胃食管反流病

〔GastroesophagealRefluxDisease，GERD〕北京大學第三醫院消化科薛艷胃食管反流病

GastroesophagealrefluxdiseaseGERD是胃內容物反流導致的不適癥狀或并發癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關典型反流癥狀燒心反流反流相關胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕蒙特利爾胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃內容物反流引起一系列不適病癥和/或并發癥的一種狀態。胃內容物胃酸:胃內容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流流行病學20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%~2%12-15%5.5%10.5%15.28%胃食管反流病是常見的消化系統疾病，其發病率呈逐年上升趨勢流行病學西方國家的發病率10%-20%,亞洲國家略低典型的病癥:燒心(人群中占6%)、反流〔人群中占16%〕病因肥胖吸煙高脂飲食進食過飽等導致胃內壓力增高。。。。。GERD的發病機制胃內容物反流到食管導致的不適病癥及并發癥GERD的發病機制LES功能TLESR頻率His角食管蠕動功能胃內壓力黏膜屏障LESHisAngel食管胃黏膜過量或不過量的酸反流入食管導致GERD的發病機制內臟高敏感性外周脊髓大腦精神心理因素量表評估治療反響臨床表現-病癥黑便貧血體重減輕GERD是胃內容物反流導致的不適癥狀或并發癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關典型反流癥狀燒心反流反流相關胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕燒心：胸骨后燒灼感反流：胃內容物向咽部或口腔方向流動的感覺GERD的病癥燒心和反流是ＧＥＲＤ最常見的典型病癥胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為ＧＥＲＤ的不典型病癥GERD的病癥我國的研究提示：不伴有燒心和反流病癥的功能性消化不良患者中，約１／３存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且ＰＰＩ治療有效ＧＥＲＤ患者胸痛及上腹痛的比例分別為３７．６％及３５．５％一項Mｅｔａ分析納入了２４８４９例受試者，提示非心源性胸痛的發病率約為１３％，發病率與性別和年齡無關非心源性胸痛以胃食管反流為最常見的病因，其他食管動力障礙性疾病如胡桃夾食管也是可能的病因GERD的病癥胸痛為反流的不典型病癥，胸痛患者需先排除心臟因素后才能進行胃食管反流評估２００６年蒙特利爾共識意見中，ＧＥＲＤ亞型之一為伴隨食管外綜合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕等該共識意見提出，盡管以上病癥已被確認與ＧＥＲＤ存在關聯，但是這些病癥的發生為多因素作用的結果，ＧＥＲＤ并不一定是唯一的因素GERD的病癥ＧＥＲＤ可伴隨食管外病癥，包括咳嗽、咽喉病癥、哮喘和牙蝕癥等GERD的診斷思路GERD的特點病癥具有特異性輔助檢查有局限性大局部對藥物反響好亞型各具特點GERD的診斷思路基于病癥特點擬診輔助檢查恰中選擇治療反響協助診斷綜合進行分型診斷GERD的診斷-病癥學GERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學和肝病學雜志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115頁926例門診GERD患者主訴癥狀%反酸78.5%燒心（胸骨后或劍突下燒灼感）75.2%上腹部不適62.1%胸骨后不適48.7%咽部異物感44.2%胸痛42.7%噯氣36.5%空腹痛（需要吃東西才能緩解）21.4%腹脹18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困難12.5%早飽11.6%哮喘9.4%嘔吐8.1%聲嘶5.6%GERD患者可能以多種主訴就診，臨床中需要提高警惕，使用有效的手段判斷是否為GERDGERD的診斷-報警病癥中老年吞咽困難黑便體重下降便潛血陽性血紅蛋白減低務必完善形態學檢查！！！胃癌王琨等，2021中華醫學會全國消化系統疾病大會

