腺垂體功能減退癥

一、病因和發病機制二、臨床表現三、實驗室檢查四、診斷和鑒別診斷五、治療一、病因和發病機制腺垂體功能減退是由腺垂體激素分泌功能部分或全部喪失的結果。其臨床表現與發病年齡、性別、受累激素的種類、分泌受損程度及原發病的病理性質有關。垂體的臨床解剖學垂體本身位于顱骨底部，由蝶骨的一部分所形成的稱之為“蝶鞍”的部位。垂體呈卵圓形，約1.0×1.5×0.5cm大小，重500~600mg。懷孕期間可增大1倍。蝶鞍趨向適應腺體的大小和形態變化，因此它的可有相當大的可變性。垂體具有復雜而重要內分泌功能，分為腺垂體（前葉）和神經垂體（后葉），腺垂體約占垂體體積2/3。神經垂體包括正中隆起、漏斗和神經部。神經垂體不含腺體細胞，自身無分泌功能。所謂的神經垂體激素是指由下丘腦視上核和室旁核細胞所分泌，沿下丘腦垂體束輸送并存儲于垂體后葉的抗利尿激素和催產素。垂體的組織學神經垂體：下丘腦視上核和室旁核神經元分泌的抗利尿激素和催產素，沿神經元的軸突運輸至神經部。催產素：主要作用于妊娠子宮，促進平滑肌收縮，同時作用于輸乳管，促進排乳。抗利尿激素：主要促進遠曲小管和集合管對水的重吸收，從而濃縮尿液。當抗利尿激素分泌超過生理范圍時，能使小血管平滑肌收縮，血壓升高。腺垂體激素腺垂體是體內最重要的內分泌腺，至少分泌七種激素，其中GH、PRL、黑素細胞刺激素[MSH]沒有靶腺、分別調節生長、乳腺發育、黑色細胞功能；而TSH、ACTH、FSH、LH通過靶腺發揮作用可分為3組：促腎上腺皮質激素相關肽（ACTH，[促脂解素]LPH，MSH和內啡肽）；生長催乳激素（GH和PRL）；糖蛋白（LH，FSH和TSH）1、先天遺傳性垂體先天發育缺陷，胼胝體及前聯合發生異常、漏斗部缺失，轉錄因子突變等。2、垂體瘤分為功能性和非功能性，主要是腫瘤可壓迫正常的垂體組織，使其功能減退、功能亢進或兩者并存。成人多為垂體瘤，而兒童常為顱咽管瘤，少數原因為各種轉移瘤。3、下丘腦病變如腫瘤、炎癥、浸潤性病變、肉芽腫等，可直接破壞下丘腦神經分泌細胞，使釋放激素分泌減少，從而減少腺垂體激素分泌導致靶腺功能減退。一、病因和發病機制3、垂體缺血壞死由于產后大出血引起，發病時間明確，臨床表現典型，激素替代治療有效，預后也較好。美國醫生Sheehan于1935年首次描述，以前稱為席漢氏，現稱為希恩病。嚴重者不治療或治療不當可能誘發危象，大部分病人因危象而住院。婦女非妊娠、分娩情況下發生出血性休克，一般不發生腺垂體功能減退。而產婦在胎兒娩后胎盤娩出的過程中因失血引起休克、昏迷，則發生腺垂體的缺血性壞死和萎縮，即為Sheehan綜合征。？前葉:ACTH（促腎上腺皮質激素）TSH（促甲狀腺激素）FSH（促卵泡激素）LH（黃體生成素）PRL（泌乳素）GH（生長激素）MSH（黑色素）后葉:AVP.催產素前葉后葉垂體激素后葉ACTHMSHTSHPRLPRLGHGH前葉垂體細胞的分布A、產婦特殊的生理情況B、腺垂體的血液供應特點腺垂體的血液供應主要是垂體門脈系統，即由門靜脈系統的血管叢供養腺垂體細胞并運送下丘腦產生的各種激素至腺垂體，而不象其他組織那樣直接由動脈系統血液供養，這種血運容易受到血壓下降的影響。妊娠期婦女的腺垂體是生理性增生、肥大，重量可由0.5g增至1.0g，血運極為豐富，此時的腺垂體對缺血特別敏感，至分娩期更為明顯。正常分娩后，隨著胎盤分泌的支持垂體的激素水平的迅速下降，腺垂體也迅速復原，血流量減少，產后的凝血機制也增強。因胎盤滯留、子宮收縮無力等發生大出血、休克，循環血量銳減，則因交感神經反射性興奮引起動脈痙攣、閉塞，是使門脈系統血供銳減或中斷。如未能及時輸血、恢復血運，門脈血管內皮細胞受損局部釋放的因子也可介導血管痙攣或狹窄，引起DIC，發生門脈血管的栓塞，造成腺垂體組織大塊缺血性壞死。患T1DM的產婦也易發生腺垂體壞死，原因是微血管病變所致。4、蝶鞍區手術、放療或創傷：

