概述1概念2教學目標與要求了解問診在四診中意義熟悉問診方法掌握普通問診內容和意義掌握問現在癥狀臨床表現與機理問診醫學宣教專家講座第1頁第一節問診意義及方法一、問診意義獲取病情資料：如疾病發生改變治療經過是分析病情、辨證論治可靠依據。為早期診療和深入檢驗提供線索。便于了解病人思想動態、及時講解開導。2問診醫學宣教專家講座第2頁二、問診方法⑴選擇平靜環境⑵醫生態度嚴厲、和善⑶問診語言通俗易懂⑷醫生有目標問詢，防止誘導⑸重視、圍繞主訴⑹危重患者扼要問詢，搶救為先3問診醫學宣教專家講座第3頁第二節問診內容一、普通情況姓名性別年紀職業婚否現住址民族籍貫工作單位臨床意義1、便于書寫病歷及與病人聯絡2、便于掌握與疾病相關資料4問診醫學宣教專家講座第4頁問診醫學宣教專家講座第5頁二、主訴

是病人就診時感到最痛苦癥狀、體征及其連續時間。特點：

是疾病主要矛盾是醫生認識分析疾病主要線索簡明扼要（普通不超出20個字）突出四要素：部位、性質、程度、時間如：惡寒發燒頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天重復胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天6問診醫學宣教專家講座第6頁三、現病史圍繞主訴，從起病到此次就診時，疾病發生、發展及診治經過。1發病情況：原因、誘因、癥狀、體征等。2病變過程：按先后次序問癥狀程度與改變、主癥出現、加重、發展時間。3診治經過：做過哪些診療和哪些治療，效果怎樣？4現在癥狀：本章之重點，另述問診醫學宣教專家講座第7頁四、既往史是病人平素健康情況和曾患過主要疾病，可作為診療現有疾病參考。1.平素健康情況：素體健壯；素體陰虛；素體陽虛；易感寒濕等。2.既往患病情況：

如素體肝陽上亢者，易患中風病。如患有癲狂病者，常因受到精神刺激而復發。問明既往史，對診療當前病證很有幫助。

問診醫學宣教專家講座第8頁問診醫學宣教專家講座第9頁五.個人生活史1.生活經歷出生地，居住地，經歷地；地方病、傳染病。2.精神情志性急易怒者，常致肝陽上亢。3.飲食癖好煙酒、肥甘、辛辣、生冷，煙酒統計每日量及連續時間，如吸煙20支/日，共20年。4.生活起居5.婚姻生育早婚多育易致腎精虧損。6.生長發育小兒分娩喂養發育早產兒問診醫學宣教專家講座第10頁在生活經歷方面，勞動性質（體力或腦力）、經濟情況等對疾病發生有一定影響。如心情愉快，則氣血調和，多為健康無病。經歷波折，心情苦悶則多患肝郁氣滯等病。在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣偏盛偏衰。喜熱惡涼者，多屬陰氣偏盛；喜涼惡熱者，多屬陽氣偏盛。生活艱辛，勞倦太過，則多見勞傷病證。生活富裕或好逸惡勞，脾不健運，多生痰濕。起居失常亦可造成疾病發生。

問診醫學宣教專家講座第11頁六、婚育史女性患者應統計經帶胎產情況。月經史：初潮、行經期/周期、絕經年紀；

如為生育期婦女統計末次月經時間

如：612———05.5.28(或48歲)

30婚姻史：何時結婚？配偶情況；生育史：孕、胎、產及兒女健康情況。12問診醫學宣教專家講座第12頁七、過敏手術史藥品、食物及其它過敏情況；曾經接收過手術情況。問診醫學宣教專家講座第13頁八、家族史家族病史是病人直系親屬和與病人親密接觸人健康情況。曾患何種疾病？可幫助診療一些傳染病和遺傳性疾病。如：

肺癆、肝病、癲狂病等；貧血、蠶豆病、腫瘤、糖尿病等。問診醫學宣教專家講座第14頁第三節問現在癥狀問現在癥

是對病人就診時所感到痛苦、不適以及與疾病相關全身情況進行問詢。明代醫學家張景岳《十問歌》：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。15問診醫學宣教專家講座第15頁一、問寒熱

