（優選）出血性疾病基礎概念及凝血譜當前1頁，總共45頁。基礎概念當某些因素使機體的正常止血和凝血功能發生障礙或抗凝機制增強，則可導致易出血傾向，臨床上統稱為出血性疾病(hemorrhagicdisorders)。反之，如果凝血機制增強可引起血栓形成，稱為

血栓性疾病(thromboticdisorders)。本節主要介紹出血性疾病。當前2頁，總共45頁。基礎概念出血性疾病的臨床特征為皮膚、粘膜或內臟自發

性出血或輕微創傷后出血不止。

一般由于血管機械性損傷所引起的出血，如肺結核咯血、潰瘍病并發出血，食道、胃底靜脈曲張破裂出血，外傷或手術創傷引起的出血等均不屬于出血性疾病的范疇。當前3頁，總共45頁。基礎概念

機體的完整而有效的止血功能有賴于下列因素維持：

◆

完整的血管壁；

◆有效的血小板數量與功能；

◆

凝血系統（凝血因子）與

抗凝和纖溶系統

之間的平衡。

當前4頁，總共45頁。基礎概念

發生出血的原因■

血管壁有缺陷；■

血小板數量異常或功能缺陷；■

凝血機制的紊亂：

●凝血因子缺陷；●循環系統中抗凝物質增多或纖維蛋白溶解亢進。引起出血的原因可以是單一原因的缺陷，也可以是多種原因復合的缺陷。當前5頁，總共45頁。

正常止血、凝血機制

正常止血機制需要有血管壁、血小板和凝血系統

參與來完成。止血過程可以人為的分為兩個階段：

以血小板和血管壁的作用為主形成血小板血栓的

一期止血；

以凝血因子的作用為主形成纖維蛋白血栓的二期

止血。當前6頁，總共45頁。

血管損傷┌─────────────────┐

血管壁血小板

凝血因子

收縮(反射性；粘附(激活)血管活性物質)聚集凝血酶原酶┆釋放凝血酶┆┆纖維蛋白┆┆┆

└─────────┘┆

血小板血栓

纖維蛋白血栓

一期止血二期止血當前7頁，總共45頁。

血小板的作用血管損傷后1.血小板粘附（經vWF介導）；2.血小板聚集（經纖維蛋白原介導）；3.血小板繼續釋放激活，發生釋放反應，加速血小板聚集，形成血小板血栓(白色血栓)，達到一期止血(初期止血)；4.提供血小板的膜磷脂(PF-3)，加速凝血酶原酶(凝血活酶)和凝血酶的形成；5.血栓收縮蛋白使纖維蛋白網收縮，血栓更為牢固。當前8頁，總共45頁。

凝血因子的作用外源性凝血途徑凝血共同途徑

凝血酶

凝血酶纖維蛋白

內源性原酶

凝血途徑

纖維蛋白單體交聯后形成不溶性穩定的纖維蛋白，構成纖維蛋白血栓堵塞創口，達到二期止血。當前9頁，總共45頁。

纖維蛋白溶解系統的作用

纖溶酶原激活物使纖溶酶原變為纖溶酶(PL)，纖溶酶作用于：

纖維蛋白原，使降解為碎片X，Y，D，E，Bβ1～42

及其附屬物A，B，C，H；

未交聯的纖維蛋白單體，使降解為碎片X’、Y’、D、E’、Bβ15～42及其附屬物A，B，C，H；

纖維蛋白，使降解為碎片X’、Y’、D、E’、以及D-二聚體(D-D)和其他復合物。當前10頁，總共45頁。

出血性疾病的診斷

出血性疾病的診斷與篩查主要是明確引起出血的原因。一般通過詳細完整的采集病史和體格檢查可得到初步印象。然后通過實驗室檢查來確診。當前11頁，總共45頁。

出血性疾病的臨床鑒別──────────────────────────────────臨床表現血管-血小板缺陷性疾病凝血機制缺陷性疾病──────────────────────────────────紫癜典型罕見瘀斑常較小(＜2～3cm),多發性常較大(5＞cm),單個出現鼻衄、齒齦出血常見少見深部血腫少見典型關節內出血少見典型損傷后發生出血即發出血遲發出血時間出血持續時間較短暫較持久加壓止血效果有效反應緩慢性別女性較為常見遺傳性凝血因子缺陷發生在男性為多家族史少有常有──────────────────────────────────當前12頁，總共45頁。

一期止血缺陷的篩選試驗指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷。出血主要是由于血小板數量或質量異常所致，也可由于毛細血管壁的通透性和脆性增加所引起。常選用出血時間(BT)測定和血小板計數(BPC)作為篩選試驗。當前13頁，總共45頁。

出血時間測定出血時間(bleedingtime，BT)是指在標準狀態下，將皮膚毛細血管刺破后，血液從傷口自然流出到自然停止所需的時間。出血時間的長短主要受血小板數量和功能的影響，也不同程度地受到血管壁的通透性和脆性改變的影響。