垂體組織的破壞，骨折損毀垂體柄和門脈供血5、感染和炎癥：少見6、糖皮質激素長期治療：負反饋抑制7、垂體卒中

鞍區“腫瘤卒中”并不常見，但其表現復雜，常易誤診或忽視。顱內腫瘤可能一直很平靜或從未有過癥狀。但在某種情況下，病人忽然感到劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，甚至昏迷，好象“中風”一樣，故稱“垂體卒中”。垂體瘤內突然出血、瘤體增大，壓迫正常垂體組織和鄰近神經組織（視野及視力改變），呈現危象。8、其他

二、臨床表現臨床表現視垂體破壞程度而定：

<50%無癥狀，75%±有明顯癥狀，95%有全垂體功能減退癥狀的發生順序與各種內分泌細胞對缺血的敏感程度不同有關

一般而言，LH、FSH、GH、PRL>TSH>ACTH（一）與病因有關的癥狀及體征：1.希恩綜合征：因圍產期大出血休克而致全垂體功能減退，所有垂體激素均缺乏，但無占位性臨床表現。2.垂體腫瘤：起病緩慢，顱內占位病變的體征首先表現：頭痛，視力改變，相應激素分泌增多的外貌特征等，隨腫瘤壓迫、浸潤癥狀的出現而后伴隨功能減退的表現。1、PRL、LH、FSH分泌減少的表現

女性：產后無乳，乳腺退化松軟，乳暈退色，閉經、不育，毛發脫落，陰毛、腋毛脫落，外陰及生殖器萎縮。男性：第二性征退化，睪丸萎縮，外生殖器、前列腺縮小，性功能減退。（二）前葉功能減退的表現：2、TSH分泌減少的表現

面色蒼白，面容衰老，表情淡漠，反應遲鈍，音調低沉，智力下降，畏寒怕冷，皮膚干，少汗，眉毛脫落，食欲不振，便秘，精神抑郁，甚至精神失常。心率減慢、心電圖示低電壓，甲狀腺無腫大。3、ACTH分泌減少的表現

虛弱無力，食欲不振，不耐受饑餓，易發生空腹低血糖（與GH不足協同），皮膚色素減退，體重減輕，血壓偏低，抵抗力差，極易使病程延長，易發生Sheehan危象。4、垂體危象誘因

在全垂體功能減退的基礎上，各種應激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術、外傷、麻醉及使用鎮靜藥、催眠藥、降糖藥等。臨床表現

高熱型:T>40℃，而P不相應增快低溫型:T<30℃,TSH缺乏為主,以寒冷季節多見低血糖型:最常見,精神癥狀明顯低血壓、循環虛脫型:水中毒型:Na可低于110mmol/L混合型:三、實驗室檢查通過靶腺功能狀態來反映1、腺垂體靶腺激素測定：可更好判定靶腺功能減退為原發性或繼發性。女性有血雌二醇水平降低，男性有血睪酮水平降低或正常低值。24小時尿17-羥皮質類固醇及游離皮質醇排量減少，血皮質醇濃度低，但節律正常。TT4、FT4低，TT3、FT3正常或降低。2、腺垂體分泌激素測定：FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均減少，垂體激素呈脈沖式分泌，應相隔15-20分鐘連續抽取等量抗凝血液3次，等量混合后送檢。3、血生化檢查，電解質，血糖4、CT或MRI四、診斷及鑒別診斷分娩過程中有大出血休克史，分娩后無乳汁分泌閉經者有頭痛、視力減退、偏盲、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥群，X線、CT、MRI示蝶鞍擴大、變形，骨質侵蝕有兩個或兩個以上靶腺功能低下的癥狀和體征實驗室檢查