GERD的診斷-PPI試驗適應征：擬診GERD的患者，無報警病癥方法：奧美拉唑1~2周，試驗治療后患者病癥明顯緩解，可以診斷GERD優點：無痛苦，價格相對低廉缺乏：可能掩蓋病癥報警病癥？GERD的診斷-輔助檢查反流損傷的形態學診斷上消化道內鏡上消化道造影反流事件的診斷24小時pH監測24小時阻抗監測反流損傷形態學檢查-內鏡內鏡發現反流所導致的食管黏膜損傷，即可確診GERD，并可排除其他器質性疾病缺點：侵入性GERD正常對于具有反流病癥的初診患者建議其行內鏡檢查，內鏡檢查正常者不推薦進行常規食管活組織檢查對于具有反流病癥的初診患者，美國胃腸病學會建議首先進行ＰＰＩ試驗，僅在療效欠佳時才進行內鏡檢查而我國２００６年ＧＥＲＤ共識意見就已提出，基于我國是胃癌和食管癌的高發國家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其本錢低，所以建議對擬診患者先行內鏡檢查反流損傷形態學檢查-內鏡反流性食管炎的內鏡診斷分型反流損傷形態學檢查-食管造影重要意義在于除外其他病變耐受性較好，花費少可以協助除外惡性病變缺點放射性敏感性不高不能取活檢反流事件的診斷-24小時pH監測DeMeester積分>14.72分診斷GERD反流事件診斷-24小時食管pH監測24小時食管pH監測是診斷酸反流的金標準可以明確反流事件與體位或進食的關系可以明確反流事件與病癥的關系可以評價抑酸藥物的效果缺乏之處耗時較長費用較高不能診斷酸以外的物質反流美國胃腸病學會提出食管反流監測診斷反流性食管炎的敏感度和特異度分別為７７％～１００％和８５％～１００％在內鏡檢查陰性的患者中其敏感度和特異度略低食管阻抗+ｐＨ監測可提高單純ｐＨ監測的敏感度，使其增至９０％且有利于甄別功能性燒心的患者反流事件診斷-24小時食管pH監測GERD分型非糜爛性反流病〔non-erosiverefluxdisease,NERD)糜爛性食管炎〔erosiveesophagitis，EE〕反流性食管炎〔refluxesophagitis，RE〕Barrett食管〔Barrett’sesophagus，BE〕其他并發癥〔食管腺癌等〕GERD的診斷流程-病癥為根底擬診GERDPPI試驗輔助檢查胃鏡食管造影核素

24小時pH監測

24小時阻抗監測典型病癥不典型病癥食管外病癥除外其他系統疾病鑒別診斷-食管腫瘤相似點病癥：吞咽困難鑒別要點內鏡下可見到腫物鑒別診斷-賁門失緩和癥相似點病癥：燒心、反流、胸骨后不適、吞咽困難….鑒別要點病癥：賁門失緩和癥病癥呈間歇性，常有進食后嘔吐病癥，餐后飲水可以緩解病癥鋇餐：賁門失緩和癥呈“鳥嘴征〞食管壓力測定：賁門失緩和癥LES壓力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎LES壓力常降低，松弛完全鑒別診斷-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相似點病癥：胸骨后疼痛鑒別要點病癥：冠心病病癥常與活動有關，反流性食管炎一般與進甜食等或體位有關〔有時很難鑒別〕心電圖：冠心病發作時心電圖常有改變Holter、冠脈CT、冠脈造影GERD治療目標胃食管反流病治療共識意見.中華消化雜志2007年