（一）寒熱產生——陰陽偏盛偏衰

（二）臨床意義辨病邪性質

辨陰陽盛衰問診醫學宣教專家講座第16頁（三）寒熱概念：寒——怕冷

惡寒：自覺嚴寒，加衣覆被或近火取暖，

不能緩解者－外邪束表，衛陽被遏

畏寒：自覺嚴寒，加衣覆被或近火取暖，

能緩解者－陽氣虛衰，失其溫煦17問診醫學宣教專家講座第17頁熱——發燒體溫高：正氣抗邪一個防御性反應

體溫不高：自覺發燒或五心煩熱

壯熱：高熱不退，不惡寒反惡熱，體溫在39度以上

———陽熱內盛，正邪相爭

潮熱：按時發燒或熱甚，如潮汐之有時。

微熱：病人自覺發燒，

熱度較低，體溫不超出38度

———正氣不足

問診醫學宣教專家講座第18頁（四）問寒熱注意事項

寒熱輕重；出現時間；連續時間長短；兼癥情況。19問診醫學宣教專家講座第19頁（五）問寒熱內容

1、惡寒發燒☆概念病人惡寒發燒同時出現，多見于外感表證內容依據惡寒發燒程度及伴有癥狀不一樣，常見三種表證：

表寒證——外感寒邪，惡寒重發燒輕

表熱證——外感熱邪，惡寒輕發燒重

表虛證——外感風邪，發燒輕而惡風問診醫學宣教專家講座第20頁2、但寒不熱病人只覺嚴寒而不覺發燒癥狀，

見于里寒證。依據病勢緩急和病程長久，可見兩種：新病但寒不熱——寒邪直中（實）久病但寒不熱——陽氣虛衰（虛）21問診醫學宣教專家講座第21頁3、寒熱往來☆

惡寒與發燒交替而作癥狀，見于半表半里證

依據有沒有規律，可見兩種

寒熱往來，發無定時——少陽證寒熱往來，發有定時——瘧疾問診醫學宣教專家講座第22頁4、但熱不寒☆只覺發燒不覺嚴寒，或反惡熱者，

見于里熱證依據熱勢不一樣，可分三種

壯熱：即高熱——陽熱內盛，正氣不衰見于里實熱證

微熱：即低熱，依據臨床表現、年紀不一樣有三種微熱——陰虛微熱

氣虛微熱

小兒夏季熱（或氣郁、血瘀、血虛）

潮熱：按時發燒，或定時熱盛，如潮汐之有時23問診醫學宣教專家講座第23頁潮熱☆依據發燒時間、發燒特點及伴有癥狀不一樣，有三種潮熱：陽明潮熱—日晡潮熱--陽明腑實證

濕溫潮熱—身熱不揚--濕溫病

陰虛潮熱—夜間潮熱--陰虛火旺

問診醫學宣教專家講座第24頁

①日晡潮熱

特點:

熱勢較高，日晡時更甚（下午3-5時），兼腹滿硬痛，便秘。

機制：邪熱入里與燥熱內結。

意義：胃腸燥熱內結證(陽明腑實證)問診醫學宣教專家講座第25頁

②濕溫潮熱

特點:身熱不揚，午后熱盛

機制：

外感濕熱，濕遏熱伏，郁蒸于內——身熱不揚外感濕熱，午后陽衰，陰長遏甚——午后熱盛

意義：濕溫病

問診醫學宣教專家講座第26頁③陰虛潮熱特點:

“骨蒸發燒”：久熱不退，氣血不榮，形體消瘦，熱似骨髓蒸發而出者。機制：陰虛，陰不制陽，陽亢而熱。意義：陰虛證

問診醫學宣教專家講座第27頁小結1問診在四診中地位及意義2問診方法及注意事項3普通問診內容及臨床意義4三種表證判別☆5三種潮熱判別☆28問診醫學宣教專家講座第28頁復習思索題1問診臨床意義是什么？2問診方法有哪些？3問診內容有哪些？4何謂惡寒、畏寒、壯熱、潮熱、低熱、惡寒發燒、寒熱往來？5寒熱種類有哪些？其臨床表現與病機各是什么？6怎樣依據寒熱種類判斷病位？29問診醫學宣教專家講座第29頁二、問汗（一）汗產生機理