符合以上兩條或以上者可明確診斷（一）診斷依據：1、神經性厭食：多見于女性，有精神癥狀和惡病質四、診斷及鑒別診斷神經性厭食20歲左右少女多有精神創傷史罕見無正常無腺垂體功能減退癥20~40歲育齡婦女多有產后大出血休克史腋、陰毛脫落，未老先衰性器官萎縮皮質醇分泌量減少可有蝶鞍改變2、原發性甲狀腺功能減退癥四、診斷及鑒別診斷繼發性甲減不顯著閉經及生殖器萎縮不明顯延遲反應測不到或極低誘發垂體危象發生原發性甲減黏液水腫面貌顯著月經量過多或紊亂血膽固醇明顯增高TSH興奮試驗無反應TSH測定明顯增多單用TH制劑效佳3、原發性腎上腺皮質功能減退癥（Addison’s）四、診斷及鑒別診斷Simmonds-Sheehan’s皮膚色素淺，乳暈色淡明顯低血糖明顯延遲反應Addison’s皮膚黏膜色素沉著性功能及甲功改變不明顯電解質紊亂，失鈉，嗜鹽ACTH興奮試驗無反應4、多發性內分泌腺體功能減退癥

多個內分泌腺原發的功能減退，鑒別有賴于興奮試驗無反應5、失母愛綜合征垂體功能改變為暫時性，改變環境及關愛可恢復生長四、診斷及鑒別診斷五、治療(一）、首先應針對病因治療

腫瘤：手術、放療、化療

Sheehan’s：加強圍生期的監護，糾正產科病理狀態

治療原則：缺什么補什么根據腺垂體功能減退的情況，予以相應激素替代治療。劑量以生理性分泌為度。替代治療能取得滿意效果，可改善精神和體力活動，改善全身代謝及性功能，防止骨質疏松，需長期、終生維持治療。1、腎上腺皮質激素

ACTH分泌不足所致，球狀帶功能影響極微，選用強的松替代較合適。用法：6~8Am5mg.Po.2~4Pm2.5mg.Po.輕癥：6~8Am5mg.Po.即可劑量超過7.5mg時會出現過量的反應

2、甲狀腺激素

由小劑量開始，每3~4周增加一次，直到血中FT3、FT4水平恢復正常時的劑量為維持量。治療中的TSH不能正確反映甲功。注：應先補GC，然后再用TH或二者同時補充，但后者須從小量開始，單用TH可誘發垂體危象。3、性激素與恢復生育40歲以下的女性病人可周期性給予女性激素和黃體酮，40歲后可按絕經后處理。這種人工周期性激素撤退出血雖不能恢復排卵和生育，但對改善生活質量和減輕、延緩骨質疏松癥有益。

Sheehan’s患者需生育者，可試用HMG和HCG治療，促進卵泡發育、成熟而懷孕，同時做好圍生期的醫護，避免分娩過程中再次發生大出血。

（二）危象的處理：危象時需靜脈給予糖皮質激素及應激劑量第1~3天氫化可的松200~300mg/d3~8天后依病情改為口服2~3周遞減至維持量（量大易引起精神癥狀）糾正低血糖、水電解質紊亂糾正休克抗感染1.女，38歲，10年前分娩后出現無乳，閉經，食欲減退，怕冷，面色蒼白，毛發脫落。最可能的診斷是

A.腺垂體功能減退癥

B.原發性甲狀腺功能減退癥

C.神經性厭食癥

D.腎上腺皮質功能減退癥

E.卵巢功能早衰癥

2..男，42歲，2年前診斷為原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥，長期口服氫化可的松（30mg／日）替代治療。近2天發熱38℃，咽痛。目前氫化可的松應