第27卷第10期第689-690頁緩解病癥治愈食管炎提高生活質量預防復發和并發癥GERD如何達成GERD治療目標？生活方式干預生活方式干預：推薦意見KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;超重或近期增重顯著的GERD患者，推薦其減肥有條件推薦中級別證據夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭，睡前2-3小時避免進食有條件推薦低級別證據不推薦在GERD治療中常規全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低級別證據有條件推薦排除食物可根據患者自身體驗！GERD治療中生活方式干預的療效KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;生活方式干預對GERD參數的干預療效證據來源推薦減肥改善GERD癥狀及食管pH病例對照對BMI>25或近期體重顯著增加患者強烈推薦抬高床頭改善食管pH和癥狀隨機對照研究夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭避免夜間進食改善夜間胃內的酸度，但不改善癥狀病例對照睡前2-3小時避免進食高脂肪食物戒煙和戒酒癥狀和食管pH均無改變病例對照不推薦用于改善GERD癥狀排除巧克力、咖啡、辛辣食物、檸檬、碳酸飲料無相關研究無證據不常規推薦于GERD患者。如患者觀察到GERD癥狀改善與排除某種食物相關，可考慮如何達成GERD治療目標？藥物治療藥物治療：推薦意見〔1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;8周PPI治療可緩解癥狀，同時促進糜爛性食管炎愈合。不同PPI的療效差別不大。強烈推薦高級別證據胃酸是導致燒心等病癥的關鍵因素Dataonfile胃食管反流病〔GERD〕病癥產生的主要機制：(b)細胞連接削弱(c)細胞間隙擴大，更多胃酸和蛋白酶滲入(d)胃酸直接接觸神經末梢

(e)細胞破裂，黏膜損傷〔a〕胃酸和胃蛋白酶接觸食管黏膜抑酸是治療胃食管反流病的根本方法BellNJV,etal.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.胃內pH>4.0持續的時間(h)100806040200246810121416182022愈合患者(%)抗酸劑H2RAPPIpH>4GERD治療中藥物的療效取決于抑酸至胃內pH>4的時間，及治療的療程。藥物治療：推薦意見〔2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;為了最大程度地控制pH值，傳統延遲釋放的PPI應在餐前30-60min服用。強烈推薦中級別證據更新的PPI可相對于進餐時間有更靈活的劑量。有條件推薦中級別證據藥物治療：推薦意見〔3〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;PPI起始治療為每日1次，早餐前服用。強烈推薦中級別證據對每日1次治療僅部分有效的患者，根據夜間癥狀、作息時間和/或睡眠障礙，考慮調整給藥時間和/或每日2次給藥。強烈推薦低級別證據藥物治療：推薦意見〔4〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;對PPI治療無效者應進行評估。有條件推薦低級別證據藥物治療：推薦意見〔5〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;PPI治療僅部分有效的患者，增加至雙倍劑量或更換不同的PPI可進一步緩解癥狀。有條件推薦低級別證據藥物治療：推薦意見〔6.1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;PPI維持治療用于停藥后癥狀持續或有GERD并發癥（包括糜爛性食管炎和Barrett食管）的患者。強烈推薦中級別證據非糜爛性反流病糜爛性食管炎&Barrett食管停藥后病癥持續者需要維持治療不管有無病癥,均需維持治療藥物治療：推薦意見〔6.2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;對需要長期PPI治療的患者，應使用最低有效劑量，包括按需治療和間斷治療。有條件推薦低級別證據GERD維持治療方法BestPractice&ResClinGastroenterol2021;24:905–921持續維持〔數月〕Continuous〔months〕間斷維持〔數周〕Intermittent〔weeks〕按需維持〔數天〕“On-demand〞(days〕治療序列藥物治療：推薦意見〔7.1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;對于無糜爛的GERD患者，H2受體拮抗劑治療可用于維持治療，以緩解燒心癥狀。有條件推薦中級別證據治療可緩解燒心病癥無糜爛的GERD(NERD)藥物治療：推薦意見〔7.2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;有夜間反流客觀證據的患者，如果需要，可在PPI日間治療的基礎上睡前加服H2受體拮抗劑，但有可能在服用幾周后出現快速耐藥。有條件推薦低級別證據夜間酸突破〔nocturnalacidbreakthrough〕每日2次飯前服用PPI者,夜間(22:00-06:00)胃內pH<4.0的連續時間>60分鐘。藥物治療：推薦意見〔8-10〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;在診斷性評估前，除抑酸劑外，不應用治療GERD的其他藥物，如促動力藥和/或巴氯芬。有條件推薦中級別證據硫酸鋁在非妊娠GERD患者中無作用。有條件推薦中級別證據如有臨床指征，PPI對孕婦患者是安全的。有條件推薦中級別證據難治性GERD手術選擇食管外表現相關并發癥難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2021;61:1340-1354目前尚無明確定義。難治性GERD是一組異質性很強的患者，其病癥發生頻率和嚴重程度、PPI用藥劑量〔1次or2次/日〕、對治療的反響程度〔局部至無〕均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD病癥改善<50%或8周治療后仍有病癥足以影響生活質量注：難治性GERD是一種患者驅動的現象〔patient-drivenphenomenon〕1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會/文化背景、伴隨疾病2PPI療效差的原因反流相關原因持續酸反流PPI治療

