關于高危藥品與易混淆藥品的管理第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日醫療

無處不在

藥物使用錯誤是醫療機構中最常見的對患者健康造成傷害但又可避免的行為之一。

1993-1998年美國FDA中的5366份用藥差錯病例報告分析得出，導致病人死亡的前3位差錯類型依次是：給藥劑量不當(40.9%)、使用了錯誤藥品(16%)、給藥途徑錯誤(9.5%)。2002年我國各級人民法院受理的170萬個醫療訴訟案件中，涉及藥物糾紛的占37%。大多數導致死亡或嚴重傷害的藥品差錯是由少數特定藥物引起的。風險第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

2001年，ISMP（美國安全用藥研究所）明確高危藥品的概念：高危藥品亦稱為高警訊藥品，即指若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品。

我國高危藥品概念的首次提出：北京協和醫院藥劑科李大魁教授在國內首次引入提出“高危藥品”概念，但具體定義還未統一，主要集中在以下兩種：

√高危藥品是指藥理作用顯著且迅速，易危害人體的藥品

√高危藥品是指若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品高危藥品的概念第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日典型案例

案例

1：硫唑嘌呤事件

2003年，某三甲醫院門診藥房在發放硫唑嘌呤片時，處方是硫唑嘌呤100mgqd,因依木蘭劑量由50mg增加為100mg,藥房發藥人員未留意，仍矚其每天服用1次，每次2片，患者實際服用為200mg,1月后患者出現再生障礙性貧血住院，患者大鬧醫院并要求賠償。最終當事藥師被迫辭職，醫院賠償4萬。高危藥品典型案例與風險因素第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日原因分析藥品規格變動時，庫房未及時通知藥房，或只口頭通知，無紙質材料藥師對高危藥品危害性認識不足，缺乏職業敏感性藥師發藥未實行雙人復核第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

案例

2：10%kcl誤當50%葡萄糖致人死亡

某三甲醫院急診護士在搶救低血糖病人時，誤將10%氯化鉀當成50%葡萄糖給患者靜脈注射，導致患者死亡第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日原因分析兩種藥品擺放位置相鄰，無醒目標識急診搶救患者時，護士因忙碌未進行雙人復核第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

案例

3：滅菌注射用水

1L的滅菌注射用水誤當作1L的生理鹽水靜脈輸注當意識到錯誤時（發現病人出現血尿），約600ml已經進入體內。病人發生腎功能損害，肌酐濃度從90μmol/L上升到400μmol/L，進入ICU。第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日原因分析病房藥品擺放混亂無序，忙亂中容易出錯護士執行醫囑時未嚴格進行雙人復核第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日10案例4：普魯卡因標簽誤貼為葡萄糖致死1例

80年代，某三甲醫院藥劑科制劑室在配置2%普魯卡因時，普魯卡因要制成藍色，但該批次制劑著色不夠，藍色不明顯，普魯卡因制劑制完沖管后接著配50%葡萄糖，因普魯卡因藍色不夠，貼標簽的人員也未仔細分辨，將2%普魯卡因標簽貼成50%葡萄糖標簽，使用后致1名患者當場死亡。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日原因分析未嚴格按照制劑規范進行操作清場制度執行不力復核制度不完善第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日12案例5：異丙嗪注射液靜脈注射某大學生流感樣癥狀，急診時給予異丙嗪注射液

患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護士“可能出錯了”，護士安慰她沒事，離開了房間。患者發現胳膊和手指變紫起泡。住院30天，患指逐漸變黑、萎縮，最終，拇指和食指被截肢。第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日提示說明書推薦肌肉注射，特殊緊急情況下也可緩慢靜注。建議：濃度不超過25mg/ml；給藥速度不超過25mg/min；確保靜脈管路暢通；有燒傷感立即停止注射第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

2001年，ISMP最先確定的前5位高危藥品為：√胰島素√安眠藥及麻醉藥√注射用濃氯化鉀或磷酸鉀√靜脈用抗凝藥（肝素）√高濃度氯化鈉注射液（＞0.9%）

高危藥品目錄第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日秋水仙堿注射劑縮宮素IV前列腺素I2IV硝普鈉注射劑胰島素SC&IV濃氯化鉀注射液硫酸鎂注射液甲氨蝶呤（口服，用于非腫瘤治療）異丙嗪IV磷酸鉀注射液阿片酊注射用高滲氯化鈉（＞0.9%）滅菌注射用水2008年ISMP最新修訂的高危藥品目錄

