教學目標1、掌握異煙肼與利福平作用、臨床應用、不良反應；一線抗結核病藥作用特點。2、熟悉異煙肼藥動學特點；抗真菌藥分類，慣用抗真菌藥特點、應用；抗結核藥應用標準。3、了解慣用抗病毒藥臨床應用;抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第1頁一、抗結核病藥抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第2頁（一）抗結核病藥分類依據(jù)臨床應用及作用特點可分為兩類：一線藥：療效較高、不良反應較少。異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。二線藥：毒性較大、療效較差。氨硫脲、卷曲霉素、對氨水楊酸、乙硫異煙胺等。近年來，又開發(fā)研制出一些療效好、毒副作用相對較輕抗結核病藥，如氧氟沙星和左氧氟沙星等。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第3頁（二）慣用藥品異煙肼(isoniazid,INH,雷米封）1、抗菌作用抗菌機制：抑制分枝桿菌細胞壁分枝菌酸合成，減弱結核桿菌耐酸能力；抑制結核分枝桿菌膜磷脂合成，改變膜通透性有殺菌和抑菌作用易產生耐藥性，須聯(lián)適用藥抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第4頁

2、作用特點①高效、價廉②口服吸收好③分子量小，穿透力強④大部分經(jīng)乙酰化代謝，存在快、慢乙酰化代謝型，影響藥品療效和毒性發(fā)生率和程度。⑤為肝藥酶抑制劑，易發(fā)生藥品相互作用。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第5頁3、臨床應用各種類型結核病

單用用于早期、輕癥結核病或預防給藥聯(lián)用其它類型結核病抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第6頁4、不良反應與防治

長久應用有：①外周神經(jīng)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀INH致VitB6缺乏→GABA↓→CNS興奮癥狀。用VitB6預防。②肝損害定時復查肝功效抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第7頁

利福平(rifampicin)1、抗菌譜：廣譜，對分枝桿菌、多數(shù)G+和G-菌病毒、衣原體有效，為抑菌和殺菌藥。2、作用機制：抑制依賴DNARNA多聚酶，妨礙mRNA合成。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第8頁3、體內過程口服吸收快、完全，食物或與PAS同服可降低吸收（同服需間隔8～12小時）穿透力強，體內分布廣經(jīng)乙酰化代謝，與INH有協(xié)同作用肝藥酶誘導劑，能加速避孕藥等代謝主要從膽汁排泄分泌物(尿、糞、淚液、痰等)呈桔紅色抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第9頁4、臨床應用各種類型結核病與其它抗結核藥聯(lián)用。麻風病耐藥金葡菌等敏感菌引發(fā)感染腦膜炎球菌及流感嗜血桿菌引發(fā)腦膜炎膽道感染眼藥水治療砂眼、結膜炎等。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第10頁5、不良反應胃腸刺激反應：較常見。肝損害：少數(shù)人出現(xiàn)，用藥期間要定時檢驗肝功能，與異煙肼適用時發(fā)生率增加。過敏反應致畸胎作用：孕期禁用。其代謝產物為磚紅色，故可使糞、尿、淚、痰、汗液呈紅色，應通知病人，以免病人驚慌。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第11頁

乙胺丁醇(ethambutal)抗菌機制：對繁殖期結核桿菌有較強抑制作用。與二價金屬離子絡合，干擾菌體RNA合成耐藥性：不易產生耐藥性主要與異煙肼、利福平適用不良反應較少長久應用可出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎，與劑量相關，每日15mg/kg,發(fā)生率低，定時作眼科檢驗。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第12頁

鏈霉素(streptomycin)特點：穿透力弱（腦脊液和細胞內濃度低）易產生耐藥性有耳毒性抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第13頁

吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)特點：

口服吸收快速酸性環(huán)境中作用增強，能在細胞內有效殺死結核桿菌。易產生耐藥性長久大量應用有肝毒性。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第14頁（三）抗結核藥用藥標準1、早期用藥多滲出性反應，結核菌代謝旺盛。2、聯(lián)適用藥提升療效、降低毒性、延緩耐藥性。

普通：二聯(lián)（異煙肼+利福平）

嚴重：三聯(lián)（異煙肼+鏈霉素+吡嗪酰胺）抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第15頁

3、堅持全療程規(guī)律用藥以往主張

治療階段3-6月，強效藥聯(lián)合，控制癥狀。鞏固階段1-1.5年，聯(lián)用或單用，延緩復發(fā)。現(xiàn)在主張短程療法（強化療法）6月，如2HRZ/4HR方案治愈率高、復發(fā)率低、耐藥性少、安全性高。4、全程督導

