內容概述流行病學診治方案（2014版）關于救治的專家共識經驗分享當前1頁，總共77頁。流感病毒可分為甲（Ａ）、乙（Ｂ）、丙（Ｃ）三型甲型流感依據流感病毒血凝素蛋白（HA）的不同可分為1-16種亞型，根據病毒神經氨酸酶蛋白（NA）的不同可分為1-9種亞型，HA不同亞型可以與NA的不同亞型相互組合形成不同的流感病毒。可感染人的禽流感病毒亞型有8種為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內部基因來自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上禽類特別是水禽是所有這些流感病毒的自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中的一種。H7N9亞型流感病毒既往僅在禽間發現，在荷蘭、日本及美國等地曾發生過禽間暴發疫情，但未發現過人的感染情況病原學概述當前2頁，總共77頁。禽流感感染人歷史超半個世紀自1959年以來，H5、H7和H9等亞型病毒已逾10次跨越物種障礙感染人類。現在已經確認能夠感染現在已經確認能夠感染人的禽流感病毒至少有8種。H5N1（香港），H5N6（廣東，四川）H5N8（臺灣），H7N7（荷蘭），H7N3（加拿大，美國，英國），H7N9（中國），H9N2（廣東），H10N8（江西）大多數禽流大多數禽流感病毒感染人類引發的都是輕度呼吸道癥狀或結膜炎，但是有一個重要例外，即H5N1毒株，2003年到2013的統計數據顯示，人類感染H5N1禽流感死亡率近60%.禽流感病毒有上百種亞型組合概述當前3頁，總共77頁。H7N9發現經過2013年概述當前4頁，總共77頁。概述H7N9是一種新型亞型流感病毒，由于人類對禽流感病毒普遍缺乏免疫力，且H7N9禽流感病毒感染人體后，易導致全身炎癥反應，可快速重癥化，出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭，具有病情進展快、病死率高的特點。國內外對病原的基因溯源結果顯示，新的H7N9亞型禽流感病毒是一種重配流感病毒，其基因片段分別與浙江省鴨的H7N3、東北亞地區野禽的H7N9，以及禽源的H9N2禽流感病毒高度同源。

H7N9病毒，圖片截取自WHO官網，圖片版權擁有者為日本國立傳染病研究所、世衛組織流感參比研究合作中心當前5頁，總共77頁。2013年2月至2014年6月18日，我國已發生了兩波人感染H7N9禽流感疫情，我國內地累計發病435例，死亡168人截至2014年6月,廣東自2013年8月惠州報告首例病例以來，共報告110例H7N9感染確診病例,其中死亡36人。2015年1月以來，廣東省共報告人感染H7N9病例42人，死亡8人，大多數還在搶救中，大部分病例需要入住ICU

概述數據取自中國疾病預防控制中心及廣東省疾病控制中心官方網站當前6頁，總共77頁。H7N9病毒主要存在于帶毒禽類的唾液腺和糞便中，在市場等不通風的環境中如果有帶H7N9的活禽，病毒就容易以氣溶膠的方式通過空氣傳播。80%以上H7N9病例都有直接或間接接觸活禽史。如果實行生鮮上市，就杜絕了在市場內通過氣溶膠傳播的可能，這也是防控H7N9的最佳方法繼廣東2014年12月出現首例人感染H7N9禽流感病毒死亡病例后，廣州2014年12月已啟動了人感染H7N9禽流感防控工作，對肉菜市場、禽類批發市場、養殖場、候鳥棲息地的外環境中H7N9病毒開展常態化監測。廣東已經出現外環境陽性樣本。廣州存在散發人感染H7N9病例的可能，但是根據這個病的特征，出現聚集性暴發的可能性極低。2月3日，廣州市疾控中心檢測發現廣州市今年首例人感染H7N9病例。。概述當前7頁，總共77頁。傳染源：目前已經在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環境標本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發病例，有個別家庭聚集發病現象，但尚無持續人際間傳播的證據。傳播途徑：具體途徑可經呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環境傳播至人；不排除有限的非持續的人傳人高危人群：在發病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。

