臨床醫(yī)學(xué)外科營(yíng)養(yǎng)_第1頁(yè)
臨床醫(yī)學(xué)外科營(yíng)養(yǎng)_第2頁(yè)
臨床醫(yī)學(xué)外科營(yíng)養(yǎng)_第3頁(yè)
臨床醫(yī)學(xué)外科營(yíng)養(yǎng)_第4頁(yè)
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臨床醫(yī)學(xué)外科營(yíng)養(yǎng)第1頁(yè)/共50頁(yè)意義:機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良及代謝紊亂,可以影響組織器官功能,嚴(yán)重的可致器官功能衰竭。機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況與患病率和死亡率密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)支持可提高外科臨床療效,減少術(shù)后并發(fā)癥,挽救危重患者生命。定義:指從靜脈供給患者所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素,包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。使患者在不進(jìn)食的情況下仍然能維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況、正氮平衡,體重增加,傷口愈合,幼兒可以繼續(xù)發(fā)育。第2頁(yè)/共50頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)明:1962-67年美國(guó):發(fā)明中心靜脈插管輸液RhoadsJE,M.D.(U.S.A.) DudrickSJ,M.D.(U.S.A.)

WilmoreDW,M.D.(U.S.A.)歐洲(瑞典):發(fā)明脂肪乳WretlindA,M.D.(Sweden)

第3頁(yè)/共50頁(yè)

三大營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪

葡萄糖氨基酸脂肪乳T(mén)otalParenteralNutrition,TPN

+維生素和微量元素第4頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)分類(lèi)

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)

2、腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)第5頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1、碳水化合物:葡萄糖為人體的重要能量來(lái)源。提供熱量的能力為16.7KJ/g。人體內(nèi)肝糖原儲(chǔ)存有限,僅能提供一日的能量需求。2、脂肪:為人體另一重要能量來(lái)源,其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種。提供熱量的能力為37.68KJ/g。3、蛋白質(zhì):在人體生命活動(dòng)中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白質(zhì)1g/千克體重,用于身體的生長(zhǎng),組織的修復(fù),維持血漿蛋白含量及制造酶等。第6頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)4、水和電解質(zhì):正常人每日需水2000~2500ml。電解質(zhì)為鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂。5、維生素:分水溶性和脂溶性兩種。脂溶性維生素可被人體儲(chǔ)存,水溶性維生素不能儲(chǔ)存,必需每日攝入。6、微量元素鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等。第7頁(yè)/共50頁(yè)

氨基酸脂肪乳

葡萄糖

電解質(zhì)

維生素微量元素NNDsAll-In-One(AIO)Three-in-One全合一TNA

(TotalNutrientAdmixture)第8頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-創(chuàng)傷、感染后的代謝改變創(chuàng)傷、感染后的代謝改變1、能量代謝增高正常人的靜息能量消耗(REE)約105kJ/kg。創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染后能量需求能增高10%~100%2、糖代謝紊亂正常人機(jī)體利用葡萄糖的能力約為5mg/m/kg。在應(yīng)激清況下,交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增加,胰島素反應(yīng)不足,處理葡萄糖的能力下降。第9頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-創(chuàng)傷、感染后的代謝改變3、蛋白分解代謝加速肌蛋白分解產(chǎn)生的支鏈氨基酸(BCAA)是唯一能在肝外代謝的氨基酸。在應(yīng)激狀態(tài)下,特別在早期,能量需求增高,糖和其他氨基酸利用障礙,則肌蛋白大量分解。機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。4、體內(nèi)脂肪分解加速在應(yīng)激狀態(tài)下脂肪氧化供能的能力不受影響,在應(yīng)激中后期大量分解,成為能量的主要來(lái)源。第10頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證1、胃腸道梗阻2、胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥3、腸道廣泛炎癥性疾病:Crohn病等4、高代謝狀態(tài):嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等5、腫瘤病人接受化療和大面積放療6、肝腎功能衰竭:7、大手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)。第11頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定1、望診:毛發(fā)、皮膚、結(jié)膜、甲床色澤。2、體重與標(biāo)準(zhǔn)體重對(duì)比:營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3、上臂肌周徑(AMC):肌肉儲(chǔ)存情況。4、肱三頭肌皮皺厚度(TSF):脂肪儲(chǔ)存情況。5、血清白蛋白:代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)。6、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白:迅速和敏感反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。7、淋巴細(xì)胞總數(shù):WBC×淋巴%=1500/ml8、氮平衡測(cè)定:測(cè)定24h尿液尿素氮(2~3克)氮平衡=24h攝入氮量-24h總氮喪失量以上檢查均有一定的局限性,應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析判斷。第12頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)分類(lèi)1、胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)2、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)第13頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)(PN的方法)經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持(CPN)與經(jīng)周?chē)o脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PPN)

