RV輸出量減少導致全身淤血的快速進展綜合征。診斷延遲、潛在病因治療不及時、不能避免流量過負荷、RV后負荷加重等引起的RV進一步損害,均使患者預后更差。診斷與及鑒別:臨床表現、查體、ECG、生化、影像學等。

第40頁/共50頁①臨床表現不典型---少數AMI患者臨床表現不典型,可不出現胸痛;②臨床表現不典型---診斷思維狹窄,從局部癥狀入手,且診斷思維先入為主,未認真進行鑒別診斷;③臨床表現不典型---忽視心血管系統表現,未能對病情進行全面分析,造成誤診;④臨床表現不典型---有部分AMI患者發病初期心電圖改變并不典型,故動態心電圖監測對AMI診斷具有重要意義。心源性腹痛的誤診原因包括:第41頁/共50頁第42頁

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