流行病學當前8頁，總共77頁。流行病學當前9頁，總共77頁。一是要減少重癥病例發生二是要加強重癥病例救治治療的目標當前10頁，總共77頁。《人感染H7N9禽流感醫療救治專家共識》-------2013年4月27號衛辦醫政函∈2013〕340號國家人感染H7N9禽流感臨床專家組對近100例人感染H7N9禽流感病例醫療救治經驗進行了分析匯總,形成了

《人感染H7N9禽流感醫療救治專家共識》,主要內容包括通過早檢早治減少重癥病例發生,加強重癥病例綜合救治。國家衛計委公布人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）2014-01-2622:13來源：國家衛生計生委診療方案和專家共識當前11頁，總共77頁。發病機制：H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結合，相對于季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞（唾液酸α-2,3型受體為主）。病理：H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，可出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續陽性至病程的3周以上。發病機制和病理當前12頁，總共77頁。根據流感的潛伏期及現有人感染H7N9禽流感病例的調查結果，潛伏期一般為3～4天。一般表現為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病3～7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現胸腔積液等表現。臨床表現---癥狀、體征和臨床特點當前13頁，總共77頁。臨床特征當前14頁，總共77頁。血常規：白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。病原學及相關檢測：抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本盡快送指定機構檢測。實驗室檢查（一）當前15頁，總共77頁。核酸檢測：對可疑患者呼吸道標本采用real－timePCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉。有人工氣道者優先采集氣道內吸取物（ETA）。甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫療機構作為初篩實驗。病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。實驗室檢查（二）當前16頁，總共77頁。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。影像學的病變嚴重程度與臨床表現基本一致。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。本病進展迅速,多數病例在初次影像檢查時即表現為重癥肺炎。對于有流行病學史,臨床懷疑肺炎的患者,應及時行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例,須行CT檢查。胸部影像學檢查當前17頁，總共77頁。在發病2天內肺部即可出現病變影像,早期多為小片狀影,呈單發或多發。病變以磨玻璃密度影為主,可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側肺或主要位于一側肺。胸部影像學檢查—病變早期當前18頁，總共77頁。胸部影像學表現符合以下一項時,提示病變嚴重片狀影像范圍超過3個肺野。病變進展迅速,1~2日內肺內病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者,根據臨床要求每1~2天行胸片檢查。胸部影像學檢查—重癥肺炎當前19頁，總共77頁。胸部影像學檢查—ARDS

當胸部影像檢查出現下列表現,提示發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)重癥肺炎的患者可能發生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上,或肺內實變影所占比例增大的患者。Ⅹ線胸片表現為“白肺”,是ARDS的典型征象。常規體位CT檢查顯示,位于肺部背側的病變主要為實變影,腹側為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現。CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學征象。當前20頁，總共77頁。胸部影像學檢查—其它影像表現可具有少量胸腔積液和肺間質增厚,可出現繼發的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等當前21頁，總共77頁。H7N9影像表現與其他病毒性肺炎的比較當前22頁，總共77頁。與H1NI比較當前23頁，總共77頁。人感染HTN9禽流感與H1N1重癥病毒性

