創(chuàng)面愈合與敷料的選擇2.1創(chuàng)面的定義創(chuàng)面是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。也稱為傷口或者創(chuàng)傷。

2.4.創(chuàng)面愈合的過程創(chuàng)面愈合（Woundhealing）是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過再生（Regeneration）、修復(fù)（Repair）、重建（Reconstruction），進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過程。愈合過程炎性滲出期(黃期):清理修復(fù)傷口表面,為修復(fù)作準(zhǔn)備.

肉芽生長(zhǎng)階段(紅期):肉芽組織填充缺損上皮形成期(粉期):上皮細(xì)胞在肉芽組織表面爬行生長(zhǎng).重新建立皮膚的保護(hù)屏障.

3.1影響愈合的全身性因素營(yíng)養(yǎng)狀況

血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)年齡

潛在性或伴發(fā)疾病

肥胖

用藥情況

放射治療

心理狀態(tài)

3.2影響創(chuàng)面愈合的局部因素創(chuàng)面的局部處理措施

創(chuàng)面的濕度與溫度

局部血液供應(yīng)狀態(tài)

創(chuàng)面異物

創(chuàng)面感染

創(chuàng)面處理的一般原則

A創(chuàng)面評(píng)估B創(chuàng)面特點(diǎn)C選擇敷料D支持治療E跟蹤與保護(hù)

4.3創(chuàng)面應(yīng)用的敷料通過以上的創(chuàng)面評(píng)估，我們可以很清晰地掌握對(duì)該創(chuàng)面治療的需求是什么。然而，這還不能說(shuō)我們已經(jīng)可以為患者提供合理的治療方案，因?yàn)椋诖酥埃覀冞€要了解各種產(chǎn)品的具體性能，只有這樣，才能做到“根據(jù)需求，選擇最佳的用品”。不可否認(rèn)，創(chuàng)面敷料產(chǎn)品在創(chuàng)面愈合過程中也起著至關(guān)重要的作用。那么，現(xiàn)在市場(chǎng)上究竟有哪些產(chǎn)品（敷料）可供選用？

敷料種類一般來(lái)說(shuō)，敷料的演進(jìn)是從最早期的被動(dòng)型敷料，發(fā)展到相互作用型敷料，繼之又演變到現(xiàn)今的生物活性型敷料（Turner1991）。

被動(dòng)型敷料特性：被動(dòng)覆蓋創(chuàng)面和吸收滲出物，為創(chuàng)面提供有限的保護(hù)作用。產(chǎn)品：紗布,棉墊,合成纖維等相互作用型敷料特性：敷料與創(chuàng)面之間存在著多種形式的相互作用，如吸收滲出液以及有毒物質(zhì)、允許氣體交換，從而為愈合創(chuàng)造一個(gè)理想的環(huán)境；阻隔性外層結(jié)構(gòu)，防止環(huán)境中微生物侵入，預(yù)防創(chuàng)面交叉感染等。產(chǎn)品：多聚膜（Polymericfilm）、多聚泡膜敷料（Polymericfoam）、水凝膠（Hydrogel）以及水膠體敷料（Hydrocolloiddressing生物活性型敷料特性：自身具有活性或能促進(jìn)有活性物質(zhì)釋放，從而使創(chuàng)面愈合速度加快。產(chǎn)品：FGF生物蛋白海綿、多糖敷料(Polysaccharides)、藻酸鹽敷料(Alignatedressing)以及水凝膠(Hydrogel)和水膠體敷料(Hydrocolloiddressing)

生物敷料生物敷料由生物材料構(gòu)成，種類很多。活異體皮也可歸于生物敷料范圍，但活異體皮移植一般稱之為植皮，而植皮是屬于醫(yī)學(xué)的一個(gè)專門領(lǐng)域。經(jīng)過處理、細(xì)胞已死亡的各類同種皮、異種皮，均能較長(zhǎng)期覆蓋在創(chuàng)面上，但均與創(chuàng)面沒有血運(yùn)聯(lián)系，只起到暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面的作用，是應(yīng)用較廣泛的生物敷料凍干軟化戊二醛皮羊膜動(dòng)物腹膜膠原膜甲殼胺薄膜脫細(xì)胞真皮

