神經外科麻醉常見問題與處理江婷婷演示文稿當前1頁，總共39頁。（優選）神經外科麻醉常見問題與處理江婷婷當前2頁，總共39頁。麻醉的目標Akinesia(immobility)制動/無體動Amnesia/hypnosis遺忘/催眠麻醉的全部？“改善患者的長期轉歸是麻醉醫生始終不渝的使命”---劉進當前3頁，總共39頁。神經外科麻醉管理相關問題呼吸管理液體治療激素應用維持腦血流保證腦灌注降低顱內壓

麻醉方法循環管理并發癥防治當前4頁，總共39頁。一、血壓與循環管理當前5頁，總共39頁。病例：顱腦創傷當前6頁，總共39頁。9當前7頁，總共39頁。顱腦創傷：血壓調控腦血管自主調節功能破壞，CBF隨CPP被動同步改變：維持CPP在50-70mmHg–高血壓：Cushingreflex，不必糾正–低血壓：SBP<90mmHg，盡早糾正?新福林?去甲腎上腺素?多巴胺12當前8頁，總共39頁。顱腦腫瘤/SAH：血壓調控維持/恢復有效循環血量合理選擇血管活性藥物–新福林、去甲腎、多巴胺–尼莫地平、佩爾地平避免血壓劇烈波動–可能發生急性腦膨出、腦出血–藥物控制（SBP<180mmHg）13當前9頁，總共39頁。閉塞性腦血管病：血壓調控麻醉前評估側枝循環血流灌注能力–側枝循環良好，血壓維持在術前范圍內–側枝循環很差，基礎血壓上提高20%？頸動脈內膜剝脫術（CEA）–術中動脈夾閉期間：在基礎血壓上提高20%（新福林）–術后使用藥物控制(SBP<150mmHg)，避免腦出血、NPPB術中持續腦功能監測：EEG，SEP，MEP，rScO2,…當前10頁，總共39頁。病變血壓管理無rtPa溶栓BP>220/120處理靜脈rtPa溶栓<180/105動脈溶栓或取栓140-160/90并發顱內血腫SBP120-140蛛網膜下腔出血SBP120-160FlexmanA,DonovanA,GelbAW.AnesthesiologyClinics.2012;30:175急性腦卒中：血壓管理急性腦卒中診斷后盡早監測血流動力學液體治療配合血管活性藥使 用，維持SBP140-180mmHg， DBP<105mmHg，避免誘導期 SBP<140mmHg血管再通后血壓管理與神經科和介入治療醫師溝通rtPa-重組組織型纖溶酶原激活劑，它可以激活纖溶酶原從而溶劑熱血栓，是溶栓領域常用藥，更多用于導管相關性血栓形成當前11頁，總共39頁。病例：腦心綜合癥當前12頁，總共39頁。腦心綜合征：處理原則原發病（TBI、SAH）救治保護心臟功能,減輕心臟的負擔；對有心肌損 害者應盡量少用甘露醇，可適當選用利尿劑對癥治療當前13頁，總共39頁。二、氣道與呼吸管理當前14頁，總共39頁。保護氣道，預防胃內容物返流誤吸；肺內誤吸物的吸引與灌洗確保充足通氣，防治低氧血癥和高碳酸血癥重型顱腦創傷（GCS3-8分）應及時行氣管插管，呼吸支持治療顱底骨折禁忌經鼻氣管內插管（鼻咽通氣 道），下頜骨多發骨折避免經口插管加重損傷顱腦創傷當前15頁，總共39頁。病例：頸椎骨折約1%-3%閉合性顱腦損傷合 并頸椎骨折（75%發生發生 于C3-C7）放射學檢查包括前后位、側位、齒狀突的張口位法制頸椎骨折、脊髓損傷的進一步加重當前16頁，總共39頁。頸椎骨折:氣管插管不能除外頸椎骨折時，推薦使用頸托–助手一，軸線固定脊椎，使枕骨緊貼背板–助手二，下壓環狀軟骨–保留頸托或其后半部HastingsRH&MarksJD.AnesthAnalg73:471-82,1991.當前17頁，總共39頁。插管：頸椎移位置入喉鏡前

置入喉鏡后WaltlB,etal.Anaesthesia2001;56:221-6.當前18頁，總共39頁。過度通氣降低顱內壓PaCO2–pH,腦血管擴張，CBF–pH,腦血管收縮，CBF–PaCO21mmHg，CBF2-4%當前19頁，總共39頁。臨床應用短時使用預防使用24hr內控制目標

