肝性腦?。℉epatoencephalopathy,HE)1HE的定義嚴重肝功能衰竭大量門體分流2代謝紊亂中樞神經系統功能失調意識，智力、性格等改變？？哪些疾病可以導致HE？嚴重肝功能衰竭：各種原因造成的嚴重肝損傷

病毒性甲、乙、丙肝中毒性化學藥品、農藥、酒精等藥物性中、西藥

腫瘤性原發或轉移腫瘤感染性膽道感染肝膿腫寄生蟲脂肪性變妊娠期急性脂肪肝

其他自身免疫性大量門體分流：各種原因造成的門靜脈高壓（即使肝功能尚可）各種原因的肝硬化(病毒\寄生蟲等)門體分流手術門靜脈栓塞肝靜脈栓塞、狹窄

門體分流性肝性腦病34肝動脈肝靜脈→下腔靜脈嚴重肝功能衰竭大量門體分流代謝紊亂？？5

90%的HE患者動脈血氨升高

降低血氨的措施對部分HE患者有治療效果嚴重肝功能衰竭大量門體分流代謝紊亂？血氨升高？靜脈血氨檢測的準確性受到握拳、止血帶的使用以及樣本有沒有置于冰上等影響嚴重肝功能衰竭大量門體分流代謝紊亂？氨的清除減少-HE的發生基礎？消化道、糞便尿液嚴重肝功能衰竭大量門體分流代謝紊亂？氨的產生增多-HE的誘因？（結腸）嚴重肝功能衰竭大量門體分流代謝紊亂？氨的代謝？嚴重肝功能衰竭大量門體分流代謝紊亂？血芳香氨基酸升高？嚴重肝功能衰竭大量門體分流代謝紊亂？血游離色氨酸升高？嚴重肝功能衰竭大量門體分流代謝紊亂？血支鏈氨基酸降低？嚴重肝功能衰竭大量門體分流代謝紊亂？血游離GABA升高游離GABA升高？嚴重肝功能衰竭大量門體分流代謝紊亂？血錳升高錳→由肝臟分泌至腸道→排出體外肝功障礙或門體分流→排泄減少？氨中毒——對腦的直接損害苯二氮卓類（BZ）受體上調血芳香氨基酸升高/支鏈氨基酸下降：假性神經遞質血游離色氨酸和GABA升高：抑制性神經遞質增加血錳：與其它代謝紊亂協同作用14代謝紊亂中樞神經系統功能失調？15氨中毒-氨對腦的直接損害血氨：NH3（1%）NH4+NH3：脂溶性，易通過血腦屏障NH4+：正電荷，不易通過血腦屏障NH3+谷氨酸=谷氨酰胺消耗ɑ-酮戊二酸，從而干擾三羧酸循環，使腦細胞能量供給不足谷氨酰胺為細胞內滲透劑，可引起神經細胞水腫NH3促進芳香氨基酸通過血腦屏障，增加抑制性或假性神經遞質的產生NH3促進BZ受體的上調——嚴重肝病患者對鎮靜藥物極為敏感NH3直接干擾神經的電活動代謝紊亂中樞神經系統功能失調？血漿PH16假性神經遞質化學結構擬似去甲腎上腺素（興奮性神經遞質）但無法傳遞神經沖動代謝紊亂中樞神經系統功能失調？17抑制性神經遞質代謝紊亂中樞神經系統功能失調？血支鏈氨基酸下降增加異常神經遞質產生代謝紊亂中樞神經系統功能失調？抑制性遞質19病理改變：腦水腫代謝紊亂中樞神經系統功能失調？20HE的臨床表現——癥狀和體征性格改變撲翼樣震顫智力下降肌張力升高行為失常肌陣攣意識障礙反射亢進病理反射病人兩臂平舉，手指分開，腕、掌指關節甚至肩、肘關節出現不規則、急速、微小的鳥翼樣屈伸運動代謝紊亂中樞神經系統功能失調？21HE的臨床表現—中樞神經系統功能檢查腦電圖正常α波8-13次/秒HE