各種敷料的特性簡(jiǎn)述①天然紗布（棉墊）

這是使用最早、最為廣泛的一類敷料，其主要優(yōu)點(diǎn)有：

J強(qiáng)大而快速吸收創(chuàng)面滲出液

J材料經(jīng)濟(jì)

J生產(chǎn)加工過程簡(jiǎn)單

主要缺點(diǎn)有：

L通透性太高，容易使創(chuàng)面脫水

L粘著創(chuàng)面，更換時(shí)造成再次性機(jī)械性損傷

L外界環(huán)境微生物容易通過，交叉感染的機(jī)會(huì)高

L用量多，更換頻繁、費(fèi)時(shí)且患者痛苦

由于自然資源的減少，紗布的成本也在逐漸增加，因此，為了避免過度利用自然資源，出現(xiàn)了應(yīng)用高分子材料（合成纖維）加工成醫(yī)用敷料，這就是合成纖維類敷料。

②合成纖維類敷料

這類敷料具有紗布一樣的優(yōu)點(diǎn)，如經(jīng)濟(jì)，并具有很好的吸收性能等，而且，有些產(chǎn)品還具有自粘性，使其使用起來(lái)很方便。然而，這類產(chǎn)品同樣具有紗布一樣的缺點(diǎn)，如通透性高、對(duì)外界環(huán)境顆粒性污染物無(wú)阻隔等。

③多聚膜類敷料（PolymericFilm)

這是一類比較先進(jìn)的敷料，具有氧氣、水蒸氣等氣體可以自由通透，而環(huán)境中顆粒性異物如灰塵以及微生物等不能通過的特點(diǎn)。因此這類敷料具有以下諸多優(yōu)點(diǎn)：

J阻隔環(huán)境微生物入侵創(chuàng)面，防止交叉感染

J具有保濕性，使創(chuàng)面濕潤(rùn)，不會(huì)粘著創(chuàng)面而不會(huì)產(chǎn)生更換時(shí)的再次性機(jī)械性損傷

J具有自粘性，使用方便，而且透明，便于觀察創(chuàng)面情況

其主要缺點(diǎn)是：

L吸收滲液能力差

L成本相對(duì)較高

L創(chuàng)面周圍皮膚浸漬機(jī)會(huì)大

因此這類敷料主要是應(yīng)用于術(shù)后且滲出不多的創(chuàng)面，或者作為其他敷料的輔助性敷料。代表產(chǎn)品有：Opsite(Smith&nephew)、Tegaderm(3M)、Stabulion(Coloplast)、Bioclusive(Johnson&Johnson)等。④發(fā)泡多聚體類敷料（PolymericFoam）

這是一類經(jīng)由高分子材料（PU）發(fā)泡而成的敷料，常覆蓋一層多聚半透膜，有些還具有自粘性。主要優(yōu)點(diǎn)有：

J

快速而強(qiáng)大的滲出液吸收能力

J通透性低，使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)，避免更換敷料時(shí)再次性機(jī)械性損傷

J表面半透膜的阻隔性能，可防止環(huán)境顆粒性異物如灰塵和微生物的侵入，預(yù)防交叉感染

J輕便、使用方便、順應(yīng)性好，可適合身體各個(gè)部位

J隔熱保溫、緩沖外界沖力

缺點(diǎn)有：

L

由于太強(qiáng)的吸收性能，對(duì)于低度滲出創(chuàng)面可能會(huì)影響到自身清創(chuàng)過程

L成本相對(duì)較高

L因不透明，不方便觀察創(chuàng)面

這類產(chǎn)品的主要代表有：Allevyn（Smith&nephew）康惠爾滲液吸收（Coloplast）、、Tielle（Johnson&Johnson）等。這類敷料的適應(yīng)范圍很寬，包括各種中至高度滲出創(chuàng)面，如褥瘡、下肢潰瘍等。