即患者病情診療、用藥、復查等均應在醫(yī)生指導下進行，以確保治療規(guī)范。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第16頁二、抗真菌藥抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第17頁各種癬菌新型隱球菌白色念珠菌

真菌所致疾病與慣用藥品灰黃霉素制霉菌素特比萘芬咪康唑兩性霉素咪唑類三唑類淺部真菌病頭癬體癬指甲癬深部真菌病腦膜炎肺炎心內膜炎

抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第18頁作用機制：滲透皮膚角質層與角蛋白結合，干擾真菌核酸合成，阻止癬菌繼續(xù)侵入，對各類癬菌有抑制作用。給藥路徑：口服有效，外用無效。不良反應：多、輕，與青霉素部分交叉過敏。為肝藥酶誘導劑，減弱香豆素作用。（一）抗生素類灰黃霉素(griseofulvin)抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第19頁藥理作用多烯類，對深部真菌有強大抑制作用首選治療深部真菌感染作用機制選擇性與真菌細胞膜麥角固醇結合，使通透性增加而死亡。高濃度殺菌。對細菌無效，對哺乳動物有毒性。臨床應用口服用于腸道真菌感染注射用于全身真菌感染兩性霉素B(amphotericinB)抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第20頁不良反應

①急性毒性反應 ②腎損害 ③血液系統(tǒng)毒性反應 ④心血管系統(tǒng)毒性反應⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第21頁防治辦法①先給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，同時給皮質激素。②補鉀③定時監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功效、血鉀、心電圖。④肝腎功效不良者慎用抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第22頁

藥理作用 作用同兩性霉素B，各類真菌都有抑制作用，對陰道滴蟲有抑制作用。不良反應 毒性較兩性霉素B更大，不能注射。臨床用途 口服或局部給藥； 口服用于胃腸真菌病； 局部用于皮膚、口腔、陰道真菌病及 陰道霉菌病。制霉菌素(nystatin)抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第23頁唑類藥品包含咪唑類和三唑類①咪唑類(imdazole)

克霉唑(clotrimazole)咪康唑(miconazole)酮康唑(ketoconazole)②三唑類(triazole)

氟康唑(fluconazole)伊曲康唑(itraconazole)（二）唑類抗真菌藥抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第24頁均為人工合成廣譜抗真菌藥，對淺部真菌和深部真菌感染都有效克霉唑、酮康唑等，主要作為局部用藥；氟康唑、伊曲康唑等，可口服給藥治療全身真菌感染。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第25頁

特比萘芬(terbinafine)作用癬菌—殺菌作用念珠菌—抑菌。臨床應用 主要用于淺部真菌病。

氟胞嘧啶(flucytosine)與兩性霉素B聯(lián)適用藥治療深部真菌感染用（三）其它類抗真菌藥抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第26頁三、抗病毒藥抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第27頁藥品經(jīng)過干擾病毒吸附，阻止病毒穿入和脫殼，妨礙病毒在細胞內復制，抑制病毒釋放或增強宿主抗病毒能力而發(fā)揮作用。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第28頁阿昔洛韋

作用：對皰疹病毒作用強，對單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒選擇性高。臨床應用：單純皰疹病毒感染首選藥，局部應用治療角膜炎、帶狀皰疹、皮膚粘膜感染。不良反應：皮疹、惡心、厭食等。靜脈給藥可出現(xiàn)靜脈炎。孕婦禁用。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第29頁碘苷

作用：對單純皰疹病毒和水痘帶狀皰疹病毒有較強抑制作用。臨床應用：僅限于短期局部用藥，治療急性單純皰疹病毒性角膜炎、結膜炎。不良反應：可引發(fā)脫發(fā)和骨髓抑制，且有致畸和致癌可能，有眼部痛癢等局部刺激癥狀。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第30頁利巴韋林作用：為廣譜抗病毒藥，敏感病毒有腺病毒、皰疹病毒、痘病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒等。應用：甲乙型流感、呼吸道合胞病毒肺炎及支氣管炎、小兒腺病毒肺炎、麻疹、帶狀皰疹、單純皰疹病毒角膜炎、流行性出血熱及甲型、丙型肝炎。不良反應：口服有消化道反應，大劑量應用損害心臟。孕婦禁用。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第31頁齊多夫定作用：以假底物形式競爭HIV逆轉錄酶，進而抑制HIV復制，產生抗病毒作用。臨床應用：為當前臨床治療愛滋病首選藥。不良反應：喉痛、頭痛、發(fā)燒、無力、惡心等為多見，部分患者可見骨髓抑制，發(fā)生率與劑量和療程相關。抗結核藥抗真菌藥抗病毒藥專家講座第32頁拉米夫定

作用：在宿主細胞內經(jīng)磷酸化激活后，抑制病毒逆轉錄酶，進