肺炎的CT影像比較當前24頁，總共77頁。當前25頁，總共77頁。SARS病人影像當前26頁，總共77頁。當前27頁，總共77頁。人感染H7N9禽流感病例的早期識別早期識別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預,是降低重癥病例發生率及病死率的關鍵。對已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區,按照下圖流程進行診斷對于血常規檢查白細胞不高或者降低的病例，應當行甲型流感或H7N9禽流感病原學檢測。1.具備PCR檢測條件的，應行H7N9或H7核酸檢測。2.不具備PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學檢測陽性，抗病毒治療；病原學檢測雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應當行抗病毒治療。當前28頁，總共77頁。診斷根據流行病學接觸史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷流行病學史：發病前1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯系當前29頁，總共77頁。診斷標準疑似病例：符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。確診病例：符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高當前30頁，總共77頁。符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例：X線胸片顯示為多葉病變或48小時內病灶進展＞50%；呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；嚴重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%出現休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。易發展為重癥的危險因素包括：年齡＞60歲；合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態、孕婦等發病后持續高熱（T＞39℃）3天及3天以上；淋巴細胞計數持續降低；CRP、LDH及CK持續增高；胸部影像學提示肺炎。出現以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現死亡，應當高度重視。重癥病例當前31頁，總共77頁。人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感季節性流感（含甲型H1N1、H3N2流感等）細菌性肺炎傳染性非典型肺炎（SARS）中東呼吸綜合征（MERS）腺病毒肺炎衣原體肺炎、支原體肺炎等鑒別診斷主要依靠病原學檢查。鑒別診斷當前32頁，總共77頁。治療隔離治療：對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療對癥治療：可吸氧，根據缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物抗病毒治療：應盡早應用抗流感病毒藥物當前33頁，總共77頁。應盡早應用抗流感病毒藥物。在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。抗病毒藥物應盡量在發病48小時內使用。重點在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫護人員）出現流感樣癥狀；B.聚集性流感樣病例；C.1周內接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發病超過48小時也應使用。抗病毒藥物使用原則當前34頁，總共77頁。神經氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。（3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。離子通道M2阻滯劑：目前監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。抗病毒藥物當前35頁，總共77頁。其它治療中醫中藥治療加強支持治療和預防并發癥。

注意休息、多飲水、增加營養，給予易消化的飲食，維持水電解質平衡。如出現明顯低鈉血癥，應積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥，應給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。須密切觀察病情，監測并預防并發癥。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。當前36頁，總共77頁。具體參照《人感染H7N9禽流感醫療救治專家共識》重癥病例的治療部分。重癥病例的治療當前37頁，總共77頁。重癥病例的治療對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它并發癥的患者應積極采取相應治療。氧療。患者病情出現下列情況之一,應進行氧療:1.吸空氣時,患者Sp02<92%;2.平臥位時,患者呼吸頻率增快(R>24bpm),呼吸困難或窘迫。呼吸功能支持。1.機械通氣:患者經氧療(雙腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分鐘)2小時,Sp02仍(92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,應進行機械通氣治療。重癥患者病情進展迅速,可較快發展為ARDS。在需要機械通氣的重癥病例,可參照ARDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發生縱隔氣腫、呼吸機相關肺炎等并發癥,應當引起注意。無創正壓通氣、有創通氣、俯臥位通氣、ECMO等當前38頁，總共77頁。有創正壓通氣指征：給予患者規范無創通氣治療2小時后,出現下列情況之一,應及時改行有創正壓通氣:①氧合指數(0I)仍小于150;②呼吸困難或窘迫改善不明顯;③影像學檢查顯示,病變進展迅速。應進行充分的鎮痛、鎮靜治療,必要時考慮應用肌松劑。采用ARDS保護性通氣策略,在上述措施不能達到滿意的氧合水平(Sp02(92%)時,應盡快考慮應用挽救性治療措施:①肺復張；②俯臥位通氣:③高頻振蕩通氣:④體外膜氧合(ECMO)。應用ECMO指征為:經過積極的機械通氣治療,包括采用挽救性治療措施后,仍未能達到滿意的氧合;在PEEP15-20cmH20條件下,0I<80mmHg和/或pH<7.20，呼吸性酸中毒引起),持續6小時以上。當前39頁，總共77頁。當前40頁，總共77頁。循環支持加強循環評估,及時發現休克患者。合理使用血管活性藥物。有條件的,可進行血流動力學監測并指導治療在循環穩定的前提下,注意液體平衡當前41頁，總共77頁。糖皮質激素