A.改用等效量的地塞米松

B.因有感染而暫時停用

C.劑量減少1／2

D.劑量維持不變

E.劑量增加為2～3倍

3.關于腺垂體功能減退危象誘因的描述哪項是錯誤的

A、感染

B、服用安眠、麻醉藥

C、寒冷，飲水過多

D、停用可的松替代治療

E、停用雌激素替代治療

4、在功能性垂體瘤中，最常見的是：A、生長激素瘤B、生長激素泌乳素混合瘤C、泌乳素瘤D、促甲狀腺素瘤E、促腎上腺皮質激素瘤5、腺垂體組織受損時，哪項激素缺乏的癥狀出現最早：A、促性腺激素B、促腎上腺皮質激素C、促甲狀腺激素D、泌乳素E、生長激素6、腺垂體功能減退癥常先出現：A、皮膚色素沉著B、溢乳-閉經C、繼發性糖尿病D、產后無乳，長期閉經不育E、體位性頭暈、低血壓患者男性，38歲，因進行性消瘦伴體位性頭暈，飯前經常心悸，手抖就診，既往結核病史（-），查體消瘦，皮膚無色素沉著，血壓78/50mmHg，血糖3.0mmol/L，皮質醇72mmol/L（165-441）。7、本例最可能的診斷是A、Addison病B、特發性慢性腎上腺皮質功能減退C、繼發性腎上腺皮質功能減退D、低血糖癥E、庫欣綜合癥8、為進一步鑒別原發性或繼發性腎上腺皮質功能減低，下述哪種檢查最有意義：A、測血漿腎素、醛固酮B、測24小時尿17-羥類固醇C、測24小時尿游離皮質醇D、測24小時尿17-酮類固醇E、ACTH刺激試驗1．下列哪項不是垂體瘤術后的并發癥()A．暫時性尿崩癥B．腦脊液鼻漏C．腺垂體功能減退D．糖尿病E．感染2．下列哪種是類固醇激素()A．催乳素B．胰島素C．甲狀腺激素D．降鈣素E．雌二醇3．Sheehan綜合征患者各靶腺功能減退，替代治療應先補充()A．性激素B．甲狀腺激素C．糖皮質激素D．ACTHE．GnRH4．胰島素低血糖興奮試驗可用于下列哪種疾病的診斷()A．尿崩癥B．糖尿病C．GH缺乏性侏儒癥D．甲亢E．肢端肥大癥5．治療催乳素瘤首選的方法是()A．手術治療B．放射治療C．藥物治療D．替代治療E．手術+放射治療6．下列哪項不引起血清PRL升高()A．腎衰竭B．下丘腦疾病C．原發性甲狀腺功能減退癥D．應激、睡眠、吮吸E．原發性醛固酮增多癥7．催乳素瘤的首選治療藥物是()A．賽庚啶B．溴隱亭C．酮康唑D．奧曲肽E．米托坦8．下列哪項試驗可以幫助診斷下丘腦功能紊亂()A．TSH興奮試驗B．胰島素耐量試驗C．鈉-鉀平衡試驗D．可樂寧試驗E．ACTH興奮試驗9．下列哪項不符合垂體瘤的治療目標()A．減輕或消除腫瘤占位病變的影響B．糾正腫瘤分泌過多激素C．盡可能保留垂體功能D．手術切除不是最好的治療方法E．激素的替代治療10．垂體微腺瘤是指()A．直徑<10cm的腫瘤B．直徑<10μm的腫瘤C．直徑<5cm的腫瘤D．直徑<10mm的腫瘤E．直徑<5mm的腫瘤11．下列哪項不是溴隱亭的作用機制()A．是多巴胺受體激動劑B．恢復下丘腦-垂體促性腺激素的周期性分泌C．恢復卵巢對促性腺激素的反應性D．消除閉經和不育E．抑制TSH的分泌12．閉經婦女，疑有垂體催乳素瘤，CT示蝶鞍可疑。下列哪項檢查對確診最有意義()A．血生長激素20μg/LB．泌乳素20μg/LC．血生長激素10μg/LD．促卵泡激素10μg/LE．以上都不是13．有關肢端肥大癥的描述，下列哪項不正確()A．既有生長激素分泌增加，又可有促性腺激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質激素分泌不足B．可伴有催乳素分泌增加C．葡萄糖負荷后可呈糖耐量減低或糖尿病曲線D．常見的原因是垂體瘤，且多數系微腺瘤，用藥物治療效果好E．可有1,25(OH)₂D₃水平增加，引起腸道鈣吸收增加和尿結石增加14．成人腺垂體功能減退癥最常見的原因是()A．垂體缺血壞死B．垂體瘤C．下丘腦腫瘤D．蝶