肺結核講課演示文稿當前1頁，總共87頁。優選肺結核講課當前2頁，總共87頁。概述

結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現及擴展、HIV、控制規劃的不完善導致全球結核病疫情明顯上升。

1882年3月24日是著名的德國科學家科赫氏在柏林宣布發現結核菌的日子。世界衛生組織（WHO）和國際防癆和肺病聯合會（IUATLD）共同倡議將3月24日作為“世界防治結核病日”，以提醒公眾加深對結核病的認識。當前3頁，總共87頁。流行病學資料：結核菌特點：

（1）抗酸性；（2）對外界抵抗力較強：在陰濕環境能生存5個月以上，對紫外線比較敏感，紫外線照射下20min死亡。在烈日下暴曬2h、與酒精接觸2`或煮沸1`均能被殺死。雙氧水、碘酒、84消毒液等等，也能將結核桿菌殺死。（3）最簡單滅菌方法：焚燒。當前4頁，總共87頁。傳染源：主要是排菌的肺結核病人。傳播途徑：呼吸道為主(飛沫傳播)，其次是消化道。人體反應性：免疫力和變態反應

?非特異性免疫力；

?特異性免疫力：接種卡介苗或經過結核菌感染后將獲得。當前5頁，總共87頁。發病機制

結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節。是由特異性致敏效應T細胞介導的Ⅳ型變態反應。此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原24～48h后才出現高峰反應，故稱遲發型變態反應。發病過程中沒有抗體或補體的參與。當前6頁，總共87頁。

A不斷繁殖

B細胞內菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖當前7頁，總共87頁。（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象當前8頁，總共87頁。病理改變

取決于結核桿菌的數量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應，常破壞與修復同時進行。（一）基本病理改變滲出增生：（結核結節〕干酪樣壞死當前9頁，總共87頁。（二）病變進展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成：干酪樣壞死病變出現液化，經支氣管排出后，即形成空洞；其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結核桿菌3.播散：通過淋巴管、肺血管、支氣管進行播散當前10頁，總共87頁。消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結締組織增生形式修復，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產生酸類物質，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變當前11頁，總共87頁。臨床表現（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結核血行播散時可有高熱

（二）體征:取決于病變性質和范圍當前12頁，總共87頁。可疑肺結核病人的發現凡是具備以下癥狀之一者均為疑似結核病人。①咳嗽、咳痰≥2周；②咯血或血痰；③其他，如：低熱或胸痛≥2周或午后潮熱（體溫一般在38℃左右、午后逐漸升高、夜間愛出冷汗）④家里有確診為肺結核病人的密切接觸者如家庭成員、同學、同事、鄰居等。當前13頁，總共87頁。當前14頁，總共87頁。（一）影像學：

特點：“新老”并存，呈多態性，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結核菌的檢查確診依據

方法：痰涂、集菌、培養、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢查

實驗室和其他檢查

當前15頁，總共87頁。（四）結核菌素試驗

舊結素(oldtuberculin,OT)

結素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)48～72h

結果判斷：硬結直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結、壞死強陽性當前16頁，總共87頁。【臨床意義】

：☆

成人陽性反應:

①并不表示一定患病；②表示受過結核菌感染、患病或接種過卡介苗；

☆成人陰性反應：①一般可視為沒有結核菌感染；②可見于重癥結核病、應用免疫抑制劑。③變態反應建立（感染后4-8周）之前。☆

三歲以下嬰幼兒（+++），即使無癥狀也應視為活動性肺結核。當前17頁，總共87頁。

診斷標準肺結核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

當前18頁，總共87頁。1.痰涂片檢查要求（1）查痰對象：肺結核患者、疑似肺結核患者和肺結核可疑癥狀者。（2）送痰要求：送三份痰標本——“即時痰”、“夜間痰”和“晨痰”；即時痰：就診當時深吸氣后咳出的痰液；晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液；夜間痰：送檢前一日晚間咳出的痰液。當前19頁，總共87頁。痰中找到結核菌是確診肺結核最主要的依據，也是制訂治療方案、考核療效、病情隨訪的重要指標。肺結核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點，一、兩次查痰也許是陰性，所以應多次進行，以提高檢測陽性率。當前20頁，總共87頁。2.胸部影像學檢查（1）對肺結核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查（不主張透視）。（2）如有2周以內胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。（3）成年人拍胸部正位片一張。當前21頁，總共87頁。（4）對于0～14歲兒童肺結核可疑癥狀者做結核診斷相關檢查時，影像學檢查不應作為首選。檢查程序如下：①結核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標本，進行痰涂片顯微鏡檢查。②結核菌素試驗：所有0～14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應進行結核菌素試驗。③影像學檢查：痰涂片檢查陽性或結核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張。當前22頁，總共87頁。望觸叩聽浸潤性肺結核當前23頁，總共87頁。望觸叩聽結核性胸膜炎并胸腔積液當前24頁，總共87頁。望觸叩聽干酪樣肺炎當前25頁，總共87頁。望觸叩聽繼發性肺結核所致毀損肺當前26頁，總共87頁。肺結核的現代診斷方法

現代結核病的診斷方法有：（1）病史和癥狀體征；(2)X線診斷(包括透視、攝片、斷層攝影、CT檢查、支氣管造影等)；(3)細菌學檢查(包括涂片、培養、菌型鑒定及藥物敏感試驗等)；(4)活組織檢查(淋巴結、肺及其他部位病變組織等)；(5)結核菌素（PPD）試驗；(6)纖維支氣管鏡；(7)B超(胸腔積液、包塊等)；(8)其他：包括血清學檢查及PCR(聚合酶鏈反應)檢查等。因癥就診、轉診和因癥推薦、追蹤觀察是肺結核病人的主要發現方式。以痰涂片為主與X線檢查相結合的檢查方法。（結核桿菌培養時間一般為2-8周）當前27頁，總共87頁。診斷要點

(一)結核病分類原發型肺結核（Ⅰ型）血行播散型肺結核（Ⅱ型）繼發型肺結核（Ⅲ型）：氣管支氣管內膜結核按Ⅲ型肺結核進行分類結核性胸膜炎（Ⅳ型）其他肺外結核（Ⅴ型）菌陰肺結核：3次痰涂片陰性+1次痰培養陰性。當前28頁，總共87頁。1、原發型肺結核（Ⅰ型）含原發綜合征及胸內淋巴結結核。人體初次感染結核菌引起，多見于兒童。原發綜合征：原發病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結、胸內淋巴結結核當前29頁，總共87頁。原發綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶當前30頁，總共87頁。2、血行播散型肺結核（Ⅱ型）急性粟粒型肺結核亞急性或慢性血行播散型肺結核當前31頁，總共87頁。雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣當前32頁，總共87頁。3、繼發型肺結核（Ⅲ型）

多位于兩肺上葉尖后段或下葉背段包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維空洞性肺結核等當前33頁，總共87頁。浸潤性肺結核當前34頁，總共87頁。干酪樣肺炎當前35頁，總共87頁。當前36頁，總共87頁。右上肺結核球當前37頁，總共87頁。左上肺結核球鈣化當前38頁，總共87頁。慢性纖維空洞性肺結核一側或二側肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張當前39頁，總共87頁。當前40頁，總共87頁。當前41頁，總共87頁。4、結核性胸膜炎IV型當前42頁，總共87頁。肺結核病自然過程示意圖肺外結核

V型當前43頁，總共87頁。6、菌陰肺結核當前44頁，總共87頁。（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規則化療未滿一月者

2、復治：初治失敗者；規則化療后痰菌又復陽者；不規則化療超過一月者；慢性排菌者當前45頁，總共87頁。（五）并發癥

可并發膿氣胸、肺氣腫、自發性氣胸、支氣管擴張、繼發感染及肺源性心臟病（六）并存病（七）手術

當前46頁，總共87頁。當前47頁，總共87頁。繼發型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結核（滲出性病變為主），入院后查痰，連續三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無肺結核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發癥并存癥手術肺結核診斷記錄方式舉例當前48頁，總共87頁。血行播散型肺結核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；20年前有肺結核病史，規范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續三次痰涂片均找到結核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發癥并存癥手術當前49頁，總共87頁。結核病診斷標準及分類