1、CPN:不受輸入濃度、速度限制,可持續(xù)滴注,保證機(jī)體需要。但需嚴(yán)格的技術(shù)與物質(zhì)條件,并發(fā)癥較多。

2、PPN:技術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)護(hù)理和設(shè)備要求較低,并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。第14頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)TPN的適應(yīng)癥準(zhǔn)則(參考ASPEN,1986):

1、TPN作為常規(guī)治療的一部分:(l)病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng):(2)大劑量化療、放療與骨髓移植的病人:(3)中度或重度急性胰腺炎。(4)胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。(5)重度分解代謝的病人:第15頁(yè)/共50頁(yè)消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良第16頁(yè)/共50頁(yè)3月大女孩幽門(mén)梗阻合并營(yíng)養(yǎng)不良第17頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)2.TPN對(duì)治療有益:(1)大手術(shù)7~10天內(nèi)病人不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)者。(2)中等應(yīng)激7~10天內(nèi)不能進(jìn)食者。(3)腸外瘺。(4)腸道炎癥性疾病。(5)妊娠嘔吐持續(xù)5~7天以上者。(6)需進(jìn)行大手術(shù)、化療或其他治療的中度營(yíng)養(yǎng)不良者。(7)在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的病人。(8)炎性粘連性腸梗阻需改善營(yíng)養(yǎng)者。(9)大劑量化療的病人。

第18頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)3、應(yīng)用TPN的價(jià)值不大:(1)輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而營(yíng)養(yǎng)不良,預(yù)計(jì)胃腸功能10天內(nèi)可恢復(fù)者。(2)手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能可恢復(fù)者。(3)已證實(shí)疾病不能治療的病人。第19頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)4、TPN不宜應(yīng)用:(1)胃腸道功能正常,能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)者。(2)估計(jì)TPN應(yīng)用不需超過(guò)5天。(3)需及早手術(shù),不要因應(yīng)用TPN耽誤時(shí)間。(4)病人的預(yù)后提示不宜用TPN者。第20頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)PN液的配制1、確定所需能量

基礎(chǔ)能量(BEE)×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)+校正指數(shù)靜脈營(yíng)養(yǎng)液要求(每日):熱量167~188KJ/kg(40~45cal/kg)。其中脂肪提供30~50%的熱量,葡萄糖提供50~70%的熱量。(糖尿病人應(yīng)限制葡萄糖的用量,補(bǔ)充胰島素,增加脂肪乳用量。肝功能不全病人適當(dāng)減少營(yíng)養(yǎng)液的用量,選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳)第21頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)2、確定所需氨基酸數(shù)量及種類(lèi)成人每日所需氮0.2~0.24g/kg

氮:熱量=1:628~875kJ(1:150-200cal)(一般病人使用復(fù)方氨基酸液,其必需氨基酸:非必需氨基酸=1:2。肝功能不全的病人選用支鏈氨基酸含量高的氨基酸液,如肝安。當(dāng)肝功能不全并低蛋白血癥時(shí),應(yīng)適量補(bǔ)充人體白蛋白。腎功能不全的病人選用以必需氨基酸為主的氨基酸液,如腎安。)第22頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)3、確定病人的補(bǔ)液量

補(bǔ)液量=基礎(chǔ)需要量+繼續(xù)損失量-其他補(bǔ)液量正常人每日需水2000~2500ml。4、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡5、添加維生素及微量元素

水溶性維生素每日補(bǔ)充,禁食超過(guò)2~3周當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素及微量元素。6、適當(dāng)加入胰島素:(1u胰島素/8~10g糖)第23頁(yè)/共50頁(yè)基本原理:作用不同葡萄糖脂肪乳氨基酸

能量(熱卡)合成蛋白質(zhì)卡:氮比=150:185%15%第24頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)TPN的輸注方法1、持續(xù)輸注法:一天的營(yíng)養(yǎng)液24h內(nèi)均勻輸入。胰島素和血糖穩(wěn)定;易出現(xiàn)脂肪肝和肝腫大。2、循環(huán)輸注法:夜間12~18h內(nèi)均勻輸入。日間可活動(dòng),用于長(zhǎng)期TPN者。易引起高血糖,心血管負(fù)荷較大。重度感染和代謝亢進(jìn)者,因分解代謝持續(xù)進(jìn)行,需不斷補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),不宜用循環(huán)愉注法。3、應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液,使用塑料TPN袋。使用全營(yíng)養(yǎng)液可降低溶液的滲透壓,和溶液中糖的濃度。可以做到糖和氨基酸同時(shí)滴注,避免氨基酸被作為熱源分解。可以降低溶液被細(xì)菌污染的可能。4、對(duì)免疫功能底下的病人使用“終端過(guò)濾器”5、定時(shí)檢測(cè)尿糖及尿量。

第25頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)外科營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治一、糖代謝紊亂