劑量

時間

依從性PPI快代謝

夜間酸突破

高酸分泌狀態

食管裂孔疝持續非酸反流

食管對生理量酸、弱酸、氣體反流敏感性高

食管黏膜完整性受損非反流相關原因食管運動障礙綜合征賁門失緩和癥硬皮病其他食管炎嗜酸性細胞性感染性藥物性功能性燒心功能性胸痛難治性GERD的發病機理：多管腔食道內阻抗PH監測KohataY,etal.JGastroenterolHepatol2021;27(Suppl3):58–6229名經PPI治療的難治性GERD患者，服藥期間進行多管腔食道內阻抗PH監測，評估其反流參數、病癥指數〔≥50%定義為陽性〕和近端遷移；分為反流相關性疾病〔反流參數異常或病癥指數陽性〕和非反流相關性疾病〔反流參數正常且病癥指數陰性〕經PPI治療的難治性GERDN=29反流相關疾病N=21非反流相關疾病N=8酸反流N=6非酸反流N=15功能性燒心N=5假性多涎N=2NEMDN=1敏感性食管N=1敏感性食管N=2注：敏感性食管定義為癥狀指數陽性且反流參數正常的反流性疾病NEMD：non-specificesophagealmotilitydisorderKatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2021美國GERD指南不是所有對PPI治療沒有反響的患者都是GERD，診斷性評估最重要的目的是區分因持續反流而有病癥的患者與非GERD病因的患者。2021美國GERD指南：

首次提出難治性GERD的評估流程難治性GERD優化PPI治療無反響排除其他病因典型病癥上消化道內鏡異常〔EoE、EE或其他)針對性治療非典型病癥耳鼻喉/呼吸/變態反響科異常〔耳鼻喉/呼吸/變態反響性疾病〕針對性治療正常反流監測監測前評估GERD可能性小的患者停藥反流監測監測前評估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監測KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;推薦意見〔1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優化PPI治療。強烈推薦低級別證據PPI療效低的因素劑量時間

