兒科兒童糖尿病第1頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒1.有糖尿病癥狀，任何時間的血糖＞＝200mg/dl（11.1mmol/L）2.空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹是指至少禁食8小時3.一次OGTT，餐后2小時血糖200mg/dl。（11.1mmol/L）糖化血紅蛋白7.1（ADA新標準）兒童時期DM絕大多數是1型糖尿病（T1DM），而近幾年來隨著肥胖兒童增多。2型糖尿病（T2DM）呈現增長趨勢第2頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是兒科臨床最常見的內分泌急癥之一，20%~30%

的糖尿病患兒以DKA起病。第3頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒DKA病理生理學DKA發生于絕對或相對胰島素缺乏而拮杭激素如胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質激素及生長激素等分泌增加時.胰島紊絕對缺乏發生于糖尿病初發或胰島素停藥時，如持續皮下胰島素輸入(胰島素泵)發生障礙、未皮下注射胰島素等.相對胰島素缺乏發生于應激、創傷、敗血癥、手術或其他疾病如腸胃炎等發生時。胰島素缺乏引起分解加速狀態（糖異生及糖原分解增加）而發生高血糖。高血糖引發滲透性多尿及脫水。外周葡萄糖利用受損導致脂肪分解途徑激活，作為代替性能量來源，而脂肪分解則生成自由脂肪酸、引起引起酮體生成及代謝性酸中毒。上述代謝紊亂聯合作用，特別是酸中毒程度增加，若不經處理會導致惹識清醒程度降低甚至昏迷第4頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒臨床特征一般起病較急，年齡越小起病越急。感染、飲食不當、延誤診治、胰島素漏用或胰島素泵管理不當為常見的誘因。年齡越小，越難獲得多飲、多尿和體質量下降的典型病史，可被誤診為肺炎、哮喘等疾病，甚至用糖皮質激素治療而使代謝紊亂加重。第5頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒治療治療DKA最終目的在于消除酮癥酸中毒，而非僅為降低血糖小劑量胰島素靜點是治療DKA的關鍵，應以既不影響酮癥的糾正，又能使血糖下降平穩。避免低血糖、低血鉀、腦水腫的發生為原則，嚴密監測患兒的生化指標包括血糖、尿糖、血氣分析、電解質等.原則:1)糾正脫水，恢復有效循環血容量2)補給胰島來以促進葡萄糖的利用，阻斷脂肪分解3)糾正酸中毒;糾正電解質紊亂4)去除DKA的誘因:第6頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒DKA最初支持確保氣道開放(神智不清病人或嚴重昏迷的病人)建立外周循環(兩路)心電監護必要時吸氧(循環衰竭或休克的病人）擴容抗生素第7頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒液體療法脫水程度估計:DKA以細胞內液與細胞外液嚴重的水和電解質丟失為特征.盡管存在脫水.思者的尿且仍不減少.直至極度的體液丟失導致腎血流顯著減少和腎小球灘過率下降.患者就診時的脫水程度取決干其病程長短、嚴重程度及來診前是否得到液體及電解質的補充.DKA患兒細胞外液的丟失通常為5%--10%.臨床估計脫水程度常是主觀的和不精確的。一般中度DKA脫水5%-7%.重度DKA脫水10%以下征象有助于脫水程度的判斷:

輕度脫水,皮膚彈性稍差.貓膜千燥.心動過速:可按50ml/kg口服補液;

中度脫水，眼窩凹陷，皮膚彈性差，毛細血管再充盈時間延長;按體重的5%-7%計算補液量:

重度脫水.脈搏水，脈搏細弱，低血壓，休克.少尿.補液按體重的7%-10%計算.第8頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒液體療法補液量計算::包括累計損失量+生理需要量(含靜脈和口服途徑給予的所有液體量)累計損失量二脫水程度(%)*體重(kg)*1000(mI)·生理需要量1.體表面積法1200-1500/m22.體重法<10kg:100ml/kg

10-20kg:超出10kg部分按50mI/kg>20kg:超出20kg部分按20mI/kg第9頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒液體療法一傳統補液法·先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀·先計算24小時液體需要量80-120ml/kg.·累積丟失量1/2在8-10h輸入，余量在后16h輸入，1/2張~等張·維持量24h均勻輸入，1/3張·繼續丟失量按丟多少補多少第10頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒液體療法一48H均衡補液法·總液體張力的1/2張.補液總量=累計損失+生理需要，總量不超過每日維持量1.5-2倍，無需除去快速補液所用液體量.勻速進入。快速補液:中重度脫水尤其休克.NS10-20ml/kg,30`60min輸入.必共時可重復.第一小時不超過30ml/kg.繼之予0.45%的生理鹽水輸入.無輸含鉀液禁忌的患兒盡早將含鉀液加入上述液體中.并逐漸減慢輸液速度·進入序貫補液階段.補液過程中監測生命體征.精確記錄出入量嚴重DKA患兒需要心電監護，對于外周循環穩定的患兒，億人口日益直接進行48h均衡補液而不需要快速補液。須強調糾正DKA脫水的速度應較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進程。序貫補液:48h均衡補入累計損失液及維持液體，補液中根據監測情況調整相應的離子，含糖液。第11頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒補鉀幾個原則:1)盡早(擴容結束、有尿出現)。2)開始不以血鉀監測結果作為補鉀依據，而后期根據血鉀監測結果進行調整。3)持續5-7天，后期可口服。第12頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒胰島素應用胰島素一般在補液后1-2h開始應用小劑量胰島素最初量為0.1u/（kg*h）（靜脈維持）血糖下降速度一般為每小時2-5mmol/L當臨床狀況穩定，酸中毒糾正.改皮下胰島素第13頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療·只有當通過急診復蘇休克完全恢復，鹽/鉀補液計劃開始后，胰島素才可以用，可以避免鉀突然從血漿進入細胞內，導致心律紊亂。·在糾正脫水補液的最初60一90分鐘內，即使不用胰島素血糖也會下降。·小劑量持續靜脈輸注胰島素是一個最好的方法·可溶性胰島素生理鹽水溶液，濃度:1U/ml最好用輸液泵。胰島素劑量0.lu/kg/h·(特別敏感的小病兒，有時建議0.05U/kg/h)第14頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒根據血糖調整治療方案·目標:血糖下降速度每小時2-5mmol/l，維持于8-12mmo1/L·方法:先調液體含糖濃度及/或進糖速度，維持不到既定目標時減低胰島素速度。第15頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒血糖濃度調整當血糖下降至16-18mmo1/L時，開始改換為含5%糖濃度的晶體液輸注