《素問.陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗。”（二）注意事項汗之有沒有汗出時間汗出部位汗量多少伴有癥狀30問診醫學宣教專家講座第30頁（三）問汗內容

1里證辨汗：☆

自汗：晝間汗出，動則尤甚--氣虛、陽虛

盜汗：睡時汗出，醒時汗止--陰虛、氣陰兩虛

大汗：汗出蒸蒸，汗出量多--里熱熾盛

絕汗：病情危重，汗出不止-亡陰、亡陽

戰汗：病情嚴重，全身戰栗，繼之汗出

-疾病轉折點

無汗：身無汗出-陽虛津虧31問診醫學宣教專家講座第31頁

2表證辨汗：表證有汗-外感風邪表證無汗-外感寒邪

3局部辨汗

頭汗：汗出僅見頭部

——虛陽上越、濕熱、熱邪

半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側

——邪氣阻絡

心胸汗：心胸部汗出過多

——心腎不交、心脾兩虛

手足心汗：汗出僅見手足心

——陰經郁熱陽明熱盛中焦濕熱32問診醫學宣教專家講座第32頁（二）特殊汗出1.自汗特點：經常汗出，動則更甚機理:陽氣虧虛,衛外不固——汗液自出動則耗氣,衛表更虛——汗出動則更甚意義：陽氣虧虛2.盜汗特點：睡則汗出，醒則汗自止機理：陰虛內熱，虛熱內蒸意義：陰虛證問診醫學宣教專家講座第33頁3.絕汗特點：病危之時，大汗不止，造成亡陽亡陰，又稱脫汗。

亡陰之汗：汗出如油，熱而粘手

亡陽之汗：大汗淋漓，汗稀質清

兼身涼肢陽熱過亢陰液煎熬亡陰證厥脈微欲絕亡陽證分類問診醫學宣教專家講座第34頁4.戰汗

①含義：病勢沉重時，先見全身戰栗抖動而后汗出。

②機制：

正氣集聚,邪正劇爭—戰栗病重之中迫使邪氣,隨汗而解—汗出

③意義：是疾病發展轉折點

汗出熱退,脈靜身涼—邪去正復汗出煩躁,脈疾身熱—邪勝正衰,危候問診醫學宣教專家講座第35頁（三）局部出汗1.頭汗：但頭汗出

上焦熱盛/中焦濕熱濕郁熱蒸逼津上越

虛陽上越津隨陽泄

進食辛辣，熱湯、飲酒陽氣旺盛熱蒸于上。2.半身汗出：

無汗半身是病變部位。“汗出偏沮，使人偏枯”

中風偏癱、截癱——風痰、瘀痰、風濕阻滯經絡，營衛不得周流，氣血失于和利。問診醫學宣教專家講座第36頁3.手足心汗:陰經郁熱（心腎）：兼五心煩熱，脈細數。陽明熱盛（胃腸）：兼煩渴飲冷,手足濈然汗出，脈洪數。中焦濕熱（脾胃）：兼頭汗身重，胸悶，苔黃膩，身熱不

揚。

4.心胸汗：多見于虛證

心脾兩虛:心悸失眠,食少神疲。心腎不交:心悸心煩,失眠,腰膝酸軟

5.陰汗：

多因下焦濕熱郁蒸所致。問診醫學宣教專家講座第37頁三、問疼痛問診醫學宣教專家講座第38頁（一）疼痛產生病因病機感受外邪痰濁凝滯邪氣阻絡氣滯血瘀不通則痛

實證食積蟲積砂石積滯

陽氣不足經絡失養陰血虧虛不榮則痛

虛證

39問診醫學宣教專家講座第39頁（二）問疼痛性質問診醫學宣教專家講座第40頁脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有嚴寒感---寒邪、陽虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛猛烈，痛如刀絞--有形實邪、寒凝重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養、邪氣阻絡41問診醫學宣教專家講座第41頁（三）問疼痛部位1頭痛依據頭痛部位，確定病在何經：項背痛——太陽經兩側頭痛——少陽經前額痛——陽明經巔頂痛——厥陰經42問診醫學宣教專家講座第42頁依據頭痛性質，確定病之虛實：頭部脹痛、刺痛、絞痛——實證