當前14頁，總共45頁。

【臨床意義】

出血時間延長見于：1．血小板減少原發性或繼發性血小板減少性

紫癜。2．血小板功能異常如血小板無力癥、巨大血小板綜合征(Bernard-Souliersyndrome)等。3．嚴重缺乏某些凝血因子如血管性血友病(von-Willebranddisease，vWD)、彌散性血管內凝血(DIC)等。

當前15頁，總共45頁。【臨床意義】

出血時間延長見于：4．血管壁異常如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、其他血管性紫癜等。5．抗血小板藥物的應用如乙醯水楊酸(阿司匹林)、雙嘧達莫(潘生丁)等。當前16頁，總共45頁。

血小板計數

血小板計數(plateletcount，BPC或PC，或PLT)是計數單位容積(L)血液中血小板的數量。是反映骨髓生成和釋放血小板，以及血小板的消耗和破壞之間平衡的試驗。目前多采用自動化血細胞分析儀法檢測。

當前17頁，總共45頁。

【臨床意義】

1．血小板減少血小板＜100×109/L稱為血小板減少。引起血小板減少的原因有：(1)血小板生成不足：見于再生障礙性貧血、骨髓病性貧血(如白血病、骨髓纖維化等)、巨幼細胞貧血、放射性損傷等。(2)血小板破壞增加：見于原發性血小板減少性紫癜(ITP)、SLE、病毒感染、淋巴瘤、輸血后血小板減少癥等。

當前18頁，總共45頁。【臨床意義】(3)血小板消耗增加：見于DIC、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)等。(4)血小板分布異常：見于巨脾、巨大血管瘤，導致血小板過多地被“扣押”。或因大量輸入庫存血或大量血漿，血液被過度稀釋。當前19頁，總共45頁。【臨床意義】2．血小板增多血小板＞40×109/L稱為血小板增多。引起血小板增多的原因有：(1)原發性增多：見于骨髓增殖性疾病(MPD)如原發性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化早期等。(2)繼發性增多：見于急性感染、急性溶血或失血、某些惡性腫瘤、脾切除術后等。當前20頁，總共45頁。

篩選試驗的結果分析

1．BT和BPC均正常

正常人或由單純性血管壁通透性或(和)脆性增加的血管性紫癜(部分人BT也可延長)。

2．BT延長、BPC減少

原發性或繼發性血小板減少性紫癜。

3．BT延長、BPC增多

原發性或反應性血小板增多癥。

4．BT延長、BPC正常

血小板功能缺陷或某些凝血因子缺陷，后者如血管性血友病、低(無)纖維蛋白血癥。當前21頁，總共45頁。

血管壁異常的檢測

1．毛細血管抵抗力試驗(capillaryresistancetest)，又稱毛細血管脆性試驗、束臂試驗。2．出血時間測定。3．血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）測定。4．其他。

當前22頁，總共45頁。

血小板異常的檢測

★1．血小板計數。2．血小板平均容積和血小板分布寬度測定。★3．出血時間測定。★4．骨髓檢查。★5．血小板相關免疫球蛋白(PAIgG)測定。6．血小板粘附試驗。7．血小板凝集試驗。8．血小板有關因子測定。9．血塊退縮試驗。當前23頁，總共45頁。

二期止血缺陷的篩選試驗

指凝血障礙或抗凝物質所引起的止血功能缺陷。主要是由于凝血因子缺乏或體內產生生理性或病理性抗凝物質所致的出血。

常選用活化部分凝血活酶時間(APTT)和血漿凝血酶原時間

(PPT)作為篩選試驗。

當前24頁，總共45頁。APTT與PT檢測試驗的意義APTT是反映內源性凝血途徑有無障礙常用的較為靈敏和準確的試驗。

PT則是反映外源性凝血途徑有無障礙主要的試驗。

當前25頁，總共45頁。

活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthrombo-plastintime，APTT)測定可反映除因子ⅩⅢ以外的所有其他內源性凝血因子(包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ)有無缺乏，故主要用于檢測內源性凝血途徑有無障礙。

當前26頁，總共45頁。在受檢血漿中加入接觸因子(FⅫ)激活劑(常用白陶土‘kaolin’)和血小板第3因子(PF-3，常用粗制的磷脂代替)，混合后加入Ca++，立即記錄血漿凝固的時間。【參考值】35～45s(32～43s)。與正常對照相比，延長10s以上為異常。當前27頁，總共45頁。APTT的注意要點1、標本抽血順利，及時顛倒混勻，不能有微及血液凝固。2、抗凝劑應是枸櫞酸鈉109mmol/L，1：9抗凝。3、標本應及時檢測，最遲不超過2h。4、分離血漿應在3000轉/分,離心10分鐘。5、急活劑有三大類，白陶土、硅藻土、鞣化酸，急活劑不同APTT結果不同。當前28頁，總共45頁。