血糖再次升至15mmoI/L，胰島素輸入量增加25%

血糖下降至8mmoI/L，或血糖下降過快，增加糖濃度至8%或更高糖濃度增加至10%,血糖仍低，降胰島素輸入速度(最好不要低于0.05/kg/h)第16頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒糖濃度調整.當血糖下降到12~17nmoI時改為糖鹽水輸注.糖濃度2%~5%..假如血糖再次升高到15mmoI/L以上，胰島素的輸入量增加25%·假如血糖下降到8nmol/L以下或血糖下降速度過快，糖的輸入濃度增加10%或更高(個人意見:血糖低于14mmol/L時即可考慮糖濃度增加至8%"10%)第17頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒

假如盡管補充了糖，血糖依然低于預計范圍，只能降低胰島素輸入速度.不要停用胰島素，也不要降低0.05U/kg/h以下。為促進合成代謝和減少酮體生成，持續供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。第18頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒其他治療糾酸只有當動脈血氣p11<6.9休克持續不好轉，心臟收縮力下降時可以考慮使用5%NaHC03.1-2ml/kg稀釋后在Ih以上時間內緩慢輸入，必要時可以重復補鉀:見尿補鉀第19頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒腦水腫高危因紊補液量>4L（m2.24h）小年齡新發思者DKA持續不緩解反復多次擴容>40ml/kg治療適當限液、甘露醇、利尿第20頁/共30頁第21頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒第22頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒消除誘因常見的誘因為感染.選擇強有力的抗生素，積極控制感染。但應注意白細胞升高常是DKA特征性的應激反應，不一定提示有感染，除非有并發感染的證據。第23頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒停用靜脈輸注胰島素的指征:如臨床癥狀消失.DKA已被糾正(靜脈血pH>7.3,尿酮.體陰性）.血糖<11.2mmoI/L.患兒有進食的愿望.且能耐受口服.可將靜脈滴注胰島素轉換為皮下注射。不能單憑血糖下降而停靜脈滴注胰島素。注意：在停止靜脈滴注前0.5h需皮下注射常規胰島素0.25u/kg次，，目的是防止血糖反彈，也是為停用靜脈胰島素后，皮下注射胰島素起效前的這段時間內，機體無胰島素供給，提前給胰島素，可以彌補這個時間段的胰島素缺乏，也可以適當延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進餐時停用靜脈胰島素改為皮下注射。第24頁/共30頁醫生處置圖擴容：0.9氯化鈉10-30ml/kg，0.5-1h入（擴容1h后）胰島素0.1U/kg/h可翻倍，逐漸降至0.05U/kg/h維持補液1/2-1/3張：注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補液總量（累積丟失+維持量）見尿補鉀血糖12-17時，如嘔吐不能進食，或合并嚴重感染，或血糖下降速度>5mmol/h，可更換補液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀其它：1.碳酸氫鈉（PH>7.2時停用）2.甘露醇3.3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。胰島素輸注持續至酮癥酸中毒糾正（連續2次尿酮陰性、動脈血PH》7.3、血糖《12）。尿酮轉陰后，如患兒清醒可進食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小時后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時1次，依據患兒情況而定。12348-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下兒童糖尿病酮癥酸中毒第25頁/共30頁（最好在同一側肢體，另側便于測血壓及采集血清檢查標本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時，及時報告醫生改變胰島素劑量。補液原則：依據醫囑給藥，注意最大輸入速度，擴容后1h給胰島素，見尿補鉀。護士處置圖1.入院立即建立兩條靜脈通道，2.嚴密觀察病情的變化a。定時測量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識、瞳孔等生命體征的變化，準確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結膜、嘔吐等情況。b。如發現患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時，應警惕有可能發生心力衰竭。如出現心率明顯加快至140～160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應及時調整輸液速度。c。如脫水嚴重者會出現皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會出現口干、聲嘶、語調低沉，準確記錄尿量為治療用藥提供依據。3.預防感染

糖尿病患者，易出現各種感染并發癥，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時有發生。就先預防為主，在按醫囑使用抗生素的同時，護理人員應幫助重病者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會陰部的清潔護理。4.按時采集血標本為準確補充液體，及時糾正水電解質、酸堿失衡提供數據，及時調整各種治療方案，杜絕無根據的盲目用藥，避免給病人增加痛苦及延誤病情。血氣、血糖、尿分析、生化5.糖尿病飲食兒童糖尿病酮癥酸中毒第26頁/共30頁兒童糖尿病酮癥酸中毒1糖尿病是護理的基礎，患者入院后給予科學的飲食管理及指導，一律由營養室專職護士按要求制定出個體化飲食方案，合理餐次安排，均衡的飲食結構，合理控制總熱量，蛋白質、脂肪、碳水化合物三大