⑤水膠體類敷料（HydrocolloidDressing）

水膠體敷料是目前最先進(jìn)的醫(yī)用敷料之一。其主要成分是一種親水能力非常強(qiáng)的水膠體

--------羧甲基纖維素鈉顆粒（CMC），與低過敏性醫(yī)用粘膠，加上彈性體、增塑劑等共同構(gòu)成敷料主體，其表面是一層具有半透性的多聚膜結(jié)構(gòu)。這種敷料與創(chuàng)面滲出液接觸后，能吸收滲出物，并形成一種凝膠，避免敷料與創(chuàng)面粘著；同時(shí)，表面的半透膜結(jié)構(gòu)可以允許氧氣和水蒸氣進(jìn)行交換，但又具有對(duì)外界顆粒性異物如灰塵和細(xì)菌具有阻隔性，因此，這類敷料具備與發(fā)泡多聚膜類敷料很多相似的優(yōu)點(diǎn)：

水膠體類敷料優(yōu)點(diǎn)

J能吸收創(chuàng)面滲出物和一些有毒物質(zhì)

J保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，潴留創(chuàng)面本身釋放的生物活性物質(zhì)，在為創(chuàng)面愈合提供一個(gè)最佳的微環(huán)境外，還可以使創(chuàng)面愈合的過程加速

J具有清創(chuàng)作用

J形成凝膠，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛，同時(shí)，更換敷料時(shí)不會(huì)造成再次性機(jī)械性損傷

J具有自粘性，使用方便

J良好的順應(yīng)性，使用者感覺舒適，而且外觀隱蔽

J阻隔外界顆粒性異物如灰塵和細(xì)菌的侵入

J更換敷料次數(shù)少，從而減輕護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度

J因加快創(chuàng)面愈合，可節(jié)省費(fèi)用

J為創(chuàng)面創(chuàng)造一個(gè)低氧、微酸的環(huán)境

水膠體類敷料缺點(diǎn)有：

L吸收能力不是很強(qiáng)，因此對(duì)于高滲出性創(chuàng)面，常需要使用其他輔助敷料來(lái)加強(qiáng)吸收性能

L產(chǎn)品成本較高

L個(gè)別患者可能存在對(duì)成分過敏

⑥藻酸鹽敷料（AlginateDressing）這是一類從天然海藻植物里提煉出來(lái)的天然纖維（多聚糖，Polysaccharide）敷料，并經(jīng)過精細(xì)的加工程序而成的一種高科技敷料。目前主要是其鈣鹽形式的產(chǎn)品，主要品牌有：康惠爾藻酸鹽敷料（Coloplast）、Sorbsan(Steriseal)、Kaltostat(ConvaTec)等。

藻酸鹽敷料主要優(yōu)點(diǎn)是：

J強(qiáng)大而快速吸收滲出液的能力

J形成凝膠，能保持創(chuàng)面濕潤(rùn)且不粘創(chuàng)面，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛

J與滲出液接觸后發(fā)生Na-Ca離子交換，釋放出Ca++離子。起到止血和穩(wěn)定生物膜作用

J可被生物降解，環(huán)保性能好

藻酸鹽敷料主要缺點(diǎn)有：

L大多數(shù)產(chǎn)品不具備自粘性，需要輔助敷料加以固定

L成本相對(duì)較高

L因不透明，不方便觀察創(chuàng)面

⑦碳纖維敷料高度發(fā)達(dá)的微孔結(jié)構(gòu)和巨大的比表面積及外表面積，因此具有良好的吸附性。它對(duì)燒傷創(chuàng)面早期滲出液中IL-6、IL-8、LPS具有較好的吸附能力，降低炎性介質(zhì)的創(chuàng)面持續(xù)存在或在"回吸收期"吸收至血循環(huán)的可能性，從而減輕了這些介質(zhì)及生物活性物質(zhì)對(duì)全身和燒傷局部的影響，對(duì)后期由于組織壞死液化產(chǎn)生的分泌物也有較好的吸附能力，使創(chuàng)面較為潔凈，減輕了局部刺激癥狀和疼痛，防止過量的分泌物在燒傷局部聚集所導(dǎo)致的創(chuàng)面浸漬和細(xì)菌感染，為燒傷創(chuàng)面愈合提供良好的愈合環(huán)境，