【臨床意義】1．APTT延長見于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、激酞釋放酶原(PK)、高分子量激酞原(HMWK)和因子Ⅰ(纖維蛋白原)缺乏，尤其是因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏(血友病A、血友病B、血漿凝血活酶前質缺乏癥)。2．APTT縮短見于血栓前狀態和血栓性疾病。3.APTT是抗凝治療的監測的良好指標，特別是肝素監測的首選指標一般APTT較正常人對照值的1.5-2.5倍，最佳抗凝療效。當前29頁，總共45頁。

血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間(plasmaprothrombintime，PPT，常簡稱PT)測定是反映所有的外源性凝血因子，包括因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅶ和纖維蛋白原有無缺乏，是檢測外源性凝血途徑有無障礙的主要試驗。在受檢血漿中加入組織凝血活酶(FⅢ)，然后加入Ca++，記錄血漿凝固的時間。當前30頁，總共45頁。PT試驗注意要點

1、標本抽血順利，及時顛倒混勻，不能有微及血液凝固。2、抗凝劑應是枸櫞酸鈉109mmol/L，1：9抗凝。嚴重貧血，適當多加抗凝劑，調整。3、標本應及時檢測，宜在1小時內完成，4℃不超過4h,-20℃可放2周，-70℃可放6個月。4、ISI應選擇，<2.0s,的組織凝血活酶為宜。5、在紅細胞比容（Hct)<20%>55%時，抗凝劑(ml)-(100%-Hct)＊血液(ml)＊0.00185調整。當前31頁，總共45頁。

【參考值】

1．凝血酶原時間(PT)

11～13s。與正常對照相比，病人測定值超過正常對照3s以上為異常。2．凝血酶原時間比值(prothrombinratio，PTR)即受檢血漿的PT(s)/正常對照血漿的PT(s)。參考值為1.0±0.05。

當前32頁，總共45頁。

3．國際標準化比值(internationalnormalizedratio，INR)，即PTRISI，參考值為1.0±0.1。ISI為國際敏感度指數(internationalsensitivityindex)，主要用來表示不同種屬或器官來源的組織凝血活酶(FⅢ)的敏感性，從而“標化”不同實驗室所采用的不同種類的組織凝血活酶的活力，以求得各實驗室報告的PT值的可比性。ISI越小，組織凝血活酶的敏感性越高。

當前33頁，總共45頁。

【臨床意義】

1．PT延長見于：(1)先天性因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏。(2)后天性凝血因子缺乏如：①嚴重肝病；②維生素K缺乏(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ為維生素K依賴因子)；③使用抗凝藥物；④DIC、纖溶亢進；⑤存在抗凝血酶原抗體或異常凝血酶原和異常纖維蛋白原。

當前34頁，總共45頁。【臨床意義】2．PT縮短見于血液高凝狀態(hypercoagulaticstate)如DIC早期及血栓性疾病如心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓(DVT)和多發性骨髓瘤等。3.一般華法林治療要求PT-INR為1.5~2.0，PT-INR＜1.5，抗凝效果差（往往達不到臨床要求）；PT-INR＞3.0出血事件增加，PT-INR＞5.0出血危險度劇增。當前35頁，總共45頁。

篩選試驗的結果分析

1．APTT和PT均正常

正常人或僅見于遺傳性繼發性因子XⅢ缺陷癥。

2．APTT延長、PT正常

內源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B，血漿凝血活酶前質(因子Ⅺ)缺陷癥；或血循環中有抗因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ抗體存在等。當前36頁，總共45頁。

3．APTT正常、PT延長

外源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如因子Ⅶ缺陷癥、或血循環中有抗因子Ⅶ抗體存在和口服雙香豆素等。

4．APTT和PT均延長

多數為共同凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如遺傳性或獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷癥。獲得性主要見于肝臟疾病、DIC、抗凝藥物治療時、或血循環中有相應因子的抗體存在。當前37頁，總共45頁。

血漿凝血酶時間血漿凝血酶時間(thrombintime，TT)測定用于檢測纖維蛋白原轉變為纖維蛋白環節的異常。在受檢血漿中加入“標準化”凝血酶溶液，測定開始出現纖維蛋白所需的時間。

【參考值】16～18s(手工法)，與正常對照相比，病人測定值超過正常對照3s以上為異常。當前38頁，總共45頁。TT試驗注意要點1、抽血應順利，不應有溶血及凝塊。2、抽血后應立即檢測，放置不應超過2h.3、區別延長原因，如，肝素物質或類肝素物質增多，應用凝血酶時間糾正試驗（甲苯胺藍糾正試驗）當前39頁，總共45頁。【臨床意義】

凝血酶時間延長見于：①低纖維蛋白原血癥：先天性或獲得性，獲得性者常見于嚴重肝病