★2008年特殊高危藥品（13種）No.20第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日1靜脈用腎上腺素激動劑（如腎上腺素、去甲腎上腺素）2靜脈用腎上腺素拮抗劑（如普耐洛爾、美托洛爾）3吸入或全身麻醉藥（如丙泊酚、胺碘酮）4靜脈用抗心律失常藥（如利多卡因、胺碘酮）5抗血栓藥（如：華法林、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、溶栓藥物）6心臟停搏液7靜脈用或口服化療藥物8高滲葡萄糖（20%或更高）9硬膜和血液透析液10硬膜外或鞘內注射藥物11口服降糖藥12靜脈用改變心力藥物（如地高辛和米力農）13脂質體藥物（如兩性霉素脂質體）14靜脈用中度鎮靜藥物（如咪達唑侖）15口服兒童用中度鎮靜藥物（如水合氯醛）16靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮痛藥物（包括液體濃縮液，速釋和恒速釋放成分）17神經肌肉阻斷藥（如琥珀膽堿、維庫溴胺和羅庫溴胺）18靜脈用造影劑19腸外營養（TPN）2008年普通高危藥品（19類）第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日A級高危藥品A級（一級）：塔尖上品種數最少、危險程度最高、需要最重點管理和監護的高危藥品靜脈用腎上腺素能受體激動藥(如腎上腺素)靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥(如普萘洛爾)高滲葡萄糖注射液(20%或以上)胰島素，皮下或靜脈用硫酸鎂注射液濃氯化鉀注射液100ml以上的滅菌注射用水硝普鈉注射液磷酸鉀注射液吸入或靜脈麻醉藥(丙泊酚等)靜脈用強心藥(如地高辛、米力農)靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)濃氯化鈉注射液阿片酊第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日B級高危藥品B級（二級）：使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低抗血栓藥(抗凝劑，如華法林)硬膜外或鞘內注射藥放射性靜脈造影劑全胃腸外營養液(TPN)靜脈用異丙嗪依前列醇注射液秋水仙堿注射液心臟停搏液注射用化療藥靜脈用催產素靜脈用中度鎮靜藥(如咪達唑侖)小兒口服用中度鎮靜藥(如水合氯醛)阿片類鎮痛藥，注射給藥凝血酶凍干粉第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日C級高危藥品C級（三級）：使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風險等級較B級低口服降糖藥甲氨蝶呤片(口服，非腫瘤用途)阿片類鎮痛藥，口服脂質體藥物（如兩性霉素脂質體）肌肉松弛劑(如維庫溴銨)口服化療藥腹膜和血液透析液

中藥注射劑第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日--建立金字塔式的分級管理模式--目的：降低管理成本，突出管理重點，提高管理效益--推薦統一警示標識：有著黑色邊框和黃色底的三角形，是國際上統一的警示標識；加上藥瓶和注射器的圖形，與普通藥品加以區別--醫療機構制的高危藥品目錄只能擴充不能減少，管理級別只能升高不能降低--管理環節：應貫穿于醫生開具處方、電腦錄入；藥師調劑、交付藥物；護理人員或病人用藥等整個醫療過程。高危藥品分級管理策略第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日評

審

標

準評

價

要

點3.5.1高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。3.5.1.2對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。【C】1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并在病區儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”，符合率≥95%。五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

4.14.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規定。【C】--4.有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日A級高危藥品管理措施

應有專用藥柜或專區貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。病區藥房發放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發人、領用人須在專用領單上簽字。護理人員執行A級高危藥品醫囑時應注明高危，雙人核對后給藥。A級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫囑醫生須加簽字。

醫生、護士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應有明顯的警示信息。

第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日B級高危藥品管理措施

藥庫、藥房和病區小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標識。護理人員執行B級高危藥品醫囑時應注明高危，雙人核對后給藥。B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫囑醫生須加簽字。醫生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日C級高危藥品管理措施

