感染性心內膜炎

InfectiveEndocarditis廣州軍區總醫院心內科洪長江感染性心內膜炎相關知識第1頁感染性心內膜炎定義及分類特指心內膜感染，指發生于心臟各瓣膜、先天或后天性病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織微生物感染分類：病因：細菌性，衣原體性，霉菌性病程：急性、亞急性累及瓣膜性質：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)發病部位：左心IE，右心IE感染性心內膜炎相關知識第2頁發病情況約占住院病人1‰青年患者占多數，且男性病人較多有基礎心臟病者多亞急性較急性多，約占2/3感染性心內膜炎相關知識第3頁流行病學特點近年感染性心內膜炎發病率與以往相比無顯著改變,但基礎病因及致病病原體已發生了改變復雜先心病和未行修補術室間隔缺損是引發兒童感染心內膜炎最常見心臟隱患新出現院內心內膜炎:心血管介入,靜脈高營養,起搏器,透折分流等感染性心內膜炎相關知識第4頁自體瓣膜心內膜炎感染性心內膜炎相關知識第5頁病原學研究主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%)，急性IE中金葡菌超出50%混合感染：多見于人工瓣膜,近年自體瓣膜也常見霉菌性：近年顯著增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者其它病原微生物感染罕見感染性心內膜炎相關知識第6頁亞急性發病機理具備三要素，但急性可不一樣時兼備菌血癥心臟或大血管內膜易損部位病原微生物感染感染性心內膜炎相關知識第7頁

菌血癥病原微生物侵入血流造成菌血癥是必要原因常是一過性，連續15-30分鐘大多與醫源性相關：據報道4%-49%IE由介入操作引發;其它如拔牙,泌尿道及婦科等小手術，氣管鏡等器械檢驗外科感染靜脈藥品成癮者感染性心內膜炎相關知識第8頁心血管疾病與其它易患原因

主要是器質性心臟病及大血管疾病所含有血流動力學改變，是IE發生、發展基礎常見病有：風心病，先心病，退行性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術；人工瓣膜感染性心內膜炎相關知識第9頁IE發病特點常累及心瓣膜為二尖瓣,其次是主動脈瓣,三尖瓣及肺動脈瓣雖6%-24%IE有先心病基礎,但房缺極少發生IE肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高患者易發生IE二尖瓣脫垂伴返流及主動脈瓣退行性疾病是IE最常見易患原因感染性心內膜炎相關知識第10頁病源微生物感染步驟

血流動力學改變造成心血管內膜損害：存在血液返流；返流血液經過狹窄孔道；孔道兩端腔道間有較高壓力差無菌性血栓性心內膜炎：內皮受損所致無菌性贅生物，病原微生物定居贅生物形成及細菌感染無菌性贅生物：與細菌數量及粘附力相關感染性心內膜炎相關知識第11頁急性IE發病機理大多發生于正常瓣膜，約50%-60%菌血癥大多為活動性感染病灶，常發生于敗血癥病程中病原毒力強大多沒有沒有菌性血栓性心內膜炎過程感染性心內膜炎相關知識第12頁臨床表現IE臨床表現復雜，可包括全部器官感染全身與局部作用心臟外轉移性感染動脈栓塞全身性免疫反應取決于病原微生物性質感染性心內膜炎相關知識第13頁臨床表現及體征發燒：見于95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變皮膚及其從屬器和眼五大表現：皮膚淤點，Osler小結，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程相關貧血：為輕、中度感染性心內膜炎相關知識第14頁常見并發癥

心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%轉移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)神經系統：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發作腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫

感染性心內膜炎相關知識第15頁血培養是診療IE主要依據

未經治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，其3次；如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發燒時采血急性者，于1-2h內采2-3次血后開始治療血標本量要足，必要時行特殊培養確診IE，需同一病原體2次以上陽性結果