——六淫、痰濁、瘀血頭部空痛、隱痛——虛證

——精血虧虛43問診醫學宣教專家講座第43頁2、胸痛屬心病變——胸痹真心痛屬肺病變——支飲肺熱肺癰肺癆

44問診醫學宣教專家講座第44頁3、脅痛與肝膽病變相關：----肝郁氣滯

肝膽濕熱

肝膽火盛

懸飲45問診醫學宣教專家講座第45頁4、脘腹疼痛

部位劃分——大腹小腹少腹胃脘臨床病證——虛證：氣、血、陰、陽虛

實證：寒邪、熱邪、食積、氣滯、瘀血、蟲積等46問診醫學宣教專家講座第46頁5背痛——督脈損傷感受風寒風濕阻絡6腰痛——腎虛、瘀血、寒濕7四肢痛——行痹--風邪偏勝

著痹--濕

邪偏勝

痛痹--寒

邪偏勝

熱痹--熱

邪偏勝8周身疼痛依據病程——新病--感受外邪久病--氣血虧虛47問診醫學宣教專家講座第47頁（四）問疼痛判別關鍵點寒

虛實熱48問診醫學宣教專家講座第48頁四、問頭身胸脅脘腹（一）頭暈：自覺旋轉，重者感受本身或景物旋轉——肝火上炎肝陽上亢痰濕內阻瘀血阻絡（二）胸悶：

胸中有痞塞滿悶之感，亦稱胸痞——心血不足心血瘀阻痰濕阻肺49問診醫學宣教專家講座第49頁（三）心悸：患者經常自覺心跳、心慌、驚動不安，不能自主癥狀.區分--驚悸：由驚而致心悸易驚，恐懼不安者怔忡：心跳猛烈上至心胸，下至臍腹者常見病證——營血虧虛陰虛火旺心陽虛心氣虛水氣凌心心血瘀阻（四）脅脹：脅一側或兩側脹滿不舒常見病證——肝氣郁結肝膽濕熱50問診醫學宣教專家講座第50頁（五）脘痞：

胃脘脹悶不舒

——

飲食傷胃脾胃虛弱（六）腹脹：

自覺腹部痞塞不舒，如物支撐

——脾胃虛弱食積胃腸、鼓脹51問診醫學宣教專家講座第51頁（七）身重：身體沉重酸困

——風水、濕熱蘊脾脾虛濕盛（八）麻木：

患者肌膚感覺減退甚則消失，亦稱“不仁”

——氣血虧虛肝風內動痰瘀阻絡問診醫學宣教專家講座第52頁五、問耳目（一）問耳耳鳴：自覺耳內鳴響——如潮-實證如蟬-虛證耳聾：不一樣程度聽力減退，甚則聽覺喪失

——腎精虧虛肝膽火盛熱阻清竅重聽：聽力減退，聲音重復——腎精虧虛痰濁上蒙風襲耳竅53問診醫學宣教專家講座第53頁（二）問目目癢

——肝經風火上擾血虛目失濡養目痛

——肝火上炎、風熱上擾天行赤眼、陰虛火旺目眩

——

視物旋轉動蕩，如坐舟船，或眼前有蚊蠅飛動——虛、實目昏

——視物昏暗含糊雀盲

——

每至黃昏視物不清——肝腎陰精歧視

——

視物成二含糊不清

不足54問診醫學宣教專家講座第54頁六、問睡眠睡眠產生機理《靈樞.口問》：

“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”55問診醫學宣教專家講座第55頁（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚則通宵不眠者稱之失眠.病證：

虛證——心腎不交心脾兩虛

實證——膽郁痰擾食滯胃脘56問診醫學宣教專家講座第56頁

（二）嗜睡概念：睡意濃濃，不由自主入睡病證：

虛證——心腎陽虛中氣不足正氣未復實證——痰濕困脾57問診醫學宣教專家講座第57頁七、問飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰（一）口渴與飲水

口不渴——津液未傷寒證、濕證

口渴欲飲——外感溫熱早期陽明經證消渴病58問診醫學宣教專家講座第58頁（二）口渴不欲飲

痰濕內停濕熱內蘊熱入營分

水飲內停

瘀血內阻59問診醫學宣教專家講座第59頁（二）食欲與食量食欲減退

新病——正氣抗邪久病——脾胃虛弱濕邪困脾厭食：厭惡食物或惡聞食氣生理——妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降病理——食滯胃脘脾胃濕熱肝膽濕熱60問診醫學宣教專家講座第60頁消谷善饑：食欲過旺，多食易饑——胃火熾盛胃強脾弱饑不欲食：患者雖感饑餓，但不欲食或進食不多——胃陰不足偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜異物61問診醫學宣教專家講座第61頁（三）口味：