δ波或三相波4-7次/秒昏迷者可出現高波幅δ波<4次/秒

特異性不強對早期HE不敏感22HE的臨床表現—中樞神經系統功能檢查誘發電位視覺——閃光視覺皮層聽覺——短聲聽覺皮層軀體——電方波頂葉皮層敏感，可用于早期HE診斷23HE的臨床表現—中樞神經系統功能檢查心理智能測試數字連接試驗（NCT-A）數字符號試驗（NST）

敏感，可用于早期HE診斷兩者均陽性即可診斷輕微型肝性腦病受年齡、文化程度影響異常值：年齡<35歲，用時>34.3s;35-44歲，>45.7s;45-54歲，>52.8s;55-64歲，>61.9s計算90s內的總得分。異常值：年齡<35歲，得分<40.5分；35-44歲，<35.0分；45-54歲，<28.5分；55-64歲，<26.0分。HE的臨床表現—中樞神經系統功能檢查指令內容反應情況積分睜眼（Eyeopening）自動睜眼呼叫睜眼刺痛激睜眼不能睜眼4321語言回答（Verbalresponse）回答切題答非所問用詞錯亂只能發音不能發音53421運動反應（Mortorresponse）按指示運動對疼痛能定位對疼痛能逃避刺激后雙上肢屈曲刺激后四肢強直對刺激無反應6543213級以上肝性腦病使用Glasgow昏迷評分積分越低，意識障礙越重，昏迷越深。9～7分為淺昏迷，6～5分為中昏迷，4～3分為深昏迷。

25HE的臨床表現—中樞神經系統功能檢查影像學檢查CT，MR：可發現腦水腫或腦萎縮磁共振波譜成像（MRS）：測定活體內某一特定組織區域化學成分的唯一的無損傷技術，是磁共振成像和磁共振波譜技術完美結合的產物。`

26HE的臨床表現—中樞神經系統功能檢查臨界視覺閃爍頻率：對于一個亮的和一個暗的時相組成的一個周期的斷續光，當頻率低時，觀察者看到的是一系列的閃光：當頻率增加時，變為粗閃、細閃；直到閃光增加到某一頻率，人眼看到的不再是閃光，而是一種固定或連續的光。這個頻率就叫做臨界閃爍頻率，是人眼對光刺激時間分辨能力的指標。HE可造成視網膜膠質細胞腫脹，從而導致臨界閃爍頻率的變化。敏感，可用于早期HE診斷27輕微型HE（0級）：無臨床癥狀和體征，心理智力測驗和/或電生理檢測可發現異常有臨床癥狀、體征的HE：

-分級癥狀撲翼樣震顫神經系體征腦電圖1級

輕度認知障礙記憶、語言、思維欣快或抑郁注意時間縮短加法計算能力降低-或+-多正常2級

倦怠或淡漠輕度定向異常（時間和空間定向）輕微人格改變行為錯亂，語言不清減法計算能力異常++異常3級嗜睡到半昏迷，對語言刺激有反應意識模糊明顯的定向障礙+或-+異常4級昏迷（對語言和強刺激無反應）+異常HE的臨床分型29HE發生的誘因30HE發生的誘因自發性腹膜炎，肺部感染，泌尿道感染31HE發生的誘因攝入過多蛋白質腸道產氨增加便秘

腸內容物在腸腔內停留時間延長氨的產生及吸收增加32HE的診斷和鑒別診斷輕微型HE：病史:有嚴重肝病或/和廣泛門體分流形成的基礎輔助檢查:心理智能測試、誘發電位、頭部影像學檢查及臨界視覺閃爍頻率異常1至4級HE：病史:有嚴重肝病或/和廣泛門體分流形成的基礎神經、精神癥狀和體征HE的誘因血氨升高：腦電圖異常（2至4級）鑒別：以神經、精神癥狀為主要表現的任何疾病精神分裂腦血管意外肺性腦病鎮靜藥過量低血糖糖尿病酮癥酸中毒酒精性腦病或酒精戒斷……HE的診斷和評估流程34HE的治療減少氨的產生、吸收及進入CNS，促進氨排泄腸道內積極預防/治療消化道出血積極維護/恢復腎臟功能，防止/減輕氮質血癥或尿毒癥：補充血容量，