感染性心內膜炎相關知識第16頁免疫血清學檢驗

免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高類風濕因子約50%呈陽性80%-90%免疫復合物陽性感染性心內膜炎相關知識第17頁超聲心動圖經胸UCG準確率為50%-60%，而食道超聲則高達90%-100%可檢出<5mm贅生物并動態監測贅生物明確心臟損害部位，性質及程度及是否已形成膿腫感染性心內膜炎相關知識第18頁IE臨床特點發病多變性預后不良性感染性心內膜炎相關知識第19頁可疑IE1有器質性心臟雜音伴不明原因發燒連續1周以上者心臟手術后出現不明原因連續發燒,而普通治療無效伴脾臟腫大者原有心臟雜音增強或出現新病理性雜音者感染性心內膜炎相關知識第20頁可疑IE2有發燒,進行性貧血,全身疲乏不適,肌肉酸痛伴脾臟腫大者有不明原因血尿,各種栓塞現象,皮膚粘膜淤點者;若伴有白細胞計數顯著升高,中性白細胞核左移,血沉增快,血清類風濕因子陽性等感染性心內膜炎相關知識第21頁Duke診療主要標準(1995)

血培養陽性：2次或以上血培養結果發覺與原發灶膿性物一致同一個致病菌；或屢次血培養陽性，菌種為少見菌種，則需確認菌種與IE相關性心內膜受損依據：超聲心動圖征象感染性心內膜炎相關知識第22頁Duke診療次要標準(1995)誘發原因:基礎心臟病,靜脈注藥史發燒:高于38℃血管征:大血管栓塞或臟器栓塞免疫現象:皮膚病變,腎小球腎炎微生物依據:與IE一致其它器官活動性感染依據UCG:達不到主要標準超聲表現感染性心內膜炎相關知識第23頁Duck確實診標準組織病理學微生物學標準:贅生物,心內膿腫,贅生物脫落栓子培養中有細菌生長病灶:贅生物,心內膿腫存在,組織學必定活動脈心內膜炎存在臨床標準有2個主要指征有1個主要指征和3個次要指征有5個次要指征感染性心內膜炎相關知識第24頁判別診療

風濕熱SLE心房粘液瘤其它原因致栓塞心衰感染性心內膜炎相關知識第25頁抗生素治療標準

早給有效藥品選取殺菌藥品劑量應足夠：可測MIC指導靜脈用藥：靜注或快速滴注療程夠長：應用4-6周感染性心內膜炎相關知識第26頁藥品選擇青霉素類：草綠色鏈球菌，肺炎球菌等頭孢類：金葡菌萬古霉素：其它細菌抗真菌藥品：霉菌感染性心內膜炎相關知識第27頁外科手術適應癥

內科療法不能控制心衰抗生素不能控制膿毒血癥有栓塞，有贅生物腎功效損害感染向瓣膜外蔓延真菌心內膜炎需手術治療先心病感染性心內膜炎相關知識第28頁IE復發與再感染

普通發生于停藥6周以內復發率約5%-10%，再感染率約2%-8%

感染性心內膜炎相關知識第29頁預后國外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質量差預后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致影響預后主要原因：心功效狀態感染性心內膜炎相關知識第30頁人工瓣膜心內膜炎感染性心內膜炎相關知識第31頁發病特點及分類瓣膜置換術后發生率約10%按發生在移植后60天為界分為早期人工瓣心內膜炎：<60天，其原因為圍手術期污染遲發人工瓣心內膜炎：>60天，由短菌血癥所致感染性心內膜炎相關知識第32頁臨床特點高達56%患者有雜音改變或出現新雜音血培養是標志性檢驗結果應行超聲及頭顱CT檢驗血漿凝固酶陰性葡萄菌為術后第一年后發生IE首要原因感染性心內膜炎相關知識第33頁治療方案抗菌素應用：注意耐藥性充分抗菌素治療后仍連續發燒者且血培養陰性心內膜炎：手術治療少許這類心內膜炎不需手術治療感染性心內膜炎相關知識第34頁AHA提議預防IE--高度危險！！人工心臟膜，包含人工或機械瓣或同種移植瓣復雜紫紺型先心病(如單心室，大動脈轉位，法洛四聯征)外科手術建立體外循環導管術后感染性心內膜炎相關知識第35頁AHA提議預防IE--中度危險！！大多數其它