依從性PPI快代謝夜間酸突破

過高的酸分泌對任何難治性GERD患者：

首先確定PPI用藥依從性，并優化劑量和方式El-SeragHB,etal.AmJGastroenterol2021;104:2161-2167GunaratnamNT,etal.AlimentPharmacolTher2006;23:1473-1477美國一項回憶性隊列研究，包括48965名非BE的GERD患者1PPI堅持治療60.4%100名經PPI治療GERD病癥持續而復診的患者2餐前用藥46%合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,etal.JGastroenterolHepatol2021;27:893–89876名GERD患者〔典型的反流病癥、基線24小時食管pH監測異常、上消化道內鏡檢查〕pH異常的患者〔N=76〕裂孔疝〔N=13〕無裂孔疝〔N=63〕53.2%pH正常〔N=7〕46.8%pH異常〔N=6〕90.5%pH正常〔N=57〕9.5%pH異常〔N=6〕100%pH正常〔N=6〕100%pH正常〔N=6〕埃索美拉唑40mg/日，4周埃索美拉唑80mg/日，4周**中國的使用劑量為40mg/日推薦意見〔2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;對有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件推薦低級別證據所有難治性患者均需行內鏡檢查！推薦意見〔3〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優化PPI治療后仍然持續存在的患者，應由五官科、呼吸科和變態反應科專業醫師共同評估，以尋找其他病因。強烈推薦低級別證據推薦意見〔4〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;內鏡陰性或者五官科、呼吸科和變態反應科專業醫師評估陰性的難治性GERD患者，需進行反流監測強烈推薦低級別證據推薦意見〔5〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;停藥期間可用任何可獲得的方法監測反流。（pH或者阻抗-pH）。有條件推薦中級別證據服藥期間應該用阻抗-pH方法監測，以測量非酸反流。強烈推薦中級別證據停藥監測vs.服藥監測停藥監測(off-medication)反映未治療狀態下反流情況陰性：GERD的可能性小，應停用PPI治療，同時尋找非GERD病因陽性：提供GERD的客觀證據，但是不能說明治療失敗的原因服藥監測(on-medication)反映治療〔如PPI〕是否足夠；反映病癥是否與反流相關酸反流非酸反流無反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2021;61:1340-1354注：停藥監測應在停用PPI7天以后進行LES5cmesophagealpHImpedance17cm15cm9cm7cm5cm3cmCombinedmultichannelintraluminalimpedanceandpHcatheter.Numbersindicatedistanceaboveloweresophagealsphincter.MultichannelIntraluminalImpedance-pHCatheter(MII-pHCatheter)TestwithCombinedmultichannelintraluminalimpedanceandpHcatheter薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2021;32:334–34321項研究，664名GERD患者〔酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱堿反流：pH>7〕服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，病癥性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，病癥性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流推薦意見〔6〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;有客觀證據顯示持續反流是引起癥狀原因的難治性患者，應考慮額外的抗反流治療，包括手術或一過性下食道括約肌松弛（TLESR）抑制劑。有條件推薦低級別證據監測試驗陰性者不可能有GERD，應停止PPI治療。強烈推薦低級別證據手術選擇推薦意見〔1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;手術是需要長期治療患者的治療選擇強烈推薦高級別證據推薦意見〔2〕1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;2.RichterJE,etal.GastroenterolClinNAm2007;36:577-599PPI無應答患者，手術治療也不推薦。強烈推薦高級別證據對PPI治療反響良好，為什么還要手術2？希望長久治愈患者偏好不耐受PPI推薦意見〔3〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;無糜爛性食管炎證據的患者術前必須進行pH監測。所有患者均應進行術前食管測壓，以排除賁門失弛緩及硬皮病樣食管。強烈推薦中級別證據推薦意見〔4〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;審慎選擇的慢性GERD患者，在有經驗的外科醫生手術后，其療效與藥物治療相當。強烈推薦高級別證據審慎選擇的患者:對PPI有良好應答無糜爛者監測證實有反流測壓排除食管動力異常LOTUS研究：評估腹腔鏡抗反流手術與埃索美拉唑治療GERD的療效GalmicheJP.JAMA.2021;305:1969-1977LOTUS研究：2001年10月-2021年4月，在歐洲11家教學醫院進行的為期5年的隨機、開放、平行組對照研究。20-40mg/d,允許劑量調整注：共計有372名患者完成了5年隨訪〔埃索美拉唑，N=192；LARS，N=180〕抑酸治療有反響的慢性GERD患者〔N=554〕埃索美拉唑維持〔N=266〕腹腔鏡抗反流手術〔N=288〕控制GERD病癥：

埃索美拉唑優于腹腔鏡抗反流手術GalmicheJP.JAMA.2021;305:1969-197792%85%LARS:laparoscopicantirefluxsurgery治療失敗的定義：LARS：需抑酸治療埃索美拉唑：劑量調整后病癥控制不好平安性評估GalmicheJP.JAMA.2021;305:1969-1977推薦意見〔5，6〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;肥胖患者打算實施GERD手術時，應考慮減肥手術。首選方式是胃旁路手術。有條件推薦中級別證據不推薦現今應用的內鏡下治療和經口無切口胃底折疊術作為藥物治療或傳統手術的替代治療有條件推薦中級別證據食管外表現推薦意見〔1-3〕KatzPO,etal.AmJG