合理利尿，放腹水時輸注足量白蛋白，避免腎毒性藥物減少腸道內容物積滯:乳果糖、乳梨醇或25%硫酸鎂導瀉，每日2-3次軟便生理鹽水、弱酸性（稀醋酸）液或33.3%的乳果糖灌腸酸化腸道：弱酸性液灌腸，乳果糖、乳梨醇口服或保留灌腸抑制腸道產氨的細菌：口服不吸收的抗菌素

利福昔明：FDA批準用于治療HE乳果糖、乳梨醇口服或保留灌腸（益生元）益生菌HE的治療減少氨的產生、吸收及進入CNS，促進氨排泄乳果糖（乳梨醇）治療HE的一線藥物FDA批準用于HE的長期治療可預防HE的發生適用于糖尿病和乳糖不耐受高滲性，緩瀉劑小腸不吸收，在結腸分解為乳酸和乙酸（或乙酸和丙酸），降低腸道PH益生元，促進不含尿素酶的乳酸桿菌等生長，不利于產尿素酶腸菌的生長HE的治療減少氨的產生、吸收及進入CNS，促進氨排泄腸道內適量限制蛋白飲食（不宜長期、過度限制）1、2級肝性腦病從0.5g/kg/d,逐漸增加至1-1.5g/kg/d3、4級肝性腦病0.5-1.2g/kg/d適當補充植物蛋白和支鏈氨基酸HE的治療減少氨的產生、吸收及進入，促進氨排泄組織內

積極預防和控制感染：

尤其合并大量腹水或食道胃底靜脈曲張破裂出血者腎臟內：積極糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂血腦屏障：

補鉀、精氨酸糾正堿中毒38HE的治療增加氨的代謝轉化

L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（OA）促進氨合成尿素及谷氨酰胺精氨酸鳥氨酸循環的中間代謝產物

促進尿素的合成酸性，糾正堿中毒39HE的治療增加氨的代謝轉化

人工肝暫時部分替代肝臟的解毒、代謝等功能

清除氨、炎癥反應因子、內毒素和膽紅素

肝移植慎用損肝藥物，避免肝功能進一步惡化適當的護肝藥物40HE的治療調節神經遞質的作用針對神經遞質受體：氟馬西尼：BZ受體拮抗劑療效不確切，不推薦常規使用針對假性或抑制性神經遞質：補充支鏈氨基酸（亮，異亮，纈氨酸）（療效尚不確切）：競爭性抑制芳香氨基酸（酪，苯丙，色氨酸）進入腦減少假性和抑制性神經遞質的產生飲食中以植物蛋白為主慎用鎮靜藥

HE出現煩躁、抽搐時禁用鴉片、苯巴比妥及BZ類，可試用抗組胺藥控制補液量（尿量+1000ml)防止稀釋性低鈉血癥HE的治療A型肝性腦病

針對腦水腫

監測顱壓

降低顱壓

42HE的預后肝功能較好，門體分流術后進食高蛋白引起的門體分流性腦病——預后最好肝功能差者——預后不良爆發性肝衰竭——預后最差43HE病例分析趙××，男性，56歲。

主訴食欲不振5年，嘔咖啡樣物1天，意識錯亂5小時。

現病史近5年來常有食欲不振、厭油食。1天前患者嘔咖啡樣物2次，呈噴射狀，含有血凝塊，總量約800ml，未排黑便。5小時前煩躁不安，衣冠不整，亂扔東西，隨地便溺。1小時前患者處于熟睡狀態，可以喚醒，但不能正確回答問題。

既往史15年前患有乙型肝炎，經治療后痊愈。6年前復查肝功和肝炎病毒標志，除表面抗原、核心抗體及e抗體陽性外，其余結果均正常。5年前行腹部超聲檢查提示肝硬化。2年前行胃鏡檢查提示食道靜脈曲張。無長期大量飲酒史。

體格檢查T37.0℃，P90次/分，R18次/分，Bp100/60mmHg。嗜睡狀態，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