肺結核診斷標準：按照新修訂的肺結核診斷標準（WS288－2008）肺結核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。（1）確診病例：包括涂陽肺結核、僅培陽肺結核和肺部病變標本病理學診斷為結核病變者三類。當前50頁，總共87頁。a）涂陽肺結核：凡符合下列三項之一者①2份痰標本涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。②1份痰標本涂片陽性+肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現。③1份痰標本涂片陽性+1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。b）僅培陽肺結核：痰涂片陰性（3份痰）+1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性（一般培養2-8周）+肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現（涂陰培陽）。c）肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。當前51頁，總共87頁。（2）臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者（涂陰肺結核）a）3次痰涂片陰性+胸部影像學檢查與活動性肺結核相符的病變+咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀。b）3次痰涂片陰性+胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變+結核菌素試驗強陽性。c）3次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變+抗結核抗體陽性。d）3次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變+肺外組織病理檢查為結核病變。e）3次痰涂片陰性的疑似肺結核病例經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。當前52頁，總共87頁。（3）疑似病例：凡符合下列條件之一者為疑似病例。

a）5歲以下兒童：有肺結核可疑癥狀同時有與涂陽肺結核患者密切接觸史，或結核菌素試驗強陽性。

b）僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。當前53頁，總共87頁。（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結結核

周圍型與結核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發熱性疾病鑒別診斷

當前54頁，總共87頁。右上肺肺炎當前55頁，總共87頁。肺癌當前56頁，總共87頁。肺結核肺癌當前57頁，總共87頁。右上肺肺膿腫當前58頁，總共87頁。支氣管擴張當前59頁，總共87頁。傳染病登記報告制度（一）報告對象：肺結核患者或疑似肺結核患者。（二）報告時限：按乙類傳染病報告的要求，對肺結核病例進行限時（診斷后24小時內）報告。當前60頁，總共87頁。開具胸部X線檢查單開具痰檢單否是回接診醫生處接診醫生詢問就診者有無肺結核癥狀肺結核可疑癥狀者X線胸片顯示活動性或疑似活動性肺結核及/或痰檢結果為陽性在內科、感染科或呼吸內科門診日志的記錄上用紅筆標注檢查結果確定是否需要住院治療公共衛生科收集傳染病報告卡及轉診單；核查及院內督導；網絡直報；協助轉診填報傳染病報告卡（在傳染病報告卡備注欄里應注明病人住院及住院日期）填報傳染病報告卡，記錄2個聯系電話填寫“三聯轉診單”；對患者進行健康教育，轉診到結核病防治機構或定點醫院當前61頁，總共87頁。（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則：早期、規律、適量、全程、聯合

確診活動性結核病的患者都是化療的對象，實施國家統一化療方案；化療主要對象：涂片陽性的肺結核患者，新涂陽肺結核患者為重點；對涂陽患者實施全程督導，對涂陰患者實施強化期督導治療當前62頁，總共87頁。強調堅持規則治療

規則治療可治愈95%以上的病人，治療失敗(指繼續排菌)僅為3%左右。不規則治療主要指未堅持規律(間斷及中斷)用藥及未完成規定療程(提前終止治療)。不規則治療可帶來的嚴重后果是：(1)肺結核病人得不到徹底治愈，治愈后復發率也高。(2)患者極容易對抗結核藥物產生耐藥性，再度治療效果很差，治療的時間也更長。(3)患者成為久治不愈的慢性傳染源，給家庭、社會帶來一定的危害。(4)患者治療費用可上百倍地增加，加重經濟負擔。當前63頁，總共87頁。及早正規治療的好處

由于結核病的治療時間長，為避免漏服藥物而造成的治療失敗，世界衛生組織提出了治療結核病的“DOTS”規定：D－直接，O－觀察，T－治療，S－短程，即把治療結核病所規定的藥物拿在手上，看著患者放進口里服下，日復一日，堅持按量服用藥物6～8個月。要求：(一)全程督導化療(二)強化期督導(三)全程管理當前64頁，總共87頁。2、抗結核藥物種類WHO將抗結核藥物分為5組當前65頁，總共87頁。組別組名藥物縮寫第1組一線口服抗結核藥物異煙肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺利福布汀HREZRfb第2組注射藥卡那霉素丁胺卡那霉素卷曲霉素鏈霉素KmAmCmS第3組氟喹諾酮類藥物氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星OfxLfxMfxGfx當前66頁，總共87頁。組別組名藥物縮寫第4組口服抑菌二線抗結核藥物乙硫異煙胺丙硫異煙胺環絲氨酸特立齊酮對氨基水楊酸EtoPtoCsTrdPAS第5組MDR-TB治療中療效不確切的抗結核藥物氯法齊明利奈唑胺氨硫脲克拉霉素亞胺培南阿莫西林/克拉維酸CfzLzThzClrIpmAmx/Clv當前67頁，總共87頁。表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應服用后尿糞及眼淚呈桔紅色乃正常現象。mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：*體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節；老年人每次0.75g；**前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg；均頓服當前68頁，總共87頁。當前69頁，總共87頁。3、抗結核藥物的使用方法：