FGF生物蛋白海綿

（外用生物蛋白海綿）

FGF生物蛋白海綿簡(jiǎn)介原料：膠原蛋白和FGF蛋白方法：生物工程技術(shù)特點(diǎn)：在充分發(fā)揮膠原蛋白的止血、緩釋、可吸收性，無(wú)過敏性和組織相容性好等特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將其做為FGF蛋白的支架，使其在機(jī)體受損部位緩慢釋放，發(fā)揮FGF蛋白生物學(xué)功效，同時(shí)膠原蛋白海綿也不斷地被降解吸收。

對(duì)生物海綿材料進(jìn)行改性和表面處理，在材料與細(xì)胞結(jié)合界面形成一層類似細(xì)胞膜的物質(zhì)，改善活細(xì)胞在材料上粘附和生長(zhǎng)環(huán)境。制備出復(fù)合有生長(zhǎng)因子的用于促進(jìn)損傷修復(fù)、有良好生物相容性、降解速率與體細(xì)胞生長(zhǎng)速率保持同步的可降解生物活性海綿材料。將生長(zhǎng)因子和膠原蛋白結(jié)合制成的海綿材料局部應(yīng)用，既避免了生長(zhǎng)因子全身用藥的毒性、短效的缺點(diǎn)，又可充分發(fā)揮生長(zhǎng)因子局部高濃度、緩慢釋放的優(yōu)勢(shì)；填補(bǔ)目前在促進(jìn)損傷修復(fù)材料的空白狀況。創(chuàng)新之處

膠原蛋白材料的特性I.

高拉力強(qiáng)度II.

低抗原性III.

可生物降解性IV.

良好的生物相容性V.

誘導(dǎo)血小板聚集VI.

細(xì)胞分化效應(yīng)VII.

創(chuàng)傷愈合效應(yīng)VIII.

通過物理化學(xué)修飾可得到各種特性IX.

易加工成型性X.

來(lái)源豐富，易純化膠原蛋白海綿

膠原蛋白在美國(guó)和歐州國(guó)家已在外科領(lǐng)域應(yīng)用多年，在組織修復(fù)中起到了止血和促進(jìn)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的作用膠原蛋白海綿能夠防止過多的水分蒸發(fā)和丟失，使創(chuàng)面保持合適的濕度及溫度膠原蛋白海綿具有一定的抗炎作用膠原蛋白海綿對(duì)創(chuàng)面具有與異體皮相似的保護(hù)作用

FGF(fibroblastgrowthfactor)Trowell(三十年代）：發(fā)現(xiàn)機(jī)體組織提取物中有能促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的活性物質(zhì)Gospadarowicaz(七十年代）:1.bFGF(basicfibroblastgrowthfactor):等電點(diǎn)9.62.aFGF(acidicfibroblastgrowthfactor):等電點(diǎn)5.63、FGF蛋白論述作用：廣泛地促進(jìn)來(lái)源于中胚層及神經(jīng)外胚層細(xì)胞分裂、分化、增殖。如內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、骨細(xì)胞、肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等，均能發(fā)揮作用。生物學(xué)特點(diǎn)：

（1）促進(jìn)新生血管形成（2）軟組織損傷修復(fù)（3）促進(jìn)軟骨、骨組織損傷修復(fù)（4）促進(jìn)神經(jīng)組織損傷修復(fù)（5）促進(jìn)肢體再生