1、高糖高滲性非酮性昏迷(≥40mmol/L)

2、低血糖癥:多在停輸TPN15~30分鐘出現(xiàn)(很少見(jiàn))

3、肝膽系統(tǒng)異常二、電解質(zhì)及酸堿紊亂、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏癥(少見(jiàn))三、腸道屏障受損四、感染性并發(fā)癥五、高氨血癥:與輸入氨基酸有關(guān)。第26頁(yè)/共50頁(yè)成人一般配方①20%脂肪乳(力保肪寧)250ml500kcal②8.5%樂(lè)凡命500-750ml175-262.5kcal或支連氨基酸500ml10.65×2×4=85.2kcal③10%葡萄糖500ml+50%葡萄糖200ml50+100=150X4=600kcal④5%葡萄糖生理鹽水250ml12.5×4=50kcal⑤10%氯化鉀15-30ml⑥10%葡萄糖酸鈣10ml⑦25%硫酸鎂1g⑧ATP40mg⑨COA100U⑩水樂(lè)維他5-10ml⑾維他利匹特10ml⑿安達(dá)美10ml⒀格利福斯10ml⒁10%氯化鈉5-10ml(根據(jù)鈉的濃度高低決定)⒂力肽100ml(濃度:10g/50ml)20×4=80kcal⒃胰島素32U-40U總熱量約1235Kcal-1492.5Kcal,總液體量1700-1950ml,鉀的濃度0.18%,糖的濃度小于9%。第27頁(yè)/共50頁(yè)熱卡轉(zhuǎn)換葡萄糖:1克=4千卡脂肪:1克=9千卡蛋白質(zhì):1克=4千卡

通常正常成人每天所需熱量(基礎(chǔ))為7531~8368Kj

(1800~2000kcal)第28頁(yè)/共50頁(yè)關(guān)愛(ài)生命1987年以來(lái)長(zhǎng)期臨床支持上海無(wú)腸女華瑞制藥學(xué)術(shù)成就已經(jīng)在中國(guó)的醫(yī)科學(xué)校發(fā)起,并培養(yǎng)了杰出的學(xué)生第29頁(yè)/共50頁(yè)第30頁(yè)/共50頁(yè)經(jīng)外周中央靜脈插管(PICC)第31頁(yè)/共50頁(yè)經(jīng)外周中央靜脈插管-PICCThePeel-AwayIntroducerhasadouble-beveledneedletip,allowingprecisevesselentry.第32頁(yè)/共50頁(yè)第33頁(yè)/共50頁(yè)第34頁(yè)/共50頁(yè)第35頁(yè)/共50頁(yè)密封袋裝優(yōu)勢(shì)(卡文)第36頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)定義:經(jīng)消化道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。只要胃腸功能正常,或存在部分功能,均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。第37頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。2、改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,防止腸道細(xì)菌移位和營(yíng)養(yǎng)酶活性退化。3、營(yíng)養(yǎng)物吸收入肝,利于蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)。4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。5、費(fèi)用低廉、使用簡(jiǎn)單安全、易于管理和監(jiān)護(hù)。第38頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1、自行配制的勻漿飲食和混合奶:2、要素飲食:工業(yè)化生產(chǎn)的成品(商品)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注1、輸入途徑:(1)口服:味覺(jué)刺激唾液及消化液分泌。(2)鼻腸置管:(3)胃或空腸造瘺:2、輸給方式:(1)分次投給:200ml次、6~8次/日。(2)間歇滴注:250~500ml/次、30ml/分、4~6次/日(3)連續(xù)輸注:24h連續(xù)輸注。第39頁(yè)/共50頁(yè)第40頁(yè)/共50頁(yè)第41頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)要素飲食的適應(yīng)癥1、結(jié)腸手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查2、消化道疾病:(1)消化道外瘺:(2)短腸綜合癥:(3)炎性腸道疾病:

3、非消化道疾病:(1)胰腺疾病:(2)腫瘤病人放療或化療的輔助治療:(3)圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充:(4)燒傷與創(chuàng)傷的高分解代謝狀態(tài)者:(5)肝腎功能不全者:

第42頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1、喂養(yǎng)管并發(fā)癥:防止誤入氣管2、誤吸:胃內(nèi)殘留量>100~150ml時(shí),應(yīng)減慢或停止輸入。3、腹瀉和便秘:腹瀉原因:營(yíng)養(yǎng)液溫度太低、飲食被污染、腸絨毛吸收力↓等4、腸道習(xí)性改變:腸痙攣、腹脹、惡心、嘔吐。5、水電解質(zhì)失衡:脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥。6、血糖紊亂:低血糖:長(zhǎng)期要素飲食而突然停止者多見(jiàn)。高血糖:老年或胰腺疾病者多見(jiàn)。第43頁(yè)/共50頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)外科營(yíng)

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