不推薦常規應用。當患者出現感染性休克經液體復蘇、血管活性藥物治療無效時,可使用。當前42頁，總共77頁。中醫藥治療早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑功效的中藥湯劑或中成藥,推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營湯等,推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等當前43頁，總共77頁。重癥患者轉運與集中救治對于重癥患者,建議集中在當地具備救治條件的定點醫院進行救治。如醫院不具備必要的重癥病例救治條件,充分評估轉運的風險后,在保障轉運安全的基礎上,可考慮轉到具備良好救治和隔離條件的定點醫院進行救治。當前44頁，總共77頁。預后人感染H7N9禽流感患者預后差,大約有57%的患者發展為ARDS。影響預后的因素包括高齡、合并基礎疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有基礎疾病的患者,例如肺氣腫、肺間質纖維化等疾病,由于肺臟儲備能力差,預后較一般人群差當前45頁，總共77頁。醫院感染防控嚴格規范收治人感染H7N9禽流感患者醫療機構的醫院感染防控措施。遵照標準預防的原則，根據疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南（2013年版）》的相關規定。當前46頁，總共77頁。轉科或出院標準因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續2次陰性后，可轉出隔離病房進一步治療。體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續2次陰性，可以出院。當前47頁，總共77頁。廣州市第八人民醫院重癥醫學科

經驗分享當前48頁，總共77頁。

廣州市第八人民醫院作為廣東省收治人感染H7N9禽流感定點醫院，2014年1月至2014年5月共收治確診病例17例，其中多為重癥病例。本研究擬從重癥醫學的角度對所有收治病例進行回顧性分析。

17例人感染H7N9禽流感病例的臨床特征和救治分析當前49頁，總共77頁。研究對象：診斷標準：研究對象與方法廣州市第八人民醫院2014年1月至2014年5月確診人感染H7N9禽流感的住院病例共17例。按國家衛計委人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）診斷標準◆。包括：疑似病例、確診病例、重癥病例。中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）.浙江醫學,2014:353-355,357.當前50頁，總共77頁。回顧分析項目：統計學分析：研究對象與方法主要包括①一般資料；②臨床資料；③治療方案、病情轉歸。將17例患者分為存活組（11例）及死亡組（6例），采用SPSS17.0統計軟件分析，p<0.05為差異有統計學意義。當前51頁，總共77頁。

本研究所有病例皆有送病毒保存液標本至廣州市疾控中心行H7N9禽流感病毒核酸檢測，結果皆為陽性，為確診病例。其中14例病例符合重癥病例。

結果當前52頁，總共77頁。

結果表1

患者一般資料及流行病學特征當前53頁，總共77頁。

入院時所有患者均有不同程度的發熱及氣促。

結果表2患者臨床特征及相關檢查當前54頁，總共77頁。

結果

存活組患者氧合指數明顯高于死亡組（P<0.01），入院平均APACHEⅡ評分死亡組患者評分明顯高于存活組（P<0.001）。入院檢查所有重癥患者均有不同程度的淋巴細胞及CD4+T細胞數減少，存活組患者CD4+T細胞數明顯高于死亡組（P<0.05）。

表2患者臨床特征及相關檢查當前55頁，總共77頁。

結果

血常規

白細胞總數（109/L）8.117.569.130.600淋巴細胞數（109/L）0.641.550.490.126血紅蛋白（g/L）124.63129.36115.830.360血小板（109/L）116.14121.3688.330.318病毒檢測陽性時間（天）9.368.5213.750.292C-反應蛋白（mg/L）91.4352.09142.950.066CD3+CD4+T細胞數202.67258.3390.000.031表2患者臨床特征及相關檢查當前56頁，總共77頁。

結果表2患者臨床特征及相關檢查當前57頁，總共77頁。

結果表2患者臨床特征及相關檢查當前58頁，總共77頁。

結果當前59頁，總共77頁。

結果當前60頁，總共77頁。

結果

住院治療過程中總共有6例患者痰（肺泡灌洗液）培養病原學結果陽性，其中3例不止培養出一種病原體，主要包括鮑曼不動桿菌、白色念珠菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌（MRSH）等。對比死亡組及存活組的病原學培養檢出率，p>0.05，差異無統計學意義。