FGF蛋白作用機(jī)制

FGF蛋白對(duì)創(chuàng)傷、燒傷等創(chuàng)面在以下三方面產(chǎn)生促修復(fù)作用：①FGF蛋白作為化學(xué)趨化劑趨化炎性細(xì)胞與組織修復(fù)細(xì)胞，為創(chuàng)面殺菌以及后期修復(fù)創(chuàng)造條件，并有抗炎作用；②FGF蛋白直接作用于組織修復(fù)細(xì)胞上的FGF受體，通過其促分裂效應(yīng)加速細(xì)胞周期轉(zhuǎn)變來(lái)加速創(chuàng)面修復(fù)；③通過競(jìng)爭(zhēng)性作用，可以上調(diào)組織修復(fù)細(xì)胞上生長(zhǎng)因子受體的活性，從而加快信號(hào)的傳遞。促愈作用機(jī)理①參與創(chuàng)面修復(fù)的炎性趨化作用；②促進(jìn)組織修復(fù)細(xì)胞的增殖和分化：體外研究表明，F(xiàn)GF可以促進(jìn)多種修復(fù)細(xì)胞的有絲分裂。創(chuàng)面使用外源性FGF可使真皮成纖維細(xì)胞的表皮角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子(KGF)的mRNA表達(dá)增加160倍。此外還分發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用FGF后，創(chuàng)面肉芽組織中的脯氨酸，羥脯氨酸的含量增加，可能是其促進(jìn)蛋白質(zhì)合成作用的結(jié)果；③通過增加其它生長(zhǎng)因子的含量或活性而起作用，如上皮生長(zhǎng)因子（EGF），血小板生長(zhǎng)因子（PDGF）等。FGF生物蛋白海綿特點(diǎn)

對(duì)膠原蛋白材料進(jìn)行表面修飾和改性，使其形成良好的生物材料，并以其作為載體與FGF復(fù)合，使FGF能在創(chuàng)傷局部緩慢釋放，從而發(fā)揮其獨(dú)特的生物學(xué)功效。生物蛋白海綿具有疏松狀結(jié)構(gòu)，決定了其能夠充分吸收傷口血液、滲出液，起到良好的止血、引流作用，同時(shí)由于濕潤(rùn)創(chuàng)面的自溶作用，其愈合可以簡(jiǎn)化清創(chuàng)術(shù)，促進(jìn)傷口的潔凈。濕潤(rùn)環(huán)境有利于創(chuàng)面愈合表現(xiàn)在：（1）炎癥擴(kuò)散消退；（2）傷口疼痛減輕；（3）滲出物減少；（4）出現(xiàn)纖維蛋白膜；（5）因形成封閉的局部乏氧、偏酸微環(huán)境，破壞細(xì)菌生存條件，使細(xì)菌生長(zhǎng)減少病原體消失；（6）利于局部生長(zhǎng)因子的釋放。創(chuàng)傷修復(fù)材料基本功能就是為創(chuàng)傷提供最佳的愈合環(huán)境局部的微環(huán)境包括一定的溫度、濕度、酸堿度及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止局部感染也是保證組織修復(fù)的重要條件4.5敷料的選擇作為一種理想的敷料，應(yīng)該具備哪些特點(diǎn)呢？

B吸收多余的創(chuàng)面滲出液

B為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境

B具有良好的通透性，允許氣體交換

B阻隔外界環(huán)境顆粒性異物，包括細(xì)菌等微生物，并能保持創(chuàng)面恒溫

B屏蔽創(chuàng)面異味

B更換時(shí)無(wú)殘留

B不會(huì)造成再次性機(jī)械性損傷

B容易使用，舒適，且適應(yīng)身體各個(gè)部位

B不影響身體功能

B經(jīng)濟(jì)

創(chuàng)面愈合各階段、創(chuàng)面特點(diǎn)、對(duì)產(chǎn)品的要求及推薦的產(chǎn)品創(chuàng)面愈合階段創(chuàng)面特點(diǎn)對(duì)產(chǎn)品的要求推薦的產(chǎn)品炎癥期（黑色）創(chuàng)面相對(duì)干燥，有壞死能保持適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面清得佳，組織，當(dāng)壞死組織較多濕度，甚至能提供清創(chuàng)膠時(shí)，創(chuàng)面常常有一層厚水分，有時(shí)還需要機(jī)械清創(chuàng)黑色的干痂