醫生、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應有明顯的警示信息。門診藥房藥師和治療班護士核發C級高危藥品應進行專門的用藥交代。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日醫療機構高危藥品的管理--制定高危藥品目錄和制度：根據高危藥品定義，結合醫院藥品目錄，制訂高危藥品目錄--培訓：醫生、藥劑人員、護士--全院統一標識--藥品分類擺放--加強督導檢查：每月對全院各臨床科室及藥劑科進行檢查。第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日高危藥品臨床使用管理辦法定義：由于使用錯誤而可能對病人造成嚴重傷害的藥品，雖然錯誤使用這些藥品不會比其他藥品常見，但其后果卻嚴重得多。臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質、肌松藥及細胞毒藥品等貯存與保管：調劑室專門的存放藥架護理單元需設專柜放置全院統一的警示標志專人管理高危藥品的調劑與使用：調劑-雙人復核制度護理單元需嚴格限定使用人員資格護理人員執行查對制度第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日高危藥品臨床使用管理辦法高危藥品的監管：護理單元藥劑科備案定量存放調劑室、護理單元定期排查藥劑科定期對高危藥品目錄進行更新護理部、藥劑科督導檢查第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日高危藥品分類擺放、專區擺放、統一標識

專門的存放區域，單獨存放存放區域設置明顯的統一警示標識加強高危藥品的養護、效期管理，先進先出第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

--醫師處方申請高危藥品時，應做到適應癥、給藥途徑明確，劑量具體，給藥濃度、速度精細計算。遇有老人、兒童、肝腎功能不全患者更應該注意。藥房審核醫囑雙人復核審核處方雙人復核病區患者藥品庫房雙人復核--藥品發放第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

--護士長負責本科室高危藥品管理，保證用藥安全。患者用藥時，護士應遵守醫囑，嚴格執行查對制度及給藥的“5R原則”，且雙人復核。確保正確給藥，同時注意觀察不良反應。（病人對）（藥品對）（劑量對）（給藥時間對）（給藥途徑對）第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日34高危藥品常見風險因素

醫院用藥管理系統不完善缺乏完善的雙檢查制度藥品存放不合理缺乏醒目的警示標記識別病人方法不健全缺乏標準操作流程醫護人員本身導致的風險醫護人員過于疲勞：劑量換算錯誤醫務人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清工作環境不佳：光線不足導致劑量單位缺乏相關藥學知識導致的用藥混淆“相似性”和“相鄰性”兩個干擾因素“相似性”包括：藥名相似，書寫相似，劑型相似；包裝相似；病人名字相似等“相鄰性”包括：床位相鄰，液體擺放相鄰，治療單排列順序相鄰等

病人的依從性和藥品本身具有的風險依從性可以決定給藥所取得的效果藥品本身可能具有高度風險治療窗窄過敏反應非線性動力學第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日2.實習護士4.進修護士1.試用期護士3.助理護士以下5類護理人員不得獨立使用高危藥品No.545.有執業資格的新上崗3個月以上但不具備獨立值班能力的護士第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日--高危藥品的監管(1)病區設立高危藥品儲藏小專柜。護理單元原則上不存放高危藥品(搶救藥除

外)，如確有需要，可提出申請，報藥學部備案，定量存放，每日核對，嚴格交接，由治療護士負責。

(2)護理部、藥學部定期對各護理單元的高危藥品管理及使用情況進行檢查

(3)高危藥品目錄需定期進行更新，對于首次使用的高危藥品，需將藥品信息及時告知相關科室和護理單元。--加強患者的依從性宣教第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日高危藥品標識及舉例高危藥品高危藥品第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日1.易混淆藥品的概念具有相同（或相近）藥品名稱但不同劑型具有相同（或相近）藥品名稱但不同劑量具有相同（或相近）成分但不同商品名，外觀或包裝顏色等相近以及由其他因素可能導致混淆的藥品易混淆藥品的管理第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

4.14.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規定【C】6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日易混淆藥品主要有：包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規藥品、多劑型藥品等。（1）藥品包裝相似（2）藥品名稱相似（3）相同藥名不同劑型與規格第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日（1）藥品包裝相似易混淆藥品舉例第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日（2）藥品名稱相似第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日（3）相同藥名不同劑型與規格第43頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

4.易混淆藥品標識舉例第44頁，共46頁，2023年，2月20日，星期日

2.易混淆藥品的陳列:

2.1根據劑型不同，注射劑、內服藥及外用藥品分區擺放，分柜陳列。

2.2藥名標簽放置必須與陳列藥品一一對應，字跡清晰。

2.3原則上易混淆藥品應分開放置，避免同一排放置。

2.4對于聽似、看似、多規、多劑型的易混淆藥品應放置不同的“警示標識”，且全院統一。

3、易混淆藥品的調劑:

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