當前61頁，總共77頁。

結果表2患者臨床特征及相關檢查當前62頁，總共77頁。

結果

17例患者皆接受了抗病毒治療（磷酸奧司他韋、帕拉米韋）。所有患者從起病到接受抗病毒治療的中位時間為5d。

＊檢驗采用Fisher確切概率法

當前63頁，總共77頁。

結果

14例患者入住重癥監護病房，均有接受呼吸機治療，7例患者予無創輔助通氣，其中6例存活，1例因放棄積極搶救死亡；7例患者需有創通氣支持，死亡5例，其中2例是好轉后能脫離機械通氣，后因繼發感染后病情反復而死亡。

當前64頁，總共77頁。

結果

3例重度ARDS患者予俯臥位通氣治療，平均使用時間為（19.6±6.9）小時，方法參照文獻◆，其中2例治療有效，另外1例患者俯臥位通氣后亦能明顯改善氧合，但因有嚴重基礎病尿毒癥和合并感染性休克未能控制而死亡。5例患者使用CRRT治療，使用天數為（7.11±6.54）天。17例患者平均住院時間為（17.07±11.85）天。GuerinC,ReignierJ,RichardJC,etal.Pronepositioninginsevereacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMedOverseasEd,2013,368:2159-68.當前65頁，總共77頁。

結果俯臥位通氣治療成功病例當前66頁，總共77頁。

我院自2014年1月至5月共收治確診的人感染H7N9禽流感患者17例，其中14例為重癥病例，最終6例患者搶救無效死亡，11例病情好轉或痊愈出院，病死率基本與我國2013年主要在華東地區爆發病例的病死率相一致◆。

討論LiQ,ZhouL,ZhouM,etal.EpidemiologyofhumaninfectionswithavianinfluenzaA(H7N9)virusinChina.NEnglJMedOverseasEd,2014,370:520-32.當前67頁，總共77頁。人感染H7N9禽流感重癥化的影響因素

我院收治17例患者中平均年齡53歲，有11例存在基礎疾病，最常見的基礎疾病為糖尿病及慢性心血管疾病、COPD等，其中10例發展為重癥病例，與既往相關研究相符。討論高齡基礎疾病H7N9感染重癥化當前68頁，總共77頁。H7N9禽流感患者存在免疫功能損害

實驗室檢查提示淋巴細胞及CD3+CD4+T細胞數均有不同程度下降，其中死亡組CD3+CD4+T細胞數明顯低于存活組。提示患者患病后可能存在細胞免疫功能下降或缺陷，且病情愈重，其免疫功能損害愈加嚴重。病毒感染導致了淋巴細胞的減少，是病毒直接攻擊淋巴細胞還是通過免疫介導損傷淋巴細胞，還需要更深入的研究◆討論DiaoH,CuiG,WeiY,etal.SevereH7N9infectionisassociatedwithdecreasedantigen-presentingcapacityofCD14+cells.PLoSOne,2014,9:e92823.當前69頁，總共77頁。重癥H7N9禽流感容易繼發細菌感染

本研究8例重癥患者出現降鈣素原升高，不符合一般病毒性感染的特點，也與普通甲型流感表現有區別，此現象提示患者入院時已合并細菌感染。但死亡組及存活組的病原學培養陽性檢出率并無統計學差異，考慮與研究病例不足有關。既往有研究提示重癥甲流患者容易繼發細菌感染，而且是導致死亡的主要原因◆討論Bacterialcoinfectionsinlungtissuespecimensfromfatalcasesof2009pandemicinfluenzaA(H1N1)-UnitedStates,May-August2009.MMWRMorbMortalWklyRep,2009,58:1071-4.當前70頁，總共77頁。重癥H7N9禽流感易發生感染性休克、MODS

本研究H7N9禽流感重癥病例的影像學檢查顯示均為雙肺磨玻璃樣及實變陰影，具有短期內病灶進展快的特點，重癥病例多在發病5-9d出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，并出現進行性加重的呼吸困難，可快速進展為ARDS、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，與既往文獻報道的重癥H1N1甲流表現相似◆討論Intensive-c