口中異常味覺和氣味。

口淡--脾胃氣虛

口苦--熾熱之證

口甜--濕熱之邪口咸--腎虛

口澀--陽熱偏盛

口粘膩--濕邪

口酸--消化不良肝胃不和62問診醫學宣教專家講座第62頁小結1掌握里證汗出表現和病機2掌握疼痛特點與病機3了解疼痛判別關鍵點4問頭身胸脅脘腹不一樣部位所主病證5問耳目常見病證6寤寐產生機理及內容7問飲食口味在臨床上意義及病證63問診醫學宣教專家講座第63頁復習思索題1何謂自汗、盜汗、絕汗、戰汗？2汗出特點與病機各有哪些？3疼痛產生病因與病機是什麼？4頭暈、腹脹、胸悶、耳鳴、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常見病證有哪些？5何謂失眠、嗜睡、消谷善饑、饑不欲食、便秘、泄瀉？6睡眠異經常見哪些病證？7飲與食異經常見病證有哪些？8不一樣口味各主何證？64問診醫學宣教專家講座第64頁八、問二便大便形成--大腸所司--脾

與排泄

胃

肝腎小便形成與排泄--膀胱所司--肺脾腎65問診醫學宣教專家講座第65頁（一）問大便正常大便：

便次——一日一次

便質——成形不燥便感——排便通暢66問診醫學宣教專家講座第66頁1、便次異常便秘：便質堅硬，排便時間長，排便艱澀不暢。冷秘——陽虛寒凝熱秘——熱結腸道陰虛便秘——腸失濡潤

氣陰兩虛便秘——大腸傳導失司67問診醫學宣教專家講座第67頁泄瀉：便次增多，便質稀薄，甚者如水樣便。從臨床表現和病機可常見：◆寒泄◆熱泄◆痛泄◆滑泄◆食積泄◆五更泄68問診醫學宣教專家講座第68頁2、便質異常完谷不化：大便中含有較多未消化食物。

——脾胃虛寒命門火衰溏結不調：大便干稀相兼。

——肝郁脾虛脾胃虛弱膿血便：大便中夾有膿汁或血液。

——痢疾遠血近血69問診醫學宣教專家講座第69頁3、便感異常肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感

——濕熱內阻里急后重：腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜排便不爽——痢疾、濕熱下注排便不爽：排便滯澀，有難盡之感

——濕熱內蘊肝脾不和傷食泄瀉滑泄失禁：大便滑出，不能控制----脾腎虛衰肛門氣墜：肛門下墜，甚則脫肛——中氣下陷70問診醫學宣教專家講座第70頁（二）問小便

正常小便便次——3-5次/晝0-1次/夜便量——1000--1800ml/晝夜便色——微黃便質——澄清71問診醫學宣教專家講座第71頁1、尿量異常

尿量增多——下焦虛寒消渴病

尿量降低——熱盛傷津水濕內停

72問診醫學宣教專家講座第72頁2、尿次異常小便頻數——下焦濕熱下焦虛寒癃閉——癃：小便點滴而出謂之癃閉：小便全無謂之閉病證——虛--腎陽不足實--濕熱結石瘀血

73問診醫學宣教專家講座第73頁3、便感異常小便澀痛：小便排出不暢而痛，或伴有緊迫灼熱感

——濕熱下注余瀝不盡：小便排出后仍有點滴而出

——腎氣不固小便失禁：小便自溢不能隨意控制

——腎氣不足

遺尿：睡時小便自行流出

——腎氣不充74問診醫學宣教專家講座第74頁九.問經帶（一）月經正常月經：

初潮——14歲左右周期——28天左右經期——3-5天經量——50-100ml

經色——色紅無塊75問診醫學宣教專家講座第75頁異常月經

1經期異常

月經先期：月經周期提前7天以上。病證-氣虛熱盛陰虛

月經后期：月經周期錯后7天以上。病證-血虛陽虛氣滯寒凝

月經不定時-月經周期時而提前