兩階段療法：①第一階段強化治療（1～3個月）②第二階段維持或鞏固治療（12-18月）

間歇療法：有規律地用藥2～3次／周（全程督導）方案：（1）長程化療：總療程12～18個月（2）短程療法：聯合用2個或2個以上完全殺菌劑，總療程6～9個月。當前70頁，總共87頁。分類治療方案初治活動性肺結核（含涂陽和涂陰）2H3R3Z3E3/4H3R32HRZE/4HR復治涂陽肺結核2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HRE結核性胸膜炎2HRZE/10HRE2H3R3Z3E3/10H3R3E3當前71頁，總共87頁。

考核指標：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈

囑病人定期復查。對病人追蹤至少1年。病情判斷，療效考核，治療失敗當前72頁，總共87頁。（二）其他治療對癥治療：胸腔積液穿刺抽液，每次抽液量＜1000ml；咯血；糖皮質激素在結核病的應用肺結核的外科手術治療當前73頁，總共87頁。對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮靜、止血中等或大量咯血患側臥位、鎮靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

當前74頁，總共87頁。糖皮質激素在結核病的應用僅用于結核毒性癥狀嚴重者在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素當前75頁，總共87頁。肺結核的外科手術治療合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結核球與肺癌難以鑒別

當前76頁，總共87頁。總結——結核病治療：肺結核——結防專業機構確定治療方案，負責患者全療程治療管理（社區衛生服務中心執行DOT)肺外結核——綜合醫院酌情治療，但必須遵守化療方案制定原則，不可濫用2、3組藥物當前77頁，總共87頁。預防是關鍵控制傳染源，積極發現和徹底治愈傳染性結核病患者，在痰菌未陰轉前，應適當隔離。保護易感人群，新生兒要接種卡介苗。卡介苗并不能預防結核菌的感染，但能降低結核菌感染后的發病率、減輕感染后發病的病情。新生兒和嬰幼兒接種卡介苗后，比沒有接種過的同齡人群結核病發病率減少80％左右，其保護力可維持5至10年。密切接觸者及時接受相關檢查，高危人群要預防服藥養成良好的生活習慣，不隨地吐痰，堅持鍛煉，提高身體抵抗力。人口密集的場所要注意通風，保持空氣新鮮。 當前78頁，總共87頁。日常生活預防肺結核

肺結核病的預防重在保護和增強人體的抵抗力，其具體措施是：(1)生活有常，即生活方式合理化和規律化。(2)飲食有節，富營養，忌辛辣。(3)經常呼吸新鮮空氣。(4)保持樂觀情緒，因為不良的情緒可影響人體的抵抗力。(5)經常參加體育運動，鍛煉身體，增強體質。(6)避免與肺結核病人，特別是活動性肺結核病人的接觸。當前79頁，總共87頁。關注幾點：1、耐藥性：導致耐藥性的主要原因是對抗結核藥物的不當使用或錯誤使用。耐多藥結核病(MDR-TB)：指至少對抗結核藥物異煙肼和利福平耐藥；廣泛耐藥結核病(XDR-TB)：指至少對異煙肼和利福平耐藥，同時對任何氟喹諾酮類藥物以及硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星等三種注射藥物中的任何一種耐藥。當前80頁，總共87頁。降低耐多藥結核病疫情的必要手段就是做到積極預防、及時診斷、有效治療耐多藥結核病患者以減少傳播。1.不論患者是藥物敏感型還是耐藥型結核病，為所有患者提供最有可能治愈的機會；2.加速結核病疫情下降，盡可能快地向著消除結核病的目標前進；3.預防人群中耐藥、潛伏感染的產生；4.做好應對不確定狀況下最壞結果的計劃。當前81頁，總共87頁。2、結核病預防性治療結核病預防性治療的目的主要是預防和減少那些已經