–PaCO235mmHg適度使用30-35mmHg嚴密監測

–PaCO2<30mmHg*

*SjO2，AVDO2，CBF---適度短時---當前20頁，總共39頁。神經外科：術后肺部并發癥高危人群高危患者全麻術后20%-30% 存在中度到重度術后肺部并 發癥–肺不張–急性肺損傷/ARDSWeiserTG,etal.Lancet2008;372:139–44.JohnsonRG,etal.JAmCollSurg2007;204:1188–98.FinksJF,etal.NEnglJMed2011;364:2128–37..ShanderA,etal.CritCareMed2011;39:2163–72當前21頁，總共39頁。保護性肺通氣策略（LPVS）低潮氣量(6-8ml/kg)最佳PEEP(PV環)：>5cmH2O肺復張手法（RM）避免長時間吸入高濃度氧–FiO240％-60%28當前22頁，總共39頁。氣管插管時口腔粉紅色泡沫樣粘液病例：TBI-肺水腫插管后雙肺布滿濕羅音導管內不停流出粉紅色 液體，SpO285-92%當前23頁，總共39頁。神經源性肺水腫（NPE）流行病學–顱內出血(包括SAH)：71%–顱腦創傷(TBI)：1%–癲癇：2%–病死率：60%-100%發病機理：機制不清–血流動力學說–沖擊傷理論–肺毛細血管滲透性學說當前24頁，總共39頁。NPE：治療積極治療腦損傷，改善腦功能，迅速有效降低顱內壓呼氣末正壓（PEEP）從3~5cmH2O開始,至滿意氧合水平,一般<15cmH2O當前25頁，總共39頁。三、液體治療與監測當前26頁，總共39頁。血管內外水分布：滲透壓血漿組織間液晶體滲透壓(Kpa)膠體滲透壓(Kpa)總滲透壓(Kpa)724.1 3.1727.2

723.3 0.53723.8血漿膠體滲透壓在血漿總滲透壓中占比例很少（0.5%），但對維 持體液在血管內外分布、維持血管內容量起重要的作用血漿與組織間液的滲透平衡取決于毛細血管壁兩側的靜水壓、膠 體滲透壓、毛細血管通透性當前27頁，總共39頁。基本原則?維護循環血容量穩定?多伴有低血容量，但被代償性高血壓掩蓋?維持血漿滲透壓，避免膠體滲透壓明顯降低–鈉離子不能通過血腦屏障?配合血管活性藥物的使用，盡早防治低血壓，維持CPP50-70mmHg以上當前28頁，總共39頁。平衡液平衡液病例：代償性高血壓掩蓋血容量不足

甘露醇當前29頁，總共39頁。預先容量補充平衡液平衡液琥珀酰明膠甘露醇當前30頁，總共39頁。0.9%NaCIRinger`slactate膠體液

晶體液葡萄糖

血制品Wholeblood天然膠體

Albumin人工膠體

Gelatin Dextran HES VoluvenPRBCFFPPlasmaproteins

?液體種類的選擇當前31頁，總共39頁。液體種類小結晶體：葡萄糖/林格式液/生理鹽水？葡萄糖：降低滲透壓、加重缺血時腦損傷林格式液：滲透濃度272～275mM生理鹽水：滲透濃度309mM。大量補液時生理鹽水優于林格氏液膠體：人工膠體?膠體在維持血漿膠體滲透壓方面有優勢，但BBB受損后膠體分子同樣能通過血腦屏障當前32頁，總共39頁。液體治療：監測無創監測指標HRNIBPSPO2尿量頸靜脈充盈度皮膚色澤和溫度有創監測指標CVPIABPPAWPEDVSVV(FloTrac)實驗室指標Hb、Hct血氣、電解質血乳酸血糖胃粘膜PH（Phi）凝血功能UCG，TEE

臨床尚無直接、準確監測血容量的方法，需要對

患者進行綜合監測及評估，以做出正確的判斷當前33頁，總共39頁。液體治療的動態指標每搏輸出量變異度(strokevolumevariation，SVV)收縮壓力變異(systolicpressurevariation，SPV)脈搏壓力變異(pulsepressurevariation，PPV)當前34頁，總共39頁。四、糖皮質激素使用當前35頁，總共39頁。糖皮質激素減少液體滲出（血管源性腦水腫）–穩定血腦屏障–抑制炎癥反應維持細胞結構和功能（細胞毒性腦水腫）–穩定神經細胞亞膜的結構–維持能量代謝和離子轉運當前36頁，總共39頁。––對照組甲強龍組：負荷量2g；維持量0.4mg/hr，持續48h

Lancet2004;364:1321 Lancet2005;365:1957

CRASH研究

CorticosteroidRandomisation AfterS